王 柳

遼寧省寬甸縣中心醫(yī)院普外科（118200）

寬甸縣中心醫(yī)院自1996年3月至2008年12月間共收治外傷性脾破裂82例，根據(jù)病情，選擇了不同的治療方法，均取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共62例，男49例，女13例，年齡6～71歲，平均34.3歲。致傷原因：車禍傷37例，墜落傷8例，鈍器傷7例，拳擊傷3例，倒塌傷3例，重物壓榨傷2例，刀刺傷2例。脾破裂分級(jí)：按Gall和Scheele外傷性脾破裂分級(jí)：本組Ⅰ～Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)37例。其中合并肝損傷6例，胃腸損傷4例，腹膜后血腫1例。合并長(zhǎng)骨骨折4例，肋骨骨折2例，骨盆骨折1例。

1.2 臨床表現(xiàn)與診斷方法

本組患者均有左上腹疼痛及壓痛，有休克表現(xiàn)的8例，有呼吸困難癥狀1例。除依據(jù)病史，體征及實(shí)驗(yàn)室檢查外，均進(jìn)行了腹腔穿刺，抽出不凝血57例，B超及（或）CT檢查43例，均提示有不同程度的脾損傷。

2 治療方法及結(jié)果

本組62例中非手術(shù)治療22例，脾切除20例（其中13例加脾片大網(wǎng)膜移植），脾縫合修補(bǔ)術(shù)8例，部分脾切除術(shù)12例，均獲治愈出院。無1例死亡及出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

在腹部閉合性損傷中，脾破裂最為常見，以往多采用脾切除術(shù)。但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的深入研究，發(fā)現(xiàn)脾臟具有重要的生理功能，因此，近年來，對(duì)脾破裂的治療觀點(diǎn)發(fā)生了變化，即盡可能縮小全脾切除的適應(yīng)證，選擇不同的治療方法[1,2]。通過治療本組病歷，我們有以下體會(huì)。

3.1 非手術(shù)治療

近十幾年來隨著小兒外科報(bào)道了脾損傷行非手術(shù)治療成功的病例，成人脾損傷非手術(shù)治療的方式亦陸續(xù)見諸報(bào)道，并逐漸獲得肯定。在脾臟外傷的手術(shù)中有一些開腹手術(shù)只是探查性的，損傷的脾臟已無活動(dòng)性出血。本組即有3例開腹手術(shù)患者，脾損傷創(chuàng)面已停止出血，僅行單純縫合修補(bǔ)術(shù)。本組手術(shù)治療20例，決定治療方案前均行B超及（或）CT檢查確診，按以下標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇病例：①傷情簡(jiǎn)單，無腹內(nèi)其他臟器損傷。②入院時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)輸血400～600mL后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（收縮壓＞12kPa）。③少量或中等量腹腔積血，估計(jì)失血量在500mL以下者。④神志清楚，有利于病情觀察和了解腹部體征。⑤CT和（或）B超檢查顯示脾損傷程度為Ⅰ或Ⅱ級(jí)者。⑥老年患者及多發(fā)傷患者宜慎重選擇非手術(shù)治療。Kohn等[3]認(rèn)為ISS＞15則非手術(shù)治療失敗的危險(xiǎn)性較大，我們認(rèn)為如果多發(fā)傷較輕，經(jīng)補(bǔ)液和輸血等治療很快得到控制，脾損傷不重時(shí)，仍可采取非手術(shù)治療。本組有5例脾損傷伴四肢骨折，骨盆骨折或肋骨骨折經(jīng)非手術(shù)治療成功。在22例非手術(shù)治療病例中無1例中轉(zhuǎn)手術(shù)。手術(shù)組中有3例術(shù)中血壓平穩(wěn)，脾創(chuàng)面無出血。由此可見，本組共有25例脾破裂患者可采用非手術(shù)治療治愈，占40.2%。因此我們認(rèn)為脾破裂在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和積極治療的前提下采用非手術(shù)治療是安全有效的。在各種監(jiān)測(cè)手段中，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)尤為重要，其穩(wěn)定與否可作為決定手術(shù)或非手術(shù)治療的界限。除此之外還應(yīng)監(jiān)測(cè)血紅蛋白，紅細(xì)胞壓積及尿量變化，條件許可應(yīng)重復(fù)B超或CT檢查。

