張茂莎 龐 娟 李林玲 曾召莉

貴州省遵義縣人民醫(yī)院外五科，貴州 遵義 563100

我科于2009年和2010年利用顯微外科技術(shù)成功開展了2例新手術(shù):右足第2足趾移植左手拇指再造術(shù)。這兩例手術(shù)，在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下、在科主任、護士長和科室人員的精心治療和護理下，一例病人于2010年5月4日康復(fù)出院，另一例還在康復(fù)功能訓(xùn)練中?，F(xiàn)將我們的新手術(shù)成功經(jīng)驗寫出來和同行共同探討、學(xué)習(xí)。

1 臨床資料

第一例，男，32歲，煤礦工人，因“絞榨傷致左手拇指離斷4+小時”于2009年12月31日入院，入院后立即行左手拇指再植手術(shù)，術(shù)后第二日，再植拇指出現(xiàn)稍青紫、干癟，立即進行了解決血管危象的處理，2010年元月5日再植拇指發(fā)黑、干癟、壞死，終因損傷太重，再植失敗。予以行壞死拇指解脫及創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)后，行右第二足趾游離移植術(shù);左拇指再造術(shù);左環(huán)指指淺屈肌腱移植術(shù);血管神經(jīng)肌腱吻合術(shù);取皮植皮術(shù);左拇指掌指關(guān)節(jié)修復(fù)克氏針內(nèi)固定術(shù)。

第二例，男，44歲，石粉廠工人，因“左拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷5個小時”于2010年3月14日入院，因左手拇指損傷太重，無法進行拇指再植手術(shù)，進行創(chuàng)面清創(chuàng)后，施行手術(shù):右第二足趾游離移植術(shù);左拇指再造術(shù);左環(huán)指指淺屈肌腱移植術(shù);血管神經(jīng)肌腱吻合術(shù);取皮植皮術(shù);左拇指掌指關(guān)節(jié)修復(fù)克氏針內(nèi)固定術(shù)。

麻醉方式:兩例均是全身麻醉+椎管內(nèi)麻醉+神經(jīng)阻止麻醉X線檢查:兩例均提示左手拇指近節(jié)指骨近端粉碎性骨折。

2 術(shù)前討論

手術(shù)前三天通知醫(yī)院的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、手術(shù)室的科主任和護士長和我科全體醫(yī)護人員進行了大討論，討論包括:病人的心理、體質(zhì)、生活、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的準(zhǔn)備和有可能發(fā)生的情況等進行了討論和總結(jié)。

3 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1 做好心理護理 告知患者及家屬手術(shù)名稱、方法、效果、及配合等，使患者有所準(zhǔn)備。

3.2 檢查患者有無腳癬或炎癥，對有腳癬或炎癥的患者進行處理，兩例患者均沒有腳癬和炎癥。

3.3 手術(shù)前一周進行床上大小便訓(xùn)練，以防術(shù)后大小便困難導(dǎo)致血管痙攣，影響手術(shù)成功。

3.4 患者提前一周戒煙，避免尼古丁在體內(nèi)蓄積，避免主動和被動吸煙，以免引起血管痙攣。

3.5 術(shù)前做好各種檢查，并做好配血準(zhǔn)備、普魯卡因和青霉素皮試。

3.6 皮膚準(zhǔn)備術(shù)前一天洗澡，修剪指 (趾)甲。剃去毛發(fā)。一般皮膚準(zhǔn)備范圍上、下超過兩個關(guān)節(jié)。

3.7 手術(shù)晨測量體溫、脈搏、呼吸，如有病情變化，如發(fā)熱應(yīng)延期手術(shù)。因再造手術(shù)時間長，患者需要留置導(dǎo)尿。

3.8 手術(shù)晨用75%的酒精消毒手術(shù)野皮膚。并用無菌敷料包扎。

3.9 進手術(shù)室前，按麻醉要求常規(guī)給藥。這兩個病人遵醫(yī)囑安定10mg、阿托品0.5mg分別肌肉注射。

4 術(shù)中護理

4.1 手術(shù)室的溫度控制在23－25℃，濕度50－60%為宜，手術(shù)過程中的沖洗液加熱到38－40℃，輸入的液體加熱到36－37℃，以免冷的刺激，引起血管痙攣。

5 手術(shù)后護理

5.1 房間的準(zhǔn)備 單人房間并提前用食醋熏蒸消毒房間，病室內(nèi)懸掛室溫計，并將溫度提前控制在23－25°C，濕度50－60%為宜，房間的門上用醒目的字標(biāo)示:絕對禁止吸煙!

