張德珍

廣西省南寧巿邕寧區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，廣西 南寧 530200

我院是一所二級綜合性醫(yī)院，診療范圍廣，病員復(fù)雜，用藥品種除西藥外，中藥也被廣泛應(yīng)用。中藥是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的，但臨床實(shí)際很難完全做到，如熱證用熱藥、虛證用攻下藥等時(shí)有發(fā)生。近年來國內(nèi)中藥注射劑不良反應(yīng)報(bào)道增多［1]，因此，中醫(yī)藥學(xué)開展臨床藥學(xué)服務(wù)工作與西醫(yī)藥學(xué)同等重要［2]。2008年以來，我院中藥師轉(zhuǎn)變過去只管調(diào)劑不管應(yīng)用的工作模式，在保證調(diào)劑質(zhì)量的前提下，以中藥治療為切入點(diǎn)，解決應(yīng)用中存在的實(shí)際問題，實(shí)現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)的臨床用藥目標(biāo)。

1 發(fā)揮門診中藥房窗口作用，從審方到發(fā)藥以及用藥咨詢，始終對患者藥物治療進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)

1.1 收方窗 接到處方后，查對處方用藥與患者的年齡、性別、診斷是否相符，以及有無十八反、十九畏、孕婦用藥禁忌等問題。發(fā)現(xiàn)情況，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系更正。筆者發(fā)現(xiàn)一位門診醫(yī)生的處方中開了注射用雙黃連和地塞米松注射液加到同一液體中滴注，因?yàn)橹形魉幓旌显谝黄疠斪黾硬涣挤磻?yīng)發(fā)生的幾率，一般中藥注射劑都需單獨(dú)給藥，不能與其它藥物混合注射。與處方醫(yī)生聯(lián)系后了解到，患者有青霉素、復(fù)方新諾明、左氧氟沙星過敏史，食物中海蝦、水魚過敏，醫(yī)生給該患者同用激素的目的是預(yù)防過敏反應(yīng)。中藥師說明過敏反應(yīng)是由人的體質(zhì)決定的，是不可預(yù)防的。鑒于患者屬過敏體質(zhì)，中藥師讓處方醫(yī)生重新簽字后才予以調(diào)配。又如一男性患者，57歲，體重78Kg，診斷為風(fēng)溫肺熱，予雙黃連4.8g加入5%葡萄糖注射液500ml中滴注。藥品說明書沒有該藥輸注液的濃度要求，但藥物濃度過高，會使溶液中不溶性微粒增加［3]，我們及時(shí)聯(lián)系處方醫(yī)師，并給出合理方案，即增加液體用量，輸注速度40滴/分，結(jié)果患者無不適癥狀發(fā)生。

1.2 咨詢窗

中藥師在開展臨床藥學(xué)服務(wù)工作時(shí)，首先要從門診窗口藥物咨詢工作做起，把它作為醫(yī)院臨床藥學(xué)工作中的重要部分［4]。2008年我們在門診中藥房處開設(shè)了中藥用藥咨詢窗口，由具有藥師以上職稱的中藥師負(fù)責(zé)咨詢窗口的工作，主要任務(wù)是發(fā)放中藥和解答醫(yī)生、護(hù)士、患者提出的中藥應(yīng)用問題。在向患者交付中藥品時(shí)，中藥師主動對病人進(jìn)行用藥指導(dǎo)和說明。如中藥煎煮用的容器、水，煎煮的方法、取汁量、服用方法以及宜忌等;對需先煎、后下、烊化、沖服的藥材一一交待清楚。在服用方法上需要注意的地方我們一一告知病人，從而提高患者用藥依從性。如含醇的藿香正氣水、十滴水，不僅氣味濃烈，且對胃有刺激作用，服用時(shí)應(yīng)先用適量水稀釋。潤肺止咳化痰類糖漿劑，服用后不應(yīng)立即喝水，目的是濕潤咽喉，緩解咽喉癢痛引起的劇烈咳嗽。大蜜丸口感不好，特別是一些含樹脂、動物、特殊氣味藥材的藥丸，嚼服，可發(fā)揮蜂蜜矯味作用。含礦物朱砂、雄黃的大蜜丸如安宮牛黃丸，給昏迷患者鼻飼時(shí)，要提醒護(hù)士注意：不可用鐵器或銀器研磨，加水研溶后，要及時(shí)給病人服用。因用鐵器或銀器研磨，朱砂可產(chǎn)生毒性很強(qiáng)的汞齊化合物而引起中毒的危險(xiǎn);含礦物藥液放置過久，由于礦物質(zhì)重，很快沉積于器皿底部，使服用量減少。含朱砂的中成藥不能久服，如天王補(bǔ)心丹，傷科接骨片，梅花點(diǎn)舌丸。含雄黃的牛黃解毒片 (丸)不可大量服用，以防有毒中藥雄黃超劑量。

