溫再和

內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020

人工流產(chǎn)術(shù)是指將在孕10周以內(nèi)的妊娠用人工的方法加上靜脈麻醉終止妊娠的手術(shù)流產(chǎn)。長久以來一直作為避孕失敗的一種有效補(bǔ)救措施，已被廣大女性所接受。雖然人工流產(chǎn)術(shù)是小手術(shù)，但如果處理不好會危害婦女的生殖健康，而且影響婦女的心理狀況［1]。2003年以來我院開始嘗試使用全麻和宮頸局部麻醉進(jìn)行無痛人工流產(chǎn)術(shù)，一定程度上減輕了患者的精神壓力和疼痛，預(yù)防了人流綜合征的發(fā)生，取得了良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇我院2005至2006年因計(jì)劃外妊娠或某種因素自愿要求無痛人工流產(chǎn)終止妊娠者作為研究對象，共120例。年齡在18～40歲之間，平均23±4.6歲，體重在42～82kg之間?；颊呔?jīng)B超檢測、尿HCG測定和婦科檢查確診為宮內(nèi)妊娠。孕期在45～70天之間，中位孕期57天。術(shù)前在門診詢問了解病史后即常規(guī)血常規(guī)、尿常規(guī)、白帶常規(guī)、心電圖、B超等必要檢查。接受這一手術(shù)孕婦既往無嚴(yán)重的心血管疾病、呼吸功能不全、肝腎功能不全、急性支氣管炎、人工流產(chǎn)禁忌證及其他全身性疾患，無癲癇及麻醉藥過敏史等。

1.2 研究方法

所有觀察對象 (120人)均自愿要求無痛人工流產(chǎn)，且簽了局麻和全麻隨機(jī)分組的知情同意書。之后，將患者隨機(jī)分為兩組，即觀察組和對照組，每組60例，兩組年齡、孕產(chǎn)次、孕齡、體重及體質(zhì)等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，具有可比性。觀察組為全麻組 (靜脈注射異丙酚)，對照組為局麻組 (宮頸旁注入利多卡因)。

1.3 麻醉方法

術(shù)前6小時禁食、禁水。囑孕婦排空膀胱，帶好衛(wèi)生巾，入室后向病人解釋，取得合作。測量患者體溫，正常者再行手術(shù)。術(shù)前囑患者頭偏向一側(cè)，約束帶固定雙臂、雙腿，手術(shù)醫(yī)師常規(guī)消毒外陰后鋪巾。

(1)全麻組，采用異丙酚靜脈全麻。術(shù)前準(zhǔn)備多功能監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)、吸痰器和氧氣，建立靜脈通道，用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測術(shù)前血壓、脈搏、心率、呼吸及血氧飽和度。以上各項(xiàng)指標(biāo)均正常后，麻醉師根據(jù)患者體重、孕周的大小、手術(shù)時間的長短配置適量麻藥，然后實(shí)施靜脈麻醉。采用異丙酚2.5mg/kg以0.15ml/s的速度靜脈推注。待患者結(jié)膜反射消失呼之不醒，麻醉達(dá)一定深度后開始進(jìn)行手術(shù)，并予以面罩吸氧2L/min。

(2)局麻組，采用宮頸局部麻醉。常規(guī)消毒后，在宮頸3點(diǎn)及9點(diǎn)處用一次性尿管穿刺回抽無回血，推入利多卡因100mg(5m l)，至宮頸外口處后，再將尿管插入宮頸內(nèi)口處，留置尿管3～5分鐘，勿使藥液外滲，以免影響鎮(zhèn)痛效果。之后拔除尿管，宮口已完全松馳，可容納6～7號吸管順利通過進(jìn)行吸宮術(shù)。因?yàn)榫致榛颊咭庾R清楚，為了減輕患者心理壓力和緊張，醫(yī)師可與患者聊天，以分散其注意力。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者血壓、脈搏變化及宮口松馳程度、呼吸、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及疼痛情況;術(shù)后仔細(xì)檢查絨毛、蛻膜;鎮(zhèn)痛效果。

宮口松馳情況判定標(biāo)準(zhǔn)［2]：松弛：宮口可直接插入7號擴(kuò)宮條。比較松弛：宮頸口可直接插入6號擴(kuò)宮條。不松弛：宮口需用5號以下擴(kuò)宮條擴(kuò)張。松弛和比較松弛合計(jì)稱為有效。

鎮(zhèn)痛效果判斷標(biāo)準(zhǔn)［3]：顯效：術(shù)中患者完全無痛，表情自如、安靜;有效：輕度疼痛，有牽拉感，基本安靜;無效：明顯痛、燥動或大聲呻吟。顯效率和有效率合計(jì)為總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。定量資料采用±S進(jìn)行描述，比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率進(jìn)行描述，采用檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果的比較

局麻組：鎮(zhèn)痛效果顯效的15人，有效36人，無效9，總有效率為85.0%;全麻組：鎮(zhèn)痛效果顯效的60人，有效0人，無效0，總有效率為100.0%。兩組鎮(zhèn)痛效果比較，X2=9.73，P=0.002，即兩組鎮(zhèn)痛效果不同，全麻組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于局麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 宮頸松弛的比較