5.2 按全麻常規(guī)護理

5.3 手術(shù)后24－48h內(nèi)設(shè)立專人護理，每0.5－1h監(jiān)測再造拇指的血循環(huán)，包括皮溫、毛細血管的充盈、膚色，一旦發(fā)現(xiàn)血管危象，及時通知醫(yī)生;觀察游離移植足趾殘端滲血情況，如有出血加壓包扎，并作好記錄。

5.4 指導(dǎo)患者絕對臥床14天，避免再造肢體受壓，患肢稍外展，予抬高，略高于心臟水平。再造拇指持續(xù)60W的紅外烤燈照射，距離30－40cm。

5.5 藥物治療 前一個星期輸入的液體加熱到36－37℃，對于特殊藥物如:罌粟堿、低分子右旋糖苷、甘露醇等，必須嚴格按時間遵醫(yī)囑用藥，執(zhí)行單上要簽時間、簽全名。5.6 疼痛護理 用高烏甲素8mg加生理鹽水50m1用微量泵4m1/h泵入，持續(xù)止痛，如果患者感覺傷口處疼痛，可以適當(dāng)加大劑量維持。

5.7 飲食護理 指導(dǎo)患者進高蛋白、高維生素食物，多飲水，以滿足機體的需要，增加抵抗力。多食水果、蔬菜，保持排尿、排便通暢，不憋尿。必要時使用開塞露。

5.8 皮膚護理 受壓部位保持干燥、定時給予受壓處按摩、擦洗，盡量平臥或健側(cè)臥位，以保持受壓部位皮膚完整。

6 健康教育

6.1 指導(dǎo)患者不飲含咖啡因的液體，如咖啡、茶水、可樂等，以免引起血管收縮。

6.2 患者不能直接或間接吸煙，因為煙中的尼古丁會降低血液中的含氧量，危及再造拇指的血液供應(yīng)。

6.3 告知患者及家屬保持情緒穩(wěn)定，防止患者激動、憤怒、憂慮，以免導(dǎo)致血管痙攣。

6.4 防止冷空氣直接吹到患者身上，以防發(fā)生血管痙攣。

6.5 術(shù)后14d拆線，鼓勵患者練習(xí)肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)、抬高等活動及肘關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋前、旋后活動，防止關(guān)節(jié)僵硬。

7 功能鍛煉

7.1 功能鍛煉對再造手指功能恢復(fù)的重要性及方法

再造手指成活不等于再造成功，使再造手指獲得正?；蚪咏５墓δ懿攀窃僭斓哪康?。再造指的活動要遵循先被動、后主動，在活動的力和度上都應(yīng)掌握由小到大、由弱到強、循序漸進的過程，停止不前或急于求成都是不可取的。

7.2 配合醫(yī)生協(xié)助病人制定切實可行的鍛煉計劃，一般術(shù)后3周對再造指進行功能鍛煉，再造指的屈伸鍛煉，防止關(guān)節(jié)的僵直及肌腱粘連，待再造指的指骨鏈接，克氏針拔出后加大活動量，要求患者做捏、握、抓的鍛煉，以鍛煉手部動作的協(xié)調(diào)性和再造手指的觸覺及靈敏度。

兩例患者經(jīng)過精心治療、護理與康復(fù)訓(xùn)練后，第一例患者，出院時可以握一瓶2500ml的礦泉水，再造拇指可以對及食、中、環(huán)、小指近節(jié)、中節(jié)和遠節(jié)指間關(guān)節(jié);現(xiàn)還在進行康復(fù)治療的這位患者，再造拇指的對掌對指功能非常好，可以握一瓶2000ml的礦泉水。