2 為臨床提供中藥學(xué)知識，協(xié)助醫(yī)師制定用藥方案并實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 制定處方集 篩選療效佳、副作用小的品種作為臨床常用藥，同時(shí)注意綜合性醫(yī)院的診療特點(diǎn)，既能滿足臨床治療普通病的需要，又能兼顧?？频囊蟆３Ｓ弥兴庯嬈s500種，成藥300種。飲片按作用特點(diǎn)分類;成藥參照《臨床用藥須知》 (中藥部分)，按?？朴盟幋蠓?，再按中醫(yī)病證名細(xì)分，均詳列藥品名稱、功能主治、用法用量、不良反應(yīng)、禁忌、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，處方集中的成藥部分按中醫(yī)病證名分類，有利于醫(yī)師合理應(yīng)用中藥。如感冒藥分為風(fēng)寒表實(shí)證、風(fēng)寒表虛證、風(fēng)熱表證和暑熱證等13類，一目了然，對臨床合理應(yīng)用中藥起到很大的作用。

2.2 下臨床前的準(zhǔn)備 學(xué)習(xí)中藥學(xué)、藥理學(xué)、感染治療學(xué)和中醫(yī)基礎(chǔ)知識，熟悉相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，通過參加醫(yī)院舉辦的學(xué)術(shù)講座，到上級醫(yī)院進(jìn)修，向有經(jīng)驗(yàn)的臨床藥師學(xué)習(xí)，為早日進(jìn)入臨床作好準(zhǔn)備。

2.3 中藥師下臨床 定點(diǎn)科室在普通外科、中醫(yī)科、腦系科。此類科室中成藥使用量較大，應(yīng)用中出現(xiàn)問題也較多。中藥師每天上午跟隨醫(yī)生查房，與病人交談，及時(shí)了解病人的治療情況，尤其注意患者應(yīng)用中成藥后的反應(yīng)，如果療效不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。

例1：男性患者，13歲，開放性脛腓骨骨折。連續(xù)兩天輸完液體后感覺全身發(fā)熱、發(fā)癢并且起丘斑疹，醫(yī)生懷疑是所用的抗菌藥物所致，但是更換抗菌藥物后上述癥狀仍然出現(xiàn)。開始患者口服西替利嗪片后丘疹尚可消褪，但兩天后即使合用激素和鈣劑，疹塊也難消失，丘疹從胸部，大腿內(nèi)側(cè)一直漫延至身體各個(gè)部分，患兒不停抓癢，出現(xiàn)皮膚破損。中藥師在查房時(shí)了解到此情況，因患兒并無青霉素、頭孢菌素等抗菌藥物過敏史，查閱用藥醫(yī)囑后認(rèn)為可能是口服的活血止痛膠囊引起。建議停服該藥并觀察，結(jié)果停藥后患者過敏癥狀不再出現(xiàn)，原來身上的丘疹也逐漸消退。目前，國內(nèi)尚無活血止痛膠囊不良反應(yīng)報(bào)道，但其組成乳香和沒藥含樹脂、樹膠、揮發(fā)油成分，有可能引起過敏反應(yīng)，后經(jīng)皮膚斑貼試驗(yàn)得到證實(shí)。大部分抗菌藥都有高致敏性，與其它藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意不良反應(yīng)的疊加。