3.2 保脾手術(shù)

對(duì)于外傷性脾破裂后失血量大，失血性休克未能糾正或不能除外腹內(nèi)其它臟器損傷時(shí)，應(yīng)迅速采用手術(shù)治療。術(shù)中根據(jù)脾損傷程度及患者當(dāng)時(shí)具體情況決定采用何種術(shù)式。應(yīng)盡量爭(zhēng)取選用原位保脾術(shù)式，無法保留時(shí)，可選用脾切除加脾片大網(wǎng)膜移植術(shù)。本組有20例行脾切除術(shù)，除7例因伴有腹內(nèi)空腔臟器破裂或病情危重需盡快結(jié)束手術(shù)外，其余13例都采用脾片大網(wǎng)膜移植術(shù)，分別于術(shù)后3～6個(gè)月間行B超及同位素掃描檢查，證實(shí)移植后的脾組織成活。對(duì)于可行原位保脾的術(shù)式，我們主要采用脾縫合修補(bǔ)術(shù)及部分脾切除術(shù)，兩種術(shù)式如何選擇主要根據(jù)脾損傷程度、部位來判定。一般來說，我們對(duì)遠(yuǎn)離脾門的、淺表的、1～3處的脾裂傷，或裂口較深大的單處脾破裂患者行脾縫合修補(bǔ)術(shù)。而部分脾切除術(shù)式主要適用于脾臟嚴(yán)重的橫形裂傷，脾上極或下級(jí)的粉碎裂傷。本組有8例行脾縫合修補(bǔ)術(shù)，12例行部分脾切除術(shù)均取得良好效果。文獻(xiàn)報(bào)道，有作者認(rèn)為部分脾切除術(shù)無需解剖及結(jié)扎脾葉、段動(dòng)脈，也可保證切除斷面無再出血。我們認(rèn)為對(duì)此也有意作過臨床初步觀察，在12例部分脾切除術(shù)中原有4例未行脾葉、段動(dòng)脈結(jié)扎，在手術(shù)結(jié)束10～15min內(nèi)的觀察中，脾臟斷面有活動(dòng)性出血者2例，斷面未出血者2例。對(duì)2例斷面出血者再進(jìn)行脾葉、段動(dòng)脈結(jié)扎后止血。因此筆者認(rèn)為部分脾切除術(shù)還是先結(jié)扎脾葉、段動(dòng)脈更為安全可靠。

對(duì)外傷性脾破裂不論采取何種治療方法，我們應(yīng)遵循搶救生命第一，保留脾臟第二的原則。在保脾手術(shù)中也不要拘泥于某一具體術(shù)式，應(yīng)靈活應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用各種技術(shù)，以止血可靠為目的。在施行保脾的手術(shù)中我們應(yīng)熟知以下基本觀點(diǎn)，對(duì)我們治療方法的選擇具有指導(dǎo)意義：①保脾手術(shù)以脾縫合修補(bǔ)術(shù)式最能保存脾臟功能。②部分脾切除術(shù)能保存一定的生理功能，殘留脾組織以不低于原體積的30%～50%為宜。③脾組織移植術(shù)中，移植脾組織總量不少于原脾的1/4～1/3[4]。④保脾手術(shù)不能取代脾切除術(shù)，尤其當(dāng)合并感染及嚴(yán)重休克時(shí)。

[1] Hawkins ML,Wynn JJ,Schmacht DC,et al. Non operative management of Liver and/or splenic injuries; eftect on resident surgical experience[J]. Am J Surg,1998,64(6): 552.

[2] Cathey KL,Beady WJ,Butler K,et al,Blunt splenic trauma: characteristic of patient Sreguiring urgent laparotomy[J]. Am J Surg,1998,64(5):450.

[3] Kohn JS,CL ark DE,Isler KJ,et al. Is computed tomographio grading of splenic injury useful in the nonsurgical management of blunttrauma[J].J Trauma,1994,36(5):385.

[4] 夏穗生.從現(xiàn)狀出發(fā),努力促進(jìn)脾外科向前發(fā)展[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1999,19(12):707.