袁 彩

云南省大理州人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（671000）

剖宮產(chǎn)后切口妊娠是一種罕見的剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之一。有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時，胚胎著床在前次子宮切口處，隨著妊娠的進展，絨毛與子宮肌層粘連、植入，嚴重者可穿透子宮造成子宮破裂，導致子宮切除；行人工流產(chǎn)時則易發(fā)生術(shù)中大出血，危及生命。本文回顧性分析了大理州人民醫(yī)院2008年12月至2009年2月收治剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠4例患者的臨床資料，以了解其臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

大理州人民醫(yī)院2008年12月至2009年2月共收治子宮下段剖宮產(chǎn)切口妊娠患者4例，平均年齡31歲（23～36歲），平均孕次 4.7次（2～10次）。4例均接受過一次子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)距本次妊娠時間平均 7年（2～11年）。

1.2 臨床特征

表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，或人流術(shù)后不規(guī)則流血，婦檢子宮增大，前壁下段突起，壓痛。超聲提示子宮前壁下段占位回聲。

1.3 治療

1例用米非司酮及甲氨蝶蛉（MTX）藥物殺胚治療，胚胎死亡后行B超引導下清宮術(shù)；1例行妊娠部位病灶切除術(shù)，保留子宮；1例行子宮切除術(shù)；1例行剖腹探查，直視下經(jīng)陰道吸刮術(shù)。全部病例均治愈出院。

例1：患者23歲，2年前行剖宮產(chǎn)。因停經(jīng)64d，陰道流血5d，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊4d入院。婦檢子宮增大如孕3+個月，右側(cè)角突出，壓痛。右下腹臍恥之間觸及一實性包塊約5cm×5cm×6cm大小，壓痛。彩超提示：①子宮前壁下段切口妊娠？②胚胎存活（大小如孕8周）。③宮腔內(nèi)大量占位回聲。右髂窩少積液聲像。THCG＞50000mIU/mL。診斷：子宮切口妊娠。給予MTX 70mg隔日肌內(nèi)注射1次，同時給予每日口服米非司酮片100mg，四氫葉酸（CF）解毒。9d后復(fù)查B超提示仍有胎心博動，在B超引導下行孕囊穿刺注入MTX 30mg，3d后復(fù)查彩超回報：胚胎死亡，復(fù)查THCG降至5426.9mIU/mL。在B超引導下行刮宮術(shù)，術(shù)后復(fù)查THCG降至正常范圍。病檢回報：胚胎絨毛組織。

例2：患者31歲，因人工流產(chǎn)術(shù)后不規(guī)則陰道流血40d入院。患者40d前因早孕48d在當?shù)蒯t(yī)院行“人流術(shù)”（具體不詳），術(shù)后一直陰道流血，淋漓不凈，無腹痛腹脹。剖宮產(chǎn)術(shù)后8年。婦檢子宮增大如孕70+d，前位，前壁突出，壓痛，形狀不規(guī)則，彩超提示：宮腔下段及前壁下段實質(zhì)占位回聲—子宮切口妊娠。THCG 30.6mIU/mL。診斷：子宮切口妊娠?；颊咭焉^，要求開腹行子宮切除術(shù)。術(shù)中見子宮與膀胱、前腹膜致密粘連，分離粘連后見子宮前壁下段有一約4cm×4cm×5cm大小的包塊突起，質(zhì)軟。切除子宮送病檢，結(jié)果回報：子宮切口瘢痕處查見退變胎盤絨毛組織。術(shù)后復(fù)查THCG18.2mIU/mLL，1周后正常。

例3：患者36歲，因人工流產(chǎn)術(shù)后陰道不規(guī)則流血26d入院。剖宮產(chǎn)術(shù)后8年，26d前在外院因“早孕”行人流術(shù)，術(shù)中出血多，量約600mL，刮出組織約25g。術(shù)后一直陰道流血，1d前陰道流血量增多。婦檢子宮輪廓大，前壁下段突起，壓痛。B超提示：宮頸內(nèi)口處探及3.9cm×3.2cm×3.4cm實質(zhì)性不均質(zhì)回聲區(qū)，距宮頸前壁漿膜層最薄處0.4cm，后壁漿膜層最薄處0.8cm，血流信號豐富，超聲診斷：宮頸內(nèi)口處異?；芈暎ㄆ蕦m產(chǎn)切口處妊娠可能）。血THCG537mIU/mL，診斷：子宮切口瘢痕處妊娠。行子宮下段瘢痕處橫形切開，見陳舊性紫褐色組織。送病檢回報：（子宮峽部）見胎盤組織伴部分絨毛變性，術(shù)后復(fù)查THCG降至64.7mIU/mL。

例4：患者35歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后11年，因惡心、嘔吐、腹痛12d，B超發(fā)現(xiàn)“剖宮產(chǎn)切口妊娠可能”1d入院。婦檢子宮前位，質(zhì)軟稍大。B超提示：①早孕6+周；②剖宮產(chǎn)切口妊娠可能。胚囊距剖宮產(chǎn)切口處漿膜層0.33cm。THCG 4956mIU/mL，考慮保守治療風險較大，隨時有絨毛穿透宮壁引起大出血可能，向患者及家屬告知病情后要求開腹手術(shù)。術(shù)中見盆腔組織器官粘連廣泛，子宮增大約12cm×8cm×5cm大小，前壁左則峽部微隆起，經(jīng)陰道直視下行“人流術(shù)”，刮出絨毛樣組織約10g，局部注射MTX 55mg，病檢回報（宮腔）胎盤絨毛組織，術(shù)后復(fù)查THCG 696mIU/mL。