例2：男性患者，66歲。因突發(fā)神志不清5小時(shí)許急診入院，既往有高血壓病史?；颊卟『蠡杳裕轶w：Bp200/98mmHg，R22次/min，P88次/min，GCS：6分，雙側(cè)瞳孔等大等圓。入院診斷：急性腦梗死。因過了溶栓期，除基礎(chǔ)治療外，醫(yī)師和藥師討論后決定聯(lián)合使用中藥注射劑。中藥師運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理分析目前常用的燈盞細(xì)辛、參麥、苦楪子和香丹方案，得出在總成本－效果比上四個(gè)方案的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)并無顯著差異，建議醫(yī)生根據(jù)辨證結(jié)果選擇用藥，得到醫(yī)生的認(rèn)同和采納。經(jīng)中醫(yī)師辨證，患者屬于血瘀證型，即給予價(jià)格較高但療效也高的燈盞細(xì)辛注射液，中藥師給病人建立藥歷，詳細(xì)記錄藥物治療情況和用藥前后實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果，包括患者的基本信息，治療藥物及其劑量、用法、用量，不良反應(yīng)情況，觀測患者用藥反應(yīng)并實(shí)行必要調(diào)整。經(jīng)過二個(gè)療程 (28天)的治療，病人基本痊愈，與同病情的純西藥治療病人相比，該患者獲得了滿意的療效，且總的費(fèi)用沒有增加。

3 協(xié)助醫(yī)務(wù)科開展不合理用藥干預(yù)

中藥師每月抽取連續(xù)3天中藥處方，進(jìn)行以合理用藥為主題的處方分析，特別點(diǎn)評嚴(yán)重不合理用藥的處方，及時(shí)將結(jié)果予以公布，并反饋給醫(yī)務(wù)科和臨床科室，醫(yī)務(wù)科對不合理用藥處方醫(yī)師進(jìn)行行政干預(yù)，從而達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。筆者自2008年起參與每期的處方點(diǎn)評工作，歸結(jié)我院用藥不合理問題如下：①不辯證用藥。如咽喉腫痛，不分虛實(shí)均給與清解實(shí)熱的牛黃解毒片、清火梔麥片、六神丸等。②超劑量或長期用藥。常見于一些家庭備用藥，老年病、慢性病用藥。如某患者，80歲，臨床診斷為“便秘”，醫(yī)師給予牛黃解毒片12片/包×10包，一天3次，一次5片，本處方用藥既超劑量，用藥時(shí)間也過長 (說明書日服用量范圍是一次3片，一日2～3次)。③重復(fù)給藥。舒胸膠囊+化瘀鎮(zhèn)痛膠囊，兩藥的藥物組成均以三七、紅花為主，功效相近。④存在中藥注射劑與其它藥物同瓶滴注及滴注速度過快、濃度過高等問題。⑤中藥與西藥合用，產(chǎn)生配伍禁忌。

4 討論

我院中藥師通過一系列藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)了中藥的合理應(yīng)用，有效提高了患者應(yīng)用中藥的依從性，很好地發(fā)揮中藥師的作用，其工作方法是可行的。但就我院現(xiàn)狀而言，中藥學(xué)人員缺乏，工作量大，部分人員素質(zhì)偏低，要想真正參與和指導(dǎo)臨床用藥，制定個(gè)體化給藥方案，尚有一定困難。為使中藥臨床藥學(xué)服務(wù)的開展得以順利進(jìn)行，不但需要我們在以后的工作中加強(qiáng)藥學(xué)、醫(yī)學(xué)知識的完善，不斷提高自身素質(zhì)，還需要醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)的支持。最近，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局出臺了“醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)”(國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕4號)，其中一點(diǎn)，即“有條件的醫(yī)院應(yīng)有臨床藥學(xué)人員”的要求，隨著這一措施的實(shí)施，醫(yī)院將會更加重視中藥的發(fā)展。因此，我院中藥師開展中藥臨床藥學(xué)服務(wù)是持續(xù)的、必然的。

［1]馬輝，金丹，耿鳳英，等．1190例中藥注射劑不良反應(yīng)報(bào)告分析［J]．中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，20(4)：8－10．

［2]陳坤全，張養(yǎng)琳，陳益強(qiáng)．中藥師應(yīng)開展臨床藥學(xué)服務(wù)工作［J]．海峽藥學(xué)，2007，19(8)：151．

［3]謝本樹，廖建寧，趙鳳山，等．注射用雙黃連與葡萄糖注射液配伍后不溶性微粒變化的考察［J]．華夏醫(yī)學(xué)，2009，22(2)：309－310．

［4]何麗君，陳豪．淺談中藥師應(yīng)如何做好門診用藥咨詢［J]．海峽藥學(xué)，2008，20(8)：197－198．