局麻組：宮頸明顯松弛的29人，比較松弛28人，不松弛3，總有效率為95.0%;全麻組：宮頸明顯松弛的25人，比較松弛29人，不松弛6人，總有效率為90.0%。兩組宮頸松弛程度的比較，X2=1.081，P=0.298，即兩組宮頸松弛程度的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 術(shù)中出血量和手術(shù)時間的比較

局麻組平均術(shù)中出血量為 (21.07 ml±0.53)，全麻組平均術(shù)中出血量為 (22.45m l±0.49)。兩組術(shù)中出血量進(jìn)行比較，t=14.81，P＜0.001，表明兩組術(shù)中出血量不同，全麻組的術(shù)中出血量較局麻組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

局麻組平均手術(shù)時間為 (8.5 min±2.3)，全麻組平均手術(shù)時間為 (11.8min±2.8)。兩組手術(shù)時間進(jìn)行比較，t=7.05，P＜0.001，表明兩組手術(shù)時間不同，全麻組的手術(shù)時間較局麻組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

人工流產(chǎn)手術(shù)是婦科常見的短小手術(shù)，是避孕失敗的一種補(bǔ)救措施，手術(shù)時間短，操作簡單。但是子宮頸感覺神經(jīng)豐富，特別是壓力感受器豐富，由于手術(shù)牽拉、擴(kuò)張宮頸和宮腔刺激患者常有不同程度的腰酸、腹脹、下腹疼痛等反應(yīng)，有些患者出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、血壓下降、心動過緩、甚至于暈厥等人流綜合征［4]。為減輕術(shù)中疼痛，減少人流綜合征的發(fā)生，應(yīng)用麻醉在人流術(shù)中逐漸得到共識。

門診手術(shù)麻醉的目標(biāo)應(yīng)是提供良好的手術(shù)條件以及盡量少的術(shù)后副作用，如眩暈、疼痛、惡心等，以便能使病人盡快離院。想的“無痛人流”應(yīng)具備安全、無毒副作用、操作簡便、起效迅速、鎮(zhèn)痛效果明確、鎮(zhèn)痛和無痛苦記憶效果確切、無藥物蓄積性、蘇醒快的特點(diǎn)［5]。

利多卡因是常用的麻醉和糾正心律失常的藥物。人流術(shù)中應(yīng)用利多卡因進(jìn)行麻醉，能使血管平滑肌收縮，即不增加出血量，也不影響子宮收縮，且無明顯副作用。此外，利多卡因可阻斷向心傳導(dǎo)，避免迷走神經(jīng)興奮的傳出，彌散廣而強(qiáng)，通透性好，作用快，1～3分鐘既可產(chǎn)生效果，且麻醉時間持久［6]，低濃度用藥時用藥部位呈現(xiàn)分化性傳導(dǎo)阻滯，局部注射利多卡因后能夠阻斷迷走神經(jīng)反射，使局部僅有麻木而無疼痛感;利多卡因產(chǎn)生的宮頸麻醉作用和子宮平滑肌松弛作用，并使平滑肌在短期內(nèi)達(dá)到松馳，且使患者處于一種良好的“無痛”狀態(tài)。

異丙酚是一種新型短效的靜脈麻醉藥，具有用藥后起效快、恢復(fù)快、鎮(zhèn)痛效果好的特點(diǎn)，且使用方法簡便、不良反應(yīng)少，一定程度上能夠有效避免人流綜合癥的發(fā)生。其鎮(zhèn)靜劑量有中度抗焦慮和遺忘作用，無肌肉不自主運(yùn)動、咳嗽、呃逆等副作用，無明顯蓄積現(xiàn)象［7]。具有良好的鎮(zhèn)靜、催眠和輕度的鎮(zhèn)痛作用，并且具有抗嘔吐、抗氧化的特性，對肝功能、腎功能、體溫?zé)o明顯影響。

本研究對局麻和全麻在無痛人流術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)異丙酚的全麻鎮(zhèn)痛效果優(yōu)，但是術(shù)中出血量較多，手術(shù)時間較長?？傊惐佑糜谌斯ち鳟a(chǎn)術(shù)，可達(dá)到理想的無痛人工流產(chǎn)的效果，而碳酸利多卡因?qū)m頸局部麻醉操作簡單、經(jīng)濟(jì)實(shí)用。實(shí)際中，醫(yī)生可根據(jù)病人自身情況和需求做出決定。

［1]樂杰．婦產(chǎn)科學(xué)．第6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：400．

［2]陳桂瑜，劉佩鳴，劉萍，等．異丙酚用于人工流產(chǎn)術(shù)麻醉200例分析．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(10)：637．

［3]何玉芬．全麻下人工流產(chǎn)的臨床分析．中國實(shí)用醫(yī)藥．2007，2(33)：83－84．

［4]盛婭儀，徐振邦．瑞芬太尼的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用．中國新藥與臨床應(yīng)用，2001，20：142－146．

［5]黃盛輝，陳秉學(xué)，張文禮，等．丙泊酚用于人工流產(chǎn)手術(shù)時注藥方法的臨床觀察［J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2000，16(2)：100．

［6]應(yīng)詩達(dá)，人流無痛術(shù)．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1992，8(6)：293．

［7]劉俊杰．現(xiàn)代麻醉學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，1987：193．