匡德宣,葉尤松,羅志武,李春花,江勤芳,唐東紅
(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 醫(yī)學(xué)生物學(xué)研究所,昆明 650118)
腸套疊是指一部分腸管發(fā)生局限性麻痹,其前段腸管強(qiáng)烈蠕動(dòng)而引發(fā)腸管套入相鄰的腸管內(nèi),陷入的腸管出現(xiàn)血液循環(huán)障礙、壞死等引起的一種特殊阻塞性腸道疾病[1]。其典型表現(xiàn)為食欲不振,嘔吐,腹痛,腹脹,有少量的血樣腹瀉,腸蠕動(dòng)音先亢進(jìn)后減弱,排便停止,觸診可在腹部觸摸到一個(gè)腫塊[2]。以往的診斷主要是依據(jù)腹部觸診和做胃腸透視,腹部觸診雖然方便易行,但不能分辨腸內(nèi)異物、腸套疊和腸便秘,準(zhǔn)確性不大。胃腸透視具有可靠的診斷價(jià)值.但費(fèi)時(shí)費(fèi)事。而B超診斷具有直觀,診斷率高,重復(fù)性好,方法簡(jiǎn)便、快速,無損傷,無疼痛,無副作用等優(yōu)點(diǎn)[3,4]。我們近幾年在臨床上遇到5例由各種因素引起的散發(fā)性腸套疊病例,在采取普通診斷和保守療法無法處理治療時(shí),通過B超確診,并進(jìn)行手術(shù)治療,取得了較好的療效。
1.1 發(fā)病動(dòng)物
5例發(fā)生腸套疊的恒河猴均是中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)生物學(xué)研究所全國(guó)醫(yī)學(xué)靈長(zhǎng)類中心自繁自養(yǎng)猴[SCXK(滇)2005—004],1例由痢疾引起,1例由腹瀉引起,3例是營(yíng)養(yǎng)不良引起,其中雄猴1例,雌猴4例,年齡2~6歲。
1.2 臨床癥狀
發(fā)病突然,呈間歇性發(fā)作,平時(shí)看似正常的猴子,體溫正常,突然不食,頭、前肢及腹部伏于籠地,后軀抬高,不時(shí)弓背,腹痛不安。頻頻排出稀便和較濃稠的呈粉紅色的似果凍樣物,量少且混有黏液和血跡。觸診,在右上腹靠近肝臟處,可摸到似雞蛋黃大小,類似“香腸樣”的腸段硬塊,富有彈性,疼痛反應(yīng)明顯,硬塊前部有氣泡音,后部有空虛感。
1.3 B超診斷
1.3.1 儀器:Aloka SSD-900型B超儀(日本Aloka公司),探頭頻率3.5mHz。
1.3.2 B超診斷方法:將病猴仰臥保定于動(dòng)物手術(shù)專用檢查床,使用3.5mHz線性探頭,將探頭水平或垂直于右上腹靠近肝臟附近來回緩慢移動(dòng),探查發(fā)生腸套疊的部位,找出同心圓征或靶環(huán)征強(qiáng)回聲帶的B超影像。
1.4 手術(shù)治療
1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備:常規(guī)外科手術(shù)器械、麻醉及劑量、手術(shù)部位參見文獻(xiàn)[5,6]描述進(jìn)行。
1.4.2 探查套疊部腸段:沿臍前腹中線依次切開腹壁皮膚、肌肉和腹膜,切口2~3cm,經(jīng)切口伸入腹腔內(nèi)探查套疊部腸段。
1.4.3 將套疊部腸段引出腹腔外:腸套疊分三層腸壁組成,外層為鞘部,內(nèi)層為套入部,套入部進(jìn)入鞘部后可沿腸管向前行進(jìn),同時(shí)腸系膜也隨之進(jìn)入。小心仔細(xì)從腹腔內(nèi)向切口外牽引套疊部腸管,緩慢向外牽引,用手指用力掐壓和抓持套疊部,以防撕裂緊張的腸系膜或?qū)е履c破裂。因套疊部前方腸段膨氣、積液,套疊部后方腸段空虛塌癟,從腹腔內(nèi)向外牽引套疊腸管時(shí),先顯露腸套疊部遠(yuǎn)心端腸段,然后再緩慢向外牽引導(dǎo)游出套疊部腸段和套疊的近心端腸段,并用溫生理鹽水紗布隔離,判定腸套疊部是否發(fā)生壞死。對(duì)套疊部腸管仍有生命力者,進(jìn)行套疊腸管整復(fù)術(shù)。