2 討 論

2.1 發(fā)病因素

妊娠胚囊種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處是一種少見而危險的情況，隨著妊娠的進展，有可能導致陰道大出血或子宮破裂而切除子宮，甚至危及生命。因此，早期診斷及時處理至關(guān)重要。剖宮產(chǎn)切口妊娠可能與子宮愈合不良、瘢疤寬大有關(guān)[1]。

2.2 臨床特點

多數(shù)表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血，有的表現(xiàn)為人流術(shù)后陰道不規(guī)則流血，大多數(shù)被誤診為早孕或難免流產(chǎn)而行刮宮術(shù)。術(shù)中術(shù)后發(fā)生陰道大出血，誤診為人流不全而反復(fù)清宮，增加感染及子宮穿孔的風險。也有病例報道，妊娠可持續(xù)至孕中、晚期，足月活產(chǎn)[2]，但也僅屬個例。對切口妊娠者仍需盡早終止妊娠，切不可報有僥幸心理繼續(xù)妊娠下去，以防意外發(fā)生[2]。B超對切口妊娠的早期診斷很重要，子宮切口妊娠的超聲檢查可見宮腔內(nèi)或子宮頸管內(nèi)無妊娠囊，子宮峽部前壁有回聲不均之包塊，膨出明顯，且包塊凸向?qū)m腔內(nèi)，有胚芽時可探及血流博動，通常肌層內(nèi)妊娠還多伴有胎盤的植入，彩超多普勒可見血流信號豐富。隨著宮鏡技術(shù)的發(fā)展，提高了子宮切口妊娠的早期診斷和治療水平[3]。本組結(jié)果提示，以下幾點有助于臨床早期診斷：①有子宮下段剖宮產(chǎn)史的婦女；②停經(jīng)后陰道少量不規(guī)則流血；③陰道超聲提示子宮增大，子宮腔上1/2空虛，宮頸管內(nèi)亦無胚囊，子宮峽部原手術(shù)瘢痕處可見胚囊附著并向內(nèi)膜面隆起，局部血流豐富。少數(shù)患者胚囊變形或種植于瘢痕組織內(nèi)，胚囊與膀胱之間子宮肌層菲薄。

本病應(yīng)主要與宮頸妊娠和宮頸峽部妊娠鑒別。宮頸妊娠時宮頸膨大如桶狀，陰道超聲提示胚囊著床于頸管內(nèi)，即在子宮頸內(nèi)口水平以下。宮頸峽部妊娠患者可無剖宮產(chǎn)史，可能有多次人流史，宮頸形態(tài)正常，子宮下段膨大。妊娠早期超聲提示胚囊可著床于峽部前壁與后壁。

3 治 療

對有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠有流產(chǎn)癥狀時，宜先行陰道超聲或?qū)m腔鏡檢查以明確胚囊著床位置，觀察胚囊與膀胱間肌層厚度。擬診子宮瘢痕處妊娠者不宜立即行清宮術(shù)，可先行MTX治療以抑制滋養(yǎng)細胞的分裂增殖，破壞活的胚胎組織，待胚胎死亡，血HCG下降至正?；蚪咏Ｋ?，陰道超聲檢查子宮局部無血流信號后在B超監(jiān)護下行刮宮術(shù)，術(shù)后再輔以藥物治療，否則有可能導致不能控制的大出血。在處理時應(yīng)根據(jù)患者年齡，有無保留生育功能要求，在藥物治療不能達到效果時，可經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠病灶切除并修補子宮，在有技術(shù)條件和設(shè)備的醫(yī)院還可以行腹腔鏡監(jiān)護下宮腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶切除并修補子宮，術(shù)后輔以MTX和（或）米非司酮治療。米非司酮可用于抗早孕及異位妊娠治療，米非司酮競爭孕酮受體，拮抗孕酮活性從而使絨毛組織發(fā)生退變，脫膜組織發(fā)生萎縮性壞死，導致胚胎死亡，若同時配合MTX有協(xié)同作用。必要時切除子宮。由于該病患者較年輕，應(yīng)盡量爭取藥物治療加刮宮術(shù)，避免切除子宮。血HCG的測定可作為切口妊娠的主要輔助 診斷指標，并在治療過程中起監(jiān)測治療效果的重要方法之一[4]。

[1]邵溫群,鄭雯,石一復(fù).剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠5例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(6):366.

[2]關(guān)佳,劉玉臣,劉穎嫵.剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠至足月活胎1例[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(13):138.

[3]李瓊,馮淑英,李小毛.子宮剖宮產(chǎn)疤痕妊娠中宮腔鏡的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2009,15(1):82.

[4]丁霞,石剛,楊太珠. .剖宮產(chǎn)后切口妊娠的臨床診治分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2008,22(5):307.