徐燕嬌 方潔虹 楊 春

廣東省廣州市中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院手術(shù)室，廣東 510630

臀肌攣縮癥多數(shù)認(rèn)為與注射有關(guān)，是青少年及兒童期的常見病，是由于臀部肌肉與筋膜組織發(fā)生變性攣縮而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)活動受限的一種疾?。?]。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，各種先進(jìn)儀器設(shè)備問世。2008年7月至2009年12月本院采用射頻汽化術(shù)治療兒童臀肌攣縮癥患者25例，療效顯著，現(xiàn)將手術(shù)配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組雙側(cè)臀肌攣縮癥患兒25例，男10例，女15例;平均年齡8.7(6～14)歲。主要癥狀為膝下蹲呈蛙式位，行走步態(tài)和跑跳異常改變，呈外“八”字步態(tài)，臀肌凹陷，髖關(guān)節(jié)彈響并觸及攣縮帶，有反復(fù)肌內(nèi)注射史。

1.2 手術(shù)方法 患兒全側(cè)臥位，硬膜外麻醉。兩側(cè)分次消毒、鋪無菌巾。術(shù)前標(biāo)記股骨大轉(zhuǎn)子、臀肌攣縮帶、坐骨神經(jīng)和臀上神經(jīng)的走行及手術(shù)入口。在股骨大轉(zhuǎn)子頂點向上5cm處切開0.5cm皮膚切口，作為觀察切口，插入骨膜剝離子，沿臀肌攣縮帶表面與皮下筋膜組織之間鈍性分離出5cm×8cm的工作腔隙，刨削刀吸出腔內(nèi)脂肪組織，插入關(guān)節(jié)鏡，生理鹽水充盈腔隙。在距關(guān)節(jié)鏡入口后下5 cm處做0.5 cm切口，此切口為等離子刀和排水通道。由于攣縮帶部位及深度不一，根據(jù)術(shù)中需要作2～3個操作切口。觀察及操作切口可相互轉(zhuǎn)換。由淺入深逐層切開臀肌攣縮帶。術(shù)后傷口用輸液管連接尿袋引流，彈力繃帶加壓包扎，24 h后下地進(jìn)行功能鍛煉，以防粘連。

1.3 結(jié)果 手術(shù)時間40min～60min，術(shù)后住院4～7 d，無皮下積液、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥;出院后30 d回訪，按黃耀添等［2]評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)20例，良4例，差1例，優(yōu)良率96%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前的準(zhǔn)備

2.1.1 設(shè)備與器械 備施樂輝關(guān)節(jié)鏡器械及攝像系統(tǒng)各一套，美國杰西 ArthroCare 2000等離子汽化儀。90°、60°、30°汽化電極頭，生理鹽水3 L，2～4袋，1 mg腎上腺素4支。計算機(jī)視頻成像和捕捉采集系統(tǒng)，關(guān)節(jié)鏡器械及汽化儀連線、刀頭術(shù)前用過氧化氫等離子低溫滅菌備用。

2.1.2 患兒的心理護(hù)理 手術(shù)對于大多數(shù)患兒都是未曾經(jīng)歷過的事件，術(shù)前在生理和心理上都處于高度緊張和恐懼狀態(tài)，他們的注意力不是集中在疾病本身上，而是表現(xiàn)手術(shù)時與父母分開的分離性焦慮，擔(dān)心手術(shù)的疼痛，對醫(yī)療器械和診療操作的懼怕情緒，有的表現(xiàn)出不合作，因此手術(shù)室護(hù)士對患兒進(jìn)行術(shù)前訪視尤為重要，與患兒建立友誼與信任、良好的溝通，手術(shù)當(dāng)天巡回護(hù)士用親切和藹的態(tài)度與其交談，給予一個擁抱、撫摸、以便增進(jìn)患兒對手術(shù)室巡回護(hù)士的親切感，手術(shù)開始后，護(hù)士應(yīng)守在患兒身邊，及時給予觸摸與安慰，貫穿整個手術(shù)過程，有效減少手術(shù)當(dāng)日的陌生感和害怕心理。

2.2 術(shù)中的配合

2.2.1 患兒麻醉的配合

患兒入室選擇上肢靜脈開放后，采用屈膝屈胸全側(cè)臥位行硬膜外麻醉操作，對年齡較大的患兒，適合于在意識清醒狀態(tài)下行硬膜外麻醉，能較主動配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行穿刺，但患兒對麻醉穿刺仍存在恐懼焦慮情緒，因此，妥善固定患兒體位是穿刺成功的關(guān)鍵。巡回護(hù)士用雙手將患兒扶持穩(wěn)定，一手重點保護(hù)和固定頭部，操作中禁止其點頭、搖頭、轉(zhuǎn)頭或仰頭;另一手按住其腿部、膝關(guān)節(jié)部，嚴(yán)禁其身體扭動、伸腿，以利穿刺。在麻醉穿刺過程中，應(yīng)積極與患兒交談，用患者喜歡的童話故事中的英雄人物來鼓勵他 (她)，并用微笑慈愛的眼神注視他 (她)。分散其注意力，減輕焦慮應(yīng)激反應(yīng)，順利渡過麻醉關(guān)。