1.4.4 套疊部腸段的整復(fù):進(jìn)行套疊部腸段的整復(fù)時(shí),術(shù)者用手指在套疊部的頂端(回腸端)將套入部緩慢逆行推擠,同時(shí)助手配合輕輕牽引套疊部近心端(空腸端)以使腸管復(fù)位,復(fù)位后發(fā)現(xiàn)套疊段腸管壁暗紅,有穿孔,腸系膜暗紫色,血管不搏動(dòng),用溫生理鹽水熱敷后不見改變,基本確定套疊部腸管已發(fā)生壞死,對(duì)其實(shí)施腸道壞死段切除術(shù)及腸端端吻合術(shù)。
1.4.5 腸道壞死段切除術(shù):展開套疊腸管及其腸系膜,在距套疊腸管兩端各3~4cm處的健康腸管上作一預(yù)定切除線,切除線與腸管呈45°,將兩切除線中間腸管內(nèi)容物推向切除線兩則,用腸鉗夾住,對(duì)應(yīng)腸系膜做扇形預(yù)定切除線,雙重結(jié)扎預(yù)定切除線兩側(cè)主要血管,之后切除套疊腸管與對(duì)應(yīng)腸系膜,用生理鹽水沖洗鉗夾處斷端并用75%酒精擦拭腸腔內(nèi)外消毒。
1.4.6 腸端端吻合術(shù):助手扶持合并兩腸鉗,使兩斷端對(duì)齊靠近,在兩斷端的腸系膜側(cè)和對(duì)腸系膜側(cè)距腸斷緣約1cm處,分別用2號(hào)絲線貫穿全層作20cm長(zhǎng)牽引線,緊張固定兩腸斷端。腸壁作兩層縫合,第一層縫合時(shí)在兩腸斷端后壁腸腔內(nèi)由對(duì)腸系膜側(cè)向腸系膜側(cè)作連續(xù)全層縫合,在腸系膜側(cè)向前壁轉(zhuǎn)折處,將縫針自一側(cè)腸腔黏膜向腸壁漿膜刺出,而后從另側(cè)腸管前壁的漿膜刺入,黏膜穿出轉(zhuǎn)為前壁的康乃爾氏縫合,最后一個(gè)線結(jié)打在腸腔內(nèi)。徹底清洗腸管后,進(jìn)行第二層水平間斷內(nèi)翻縫合。腸管縫合好后,再次用溫生理鹽水沖洗干凈,將兩側(cè)牽引線拆除,間斷縫合腸系膜。向腸腔內(nèi)用1mL注射器針頭注入加有抗生素的生理鹽水,吻合端不漏液、不狹窄,清洗腹腔,常規(guī)關(guān)腹。
1.5 術(shù)后治療與護(hù)理
1.5.1 一般護(hù)理事項(xiàng):手術(shù)完后注意保暖,恢復(fù)體溫,專人看管,待蘇醒后觀察動(dòng)物的呼吸、精神、食欲、排便、排尿以及術(shù)部變化和腹痛癥狀,傷口每天涂擦碘伏,保持術(shù)部清潔干燥。全麻后6h內(nèi)因吞咽功能未完全恢復(fù),不可飲水或飼喂,術(shù)后禁食2~3d。
1.5.2 抗感染治療:靜脈輸入青霉素鈉80萬IU混合于0.5%葡萄糖氯化鈉溶液100mL內(nèi),另加入地塞米松10mg,碳酸氫鈉溶液5~10mL,氨基酸10~20mL,輔酶A及ATP各2mL,一天一次,連續(xù)用3~5d,用于調(diào)節(jié)體液及電解質(zhì)的平衡和抗菌消炎,同時(shí)將10%葡萄糖酸鈣5mL與50%葡萄糖溶液20mL混合,靜脈緩慢輸入,一天一次,連續(xù)用3~5d,用于抑制滲出。肌肉注射維生素C 2mL和復(fù)合維生素B 2mL,一天一次,連續(xù)用3~5d,以利于手術(shù)切口的愈合,一個(gè)星期后狀況基本恢復(fù)正常。
