金善愛

吉林省琿春市醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林 琿春 133300

異位妊娠的治療方法有手術(shù)治療、藥物治療及期待療法。輸卵管妊娠的治療原則以手術(shù)治療為主，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，并不是所有的異位妊娠都需要開腹手術(shù)，是否手術(shù)依病情而定。對(duì)早期異位妊娠及時(shí)準(zhǔn)確地診斷，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥，積極進(jìn)行藥物治療，可避免手術(shù)而帶來的創(chuàng)傷，可保留生育功能。本文章使用甲氨蝶呤全身治療法治療異位妊娠并得到了良好的治療效果。它具有副作用輕、恢復(fù)快、費(fèi)用底、安全可靠、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，已得到廣泛認(rèn)可。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

吉林省琿春市醫(yī)院2004年3月至2009年3月間收治的16例早期異位妊娠患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析?；颊吣挲g20～42歲，其中經(jīng)產(chǎn)婦4例，其余均有早期性生活史、人工流產(chǎn)史及盆腔炎病史，停經(jīng)6～7周，輕度早孕反應(yīng)，有下腹痛及陰道不規(guī)則流血，其中2例既往患宮外孕經(jīng)藥物治療已治愈。一般狀況尚可，無貧血貌，生命體征穩(wěn)定，心、肺、服部未見異常，下服一側(cè)有輕度壓痛，無反跳痛，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，婦檢;外陰發(fā)育正常，陰道內(nèi)有少量暗紅色血，宮頸有輕度舉痛，子宮大小正常，活動(dòng)自如，子宮的一側(cè)觸及包塊，活動(dòng)差，有壓痛，血、尿常規(guī)及肝功均正常，血、尿HCG陽性，血β－HCG＜2000U/L，超聲檢查附件區(qū)可見混合光團(tuán)，包塊大?。?cm，盆腔內(nèi)有少量液性暗區(qū)。

1.2 方法

采用回顧性研究的方法對(duì)早期異位妊娠藥物治療的臨床效果及預(yù)后進(jìn)行分析。對(duì)輸卵管妊娠，要求保留生育能力的年輕患者或要求保守治療的患者。符合下列條件的采用此法：①無藥物治療的禁忌癥;②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn);③輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm;④血β－HCG＜2000U/L;⑤無明顯內(nèi)出血。用藥后4～7日β－HCG下降明顯并每周重復(fù)直至β－HCG下降至5U/L，用藥后14日β－HCG下降并連續(xù)3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止者為顯效。經(jīng)治療病情無改善，甚至發(fā)生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀，則應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。16例患者中15例肌注甲氨蝶呤、0.4mg/kg、1次/日、共5天，1例患者使用甲氨蝶呤、1mg/kg、單次肌注，15例患者治療5天復(fù)查血β－HCG明顯下降達(dá)30%以上，治療4周時(shí)血β－HCG完全恢復(fù)正常，下腹痛基本好轉(zhuǎn)，陰道流血停止，1～2個(gè)月間盆腔包塊消失，1例患者，經(jīng)單次肌注治療失敗而進(jìn)行手術(shù)治療。在治療過程中使用甲氨蝶呤的同時(shí)結(jié)合抗感染治療及一些中藥治療。治療過程出現(xiàn)的藥物毒副作用，根據(jù)情況給予相應(yīng)的對(duì)癥處理。

2 結(jié)果

本組病例當(dāng)中15例采用甲氨蝶呤4mg/kg，每日1次、肌注，共5天。用藥第2～3天出現(xiàn)下腹痛及陰道流血略加重，持續(xù)1～2天后轉(zhuǎn)輕，治療后1周復(fù)查HCG明顯下降，達(dá)1000U/L以下，治療4周后下腹痛基本緩解或消失，陰道流血減少或停止，HCG完全恢復(fù)正常，之后每周查一次，連續(xù)3次陰性，1～2個(gè)月間盆腔包塊消失。1例采用甲氨蝶呤，1mg/kg，單次肌柱，治療第5天復(fù)查HCG下降＜15%，因患者不同意重復(fù)治療，故給中藥治療，治療期間下腹痛及陰道流血未見好轉(zhuǎn)，治療2周復(fù)查HCG發(fā)現(xiàn)又回升，通過彩超發(fā)現(xiàn)盆腔包塊明顯增大直徑＞8cm，盆腔積液增多，后穹隆穿刺抽出不凝血，患者出現(xiàn)發(fā)燒，體溫達(dá)38℃以上，經(jīng)抗感染及其他對(duì)癥治療無效，病情繼續(xù)加重，最終進(jìn)行手術(shù)治療而治愈。藥物毒副作用：用藥過程病人出現(xiàn)乏力，輕度惡心嘔吐等，停藥后自然恢復(fù)。其中3例病人停藥2天出現(xiàn)口腔潰瘍伴有潰瘍面少量滲血，經(jīng)一系列對(duì)癥處理，1周后恢復(fù)正常。停藥后復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功均正常。