2.2.2 手術(shù)體位的擺放

硬膜外麻成功并起效后，患兒取全側(cè)臥位，在距腋窩5cm處墊一軟枕，雙側(cè)從髂前上脊至胸肋部用長小沙袋固定，兩手之間給予一抱枕，保持舒適的體位，兩手輕輕用約束帶稍固定。上腿彎曲，下腿伸直并用防水單遮蓋，防止手術(shù)時浸濕著涼。用同樣的方法完成對側(cè)。

2.2.3 儀器設(shè)備的應(yīng)用與管理

巡回護(hù)士將關(guān)節(jié)鏡攝像系統(tǒng)及射頻汽化儀擺放于患者左上方，點對點連接各連線，將3L生理鹽水加入1支腎上腺素掛于輸液架上，液面距患者水平面高40cm～60cm。用透明塑料袋將汽化儀腳踏包裹，防止術(shù)中被水濺濕而短路燒壞影響手術(shù)的進(jìn)展。

2.2.4 器械護(hù)士配合手術(shù)者先取一側(cè)臥位完成手術(shù)，器械護(hù)士協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾，并用腦科防水袋手術(shù)貼膜嚴(yán)格密封，防水袋出口置于桶里。防止灌注液滲漏浸濕無菌單，污染傷口。用相同的方法完成對側(cè)。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，尤其在完成另一側(cè)擺放體位重新消毒鋪巾時，要特別防止器械的污染，關(guān)節(jié)鏡各導(dǎo)線應(yīng)放置有序擺放于器械車上，各線頭放于器械車下層，第二次手術(shù)連接線時嚴(yán)防人為污染，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，及時準(zhǔn)確地傳遞手術(shù)器械用品，保持手術(shù)臺上的灌注管進(jìn)水、出水通暢，確保手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)中應(yīng)保持汽化刀頭的干燥，更換刀頭時要擦干各連接口周圍及雙手，防止水分進(jìn)入刀頭或接線口而燒壞，造成經(jīng)濟(jì)損失和延誤手術(shù)。

3 小結(jié)

關(guān)節(jié)鏡下臀肌攣縮射頻松解術(shù)具有手術(shù)微創(chuàng)美觀、創(chuàng)傷小、住院時間短、術(shù)后可早期功能鍛煉、康復(fù)快等優(yōu)點，且療效肯定，符合現(xiàn)代人的追求［3]。關(guān)節(jié)鏡下射頻汽化術(shù)治療兒童臀肌攣縮癥，利用等離子汽化融切組織原理能徹底松解或切除攣縮帶，且術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)中不需要廣泛剝離軟組織，創(chuàng)傷小，出血少，可有效地防止局部血腫的形成，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視器直視下能防止血管神經(jīng)的損傷。手術(shù)選擇硬膜外麻醉，為了爭取患兒的合作，麻醉醫(yī)生不僅要有嫻熟輕巧的穿刺技術(shù)，還需要患兒與護(hù)士建立良好的感情［4]。提出護(hù)理配合關(guān)節(jié)鏡下射頻汽化術(shù)治療兒童臀肌攣癥手術(shù)的護(hù)士，應(yīng)掌握兒童心理護(hù)理的理論與技巧、熟練掌握手術(shù)的配合護(hù)理步驟、術(shù)中射頻汽化儀的正確使用方法，是保證手術(shù)成功關(guān)鍵。

［1]譚斌，陳華燕，徐愛飛，等．手術(shù)治療128例注射后臀肌攣縮癥臨床分析［J]．中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2010，10(3)：367－369．

［2]黃耀添，李建文，雷偉，等．臀肌攣縮癥的病因、類型及治療［J]．中華骨科雜志，1999，19(2)：106－108．

［3]崔俊成，王萬春，吳蓓，等．關(guān)節(jié)鏡下射頻汽化術(shù)治療臀肌攣縮癥［J]．中南大學(xué)學(xué)報 (醫(yī)學(xué)版)，2008，33(3)：274－275．

［4]吳志蘭．硬膜外麻醉和腰麻用于SJL下肢及下腹部手術(shù)的效果比較［J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，，2005，14(24)：3280－3281．