1.5.3 合理的飼養(yǎng):病猴在手術(shù)中經(jīng)受一定程度的組織損傷、出血和體液的喪失,術(shù)后又影響飲食欲,使?fàn)I養(yǎng)攝入減少,而需要量相反有所增加。因此,待腸道完全通暢后,再逐漸過渡到常規(guī)食物,需要補(bǔ)充合理的營(yíng)養(yǎng)食物,以飼喂容易消化而富含蛋白質(zhì)和維生素的飼料為宜,多飼喂青綠植物、胡蘿卜、水果及發(fā)酵飼料等,增加飼料適口性以便于消化吸收,保證有充足的營(yíng)養(yǎng)。
2.1 治療結(jié)果
使用B超診斷出腸套疊病猴5只,其中4只恒河猴腸套疊病例及時(shí)采取手術(shù)療法,其中1只做腸道壞死段切除和腸端端吻合術(shù),猴子沒有手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)死亡,手術(shù)后經(jīng)過護(hù)理,經(jīng)過手術(shù)治療后均獲得滿意的治療效果,愈后恢復(fù)良好。另外1只猴子采取常規(guī)保守治療,沒有進(jìn)行手術(shù)治療而死亡。
2.2 腸套疊病猴病理變化
通過對(duì)4例腸套疊病猴的手術(shù)探查和1例病死猴的剖檢,觀察發(fā)現(xiàn)有不同程度的腸套疊病變,部位多在空腸上段,少數(shù)是結(jié)-回或結(jié)-結(jié)套疊。套疊2~6處,套入部分的長(zhǎng)度為1~3cm,套入處的腸管折疊成3層,其腸壁及黏膜充血、淤血或水腫。腸管內(nèi)有血性黏液和壞死,腸系膜淋巴結(jié)水腫,胃及小腸內(nèi)容物極少或空虛,未見寄生蟲及其它器質(zhì)性病變,初步診斷為原發(fā)性腸套疊。
2.3 B超診斷影像
共用B超診斷腸套疊病猴5只,腸套疊在超聲影像圖上呈香腸樣強(qiáng)回聲帶,并且與未套疊的兩端腸管的弱回聲帶形成鮮明對(duì)比。聲像圖橫切面的典型征象為低回聲與強(qiáng)回聲相間的同心圓征或靶環(huán)征??v切面套疊部顯示為一系列線性強(qiáng)回聲和低回聲條紋,掃描圖像呈現(xiàn)套簡(jiǎn)征或假腎征。
誘發(fā)獼猴腸套疊的原因是多方面,根據(jù)病例發(fā)病的具體情況綜合分析認(rèn)為主要由以下原因引起。在籠養(yǎng)條件下,飼養(yǎng)密度過大,空間狹窄,環(huán)境衛(wèi)生差,猴子被迫擠在一起,相互間為爭(zhēng)奪地盤和食物經(jīng)常打斗,造成社群壓抑。幼小的無力爭(zhēng)斗,處于劣勢(shì),整天生活在驚恐緊張、動(dòng)蕩不安的應(yīng)激狀態(tài)中,這是誘發(fā)本病的主要原因之一;飼料由以吃蒸熟的窩窩頭為主改變?yōu)橐陨驳念w粒料,無論從適口性和營(yíng)養(yǎng)成分等方面都與有很大的差別。而且猴群內(nèi)還存在著采食量極不平衡的現(xiàn)象,強(qiáng)壯膽大的猴霸占了較多的飼料,膽小體弱的幼猴搶不到足夠的食物或者經(jīng)常食入殘羹污穢的飼料,刺激造成胃腸功能紊亂,引起腹瀉或胃腸炎而導(dǎo)致腸套疊。另外氣候因素和年齡因素也會(huì)促使該病的發(fā)生,春冬季節(jié)氣溫突變,年齡在1~2歲的幼猴易發(fā)該病。獼猴腸套疊應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,在保守療法無效的情況下及早手術(shù)治療可以提高治愈率。腸套疊部腸管尚未發(fā)生壞死前,可進(jìn)行腸套疊整復(fù)術(shù)。若套疊部腸管已經(jīng)發(fā)生壞死,則應(yīng)進(jìn)行壞死腸管切除吻合術(shù)。