3 討論

3.1 異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，發(fā)病率為1/100，必須及時(shí)確診，及時(shí)處理。異位妊娠的主要原因?yàn)槁暂斅压苎住⑤斅压馨l(fā)育不良畸形、盆腔腫物壓迫或牽引、受精卵外游等，主要表現(xiàn)為停經(jīng)、下腹痛、陰道少量流血可以有惡心、嘔吐、尿頻等癥狀，腹腔內(nèi)急性出血時(shí)有暈厥或出現(xiàn)休克，妊娠試驗(yàn)陽性，超聲或腹腔鏡下可見附件區(qū)包塊。異位妊娠應(yīng)與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等鑒別。輸卵管妊娠在異位妊娠當(dāng)中占首位，過去經(jīng)常以手術(shù)治療為主。本文當(dāng)中所采用的藥物治療為化學(xué)藥物治療，目前所用的化學(xué)藥物有甲氨蝶呤、5－氟脲嘧啶。本文采用甲氨蝶呤全身治療法，對(duì)早期異位妊娠進(jìn)行治療，16例當(dāng)中1例失敗，成功率為15/16，得到良好的臨床效果，使患者保留輸卵管及其功能，避免由手術(shù)創(chuàng)傷而帶來的痛苦。對(duì)早期異位妊娠破裂之前尤其是有生育要求的年輕婦女，用化學(xué)藥物或結(jié)合中藥進(jìn)行治療，其療效可佳，臨床上可廣泛使用。

3.2 對(duì)早期異位妊娠通過藥物殺死胚胎，不僅免除了手術(shù)創(chuàng)傷，保留了患側(cè)輸卵管，還可治療并存的炎癥和粘連，從而恢復(fù)輸卵管功能。全身用藥甲氨蝶呤 (MTX)，治療機(jī)制是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收而免于手術(shù)。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，選擇適合病例及最佳治療方案，是能否取得治療成功的關(guān)鍵。應(yīng)用化學(xué)藥物治療，未必每例均獲成功，故應(yīng)在甲氨蝶呤 (MTX)治療期間應(yīng)用B型超聲和β－HCG進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并注意患者的病情變化及藥物毒副反應(yīng)。若用藥后14日β－CHG下降并連續(xù)3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止者為顯效。若病情無改善，甚至發(fā)生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀，則應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。

3.3 甲氨蝶呤全身用藥治療方案有多種，目前常用的方法是單次肌注法和持續(xù)療法。本文當(dāng)中采用持續(xù)療法的均獲得成功，采用單次肌注法的失敗而行手術(shù)。失敗原因可考慮為：1)治療不徹底中途改為中藥治療，故影響療效，不能有效地抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，使滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)生長(zhǎng)而導(dǎo)致破裂。2)因患病時(shí)間較長(zhǎng)加上經(jīng)后穹隆穿刺可能導(dǎo)致盆腔感染而加重病情可成為失敗原因之一。要得到良好的結(jié)果，必須保證足夠的藥物劑量及療程，避免誘發(fā)感染的一些侵入性操作，不要過早地放棄或去干擾。使用甲氨蝶呤的兩種治療方案的利弊關(guān)系，目前還沒有大樣本對(duì)照的臨床資料，需今后進(jìn)一步探討。

［1]李艷芳．異位妊娠期待療法26例臨床分析［J]．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2002，18（2）：122．

［2]俞而慨．16例重復(fù)多次異位妊娠診治分析［J]．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2002，18（6）：362．