腸套疊在B超診斷影像上主要表現(xiàn)為有特征性的“同心圓征、靶環(huán)征、套筒征、假腎征”等典型圖像[7,8]。腸套疊縱切面呈多層平行的高低相同的回聲帶,由鞘部與套入部腸壁的漿膜及內(nèi)部黏膜反折重疊所致,成套筒樣。若腸腔仍有氣體可表現(xiàn)為“假腎征”,以此為中心,向兩側(cè)檢查可確定腸套疊的長(zhǎng)度。腸套疊的橫切面呈多層同心圓回聲,中心區(qū)高回聲由氣體構(gòu)成,表現(xiàn)為“靶環(huán)征”。如由腫瘤引起的腸套疊,腫瘤環(huán)形或半環(huán)形突入腸腔,局部狹窄,其近端擴(kuò)張成漏斗形,腫瘤段套入擴(kuò)張腸腔。近端腸管袖套樣套入,呈多層平行的、規(guī)則的、高低相同的回聲帶或多層同心圓回聲,其遠(yuǎn)端有腫瘤回聲。
B超是探頭向檢查部位發(fā)射超聲,并將反射回來的強(qiáng)弱不等的信息,經(jīng)處理以層次不同的二維圖像表現(xiàn)出來。由于機(jī)內(nèi)各組織臟器的密度不同,即聲抗阻不同,對(duì)超聲產(chǎn)生不同上,在進(jìn)行腸套疊診斷時(shí),應(yīng)對(duì)以下幾種疾病進(jìn)行鑒別診斷[9,10]。由骨頭、石子、破璃球等高密度物質(zhì)導(dǎo)致的腸內(nèi)異物,B超影像呈強(qiáng)反射,且有聲影,B超較易診斷;由橡膠瓶塞、塑料等中密度異物引起的腸內(nèi)異物,B超影像呈次強(qiáng)反射,此類B超較難診斷;由棉絲、線團(tuán)、毛球、塑料袋、海綿等低密度異物導(dǎo)致的腸內(nèi)異物,B超探察時(shí)反射弱,量少時(shí)不易探察到,量大可確診;由縫針、細(xì)金屬絲等纖細(xì)物引起的腸內(nèi)異物,雖然是高密度物質(zhì),但太細(xì)難以探察到,幾乎沒有診斷意義。由寄生蟲引起的腸道阻塞,B超的影像也呈強(qiáng)回聲帶,但能看到蟲體的蠕動(dòng),若寄生蟲己經(jīng)死亡,則影像圖上的回聲帶不均勻,亦能分辨出條狀物。腸炎在多數(shù)情況下,B超能探察到腸道內(nèi)有多量液體,呈無回聲暗區(qū)。
B超檢查是確診腸套疊的關(guān)鍵所在,B超操作者必須受過很好的訓(xùn)練,有豐富的立體實(shí)物空間想象力和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),能熟練操作和識(shí)別圖像,并對(duì)許多聲波的假象和產(chǎn)生聲波圖所用聲波束的物理特性有廣博的知識(shí),通常在檢查的同時(shí)就對(duì)聲波圖像作出解釋。超聲診斷技術(shù)對(duì)提高疾病診斷準(zhǔn)確率,提高醫(yī)學(xué)臨床工作者的診斷水平,很具有實(shí)用價(jià)值,早已應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。在動(dòng)物醫(yī)學(xué)方面,國(guó)外已將該技術(shù)普及于動(dòng)物臨床,在動(dòng)物疾病的診斷方面發(fā)揮重要作用[12-15];國(guó)內(nèi)此技術(shù)在少部分動(dòng)物(寵物)醫(yī)院已有使用,多數(shù)動(dòng)物臨床尚未使用[16,17]。隨著適合各種動(dòng)物的高性能自動(dòng)化影像設(shè)備的研發(fā)和使用,以及影像技術(shù)的普及和提高,靈長(zhǎng)類實(shí)驗(yàn)動(dòng)物疾病診斷水平將會(huì)得到進(jìn)一步發(fā)展。
[1]姜傳坤,包超一.動(dòng)物園獼猴群發(fā)性腸套疊[J].畜牧與獸醫(yī),2001,33(1):34.
[2]林昆華.靈長(zhǎng)類動(dòng)物疾病學(xué)[M].北京:北京農(nóng)業(yè)大學(xué)出版社,1994:155-160.
[3]梁永春,任云利.B型超聲診斷技術(shù)在犬貓臨床上的應(yīng)用[J].動(dòng)物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2008,29(5):117-119.
[4]李守軍.徐世文.李新.犬腸套疊的B超診斷及手術(shù)治療[J].黑龍江畜牧獸醫(yī),2000,(1):26.
[5]匡德宣,羅志武,李春花,等.籠養(yǎng)獼猴疝根治手術(shù)的探討[J].中國(guó)比較醫(yī)學(xué)雜志,2008,18(5):66-69.
[6]匡德宣,江勤芳,李春花,等.恒河猴剖腹產(chǎn)手術(shù)和術(shù)后嬰猴護(hù)理的探討[J].中國(guó)比較醫(yī)學(xué)雜志,2006,16(11):691-693.
[7]陳子華,馮超,陳能志.成人腸套疊的診斷和治療:附58例報(bào)告[J].中國(guó)普通外科雜志,2003,12(4):262-264.
[8]岑延增,羅云生.成人腸套疊52例診斷探討[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2005.2l(2):170-171.
[9]王貴,劉貴英,白景煌,等.犬胃腸道的超聲診斷[J].經(jīng)濟(jì)動(dòng)物學(xué)報(bào),1996,(4):24-25.
[10]論士春,陳兆英.130例犬貓疾病B超診斷分析[J].中國(guó)獸醫(yī)科技,1994,24(10):39-41.
[11]Bulnes A,Herreros M,Boter C,et al.Echographic study of pregnancy in dogs[J].Med Vet,1993,10(6):345-354.
[12]Lukan M,Kacmarik J,Csicsai A,et al.The advantage and disadvantage of ultrasonography in the diagnosis of pregnancy in bitches[J].Fdia Vet,1994,38(1/2):47-50.
[13]Tiemessen L,Rothuiien J,Woorhout G,et al.Ultrasonography in the diagnosis of congenital portosystemic shunts in dogs[J].Vet Quart,1995,17(2):50-53.
[14]Leveille R,BillerDS,Partington BP,etal.Sonographic investigation of transitional cell carcinoma of the urinary bladder in small animals[J].Vet Radiol Ultrasoun,1992,33(2):457-461.
[15]陳兆英.超聲斷層掃描在獸醫(yī)臨床的初步應(yīng)用[J].黑龍江畜牧獸醫(yī),1996(12):31.
[16]高利,劉煥奇,趙凱,等.實(shí)時(shí)B超在臨床診斷中的應(yīng)用[J].黑龍江畜牧獸醫(yī),2000,(1O):22-23.