劉永源,梁東輝,朱黎霞

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是治療急性冠脈綜合征的有效手段,它能較快的緩解心絞痛、增加冠脈循環(huán)血量,具有診斷準(zhǔn)確、療效顯著、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn),并隨著介入治療技術(shù)的成熟和器械的改進(jìn),PCI的治療越來越普遍,手術(shù)成功率也不斷提高,但是PCI術(shù)后再狹窄、心功能恢復(fù)、情緒障礙等仍是PCI術(shù)后存在的主要臨床問題,故冠心病患者的康復(fù)治療,尤其是PCI術(shù)后患者的康復(fù)治療是關(guān)系到其生活質(zhì)量和預(yù)后的重要措施,目前已經(jīng)引起國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。中西醫(yī)結(jié)合在冠心病PCI術(shù)后患者康復(fù)治療中的應(yīng)用是兩種不同理論體系醫(yī)學(xué)相互滲透和取長補(bǔ)短的醫(yī)療實(shí)踐,可充分發(fā)揮中醫(yī)和西醫(yī)各自的優(yōu)勢,不僅可顯著提高療效、縮短療程,還可以提高冠心病患者的運(yùn)動(dòng)能力,促進(jìn)其社會(huì)心理的健康,提高生活質(zhì)量,降低冠心病患者的再入院率,從而降低住院費(fèi)用等等。筆者根據(jù)中西醫(yī)對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí),結(jié)合導(dǎo)師的臨床經(jīng)驗(yàn)以及個(gè)人的實(shí)踐體會(huì),對(duì)冠心病PCI術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合治療模式作一探討。

1 中西醫(yī)對(duì)冠心病康復(fù)的新認(rèn)識(shí)

近30多年來,以心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)和心理治療為中心的冠心病康復(fù)醫(yī)療已積累了不少經(jīng)驗(yàn),在縮短住院天數(shù)、減少住院費(fèi)用、降低病死率和致殘率方面已取得重大進(jìn)展,逐漸形成了綜合性心臟康復(fù)治療方案,成為心血管疾病醫(yī)療組成部分?？祻?fù)的內(nèi)容包括有處方的運(yùn)動(dòng)療法、心理、營養(yǎng)、教育、職業(yè)及社會(huì)咨詢等,使冠心病患者通過心臟康復(fù)綜合醫(yī)療獲得正?；蚪咏Ｉ顮顟B(tài)。同時(shí)心臟康復(fù)不僅局限于心臟疾病,還應(yīng)包括危險(xiǎn)因素的治療,如高血壓病、肥胖、高脂血癥和糖尿病的康復(fù)方案。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,冠心病PCI術(shù)后仍屬中醫(yī)學(xué)“胸痹、心痛”等范疇,其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),以臟腑氣血陰陽虧損、功能失調(diào)為本;痰濁、血瘀、寒凝、氣滯等痹阻心陽、阻滯心脈為標(biāo),加之PCI術(shù)的“破血”作用,易耗傷正氣,故本虛癥狀較前加重,氣虛尤甚,加之諸因素交互為患,而出現(xiàn)心脈不通或心脈失榮之證。故冠心病康復(fù)治療的根本目的在于恢復(fù)心主血脈的功能。治療需分清標(biāo)本虛實(shí),堅(jiān)持辨證論治,三因治宜,標(biāo)本兼顧,攻補(bǔ)并施的原則,其主要措施包括藥物康復(fù)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、情志康復(fù)、飲食康復(fù)、起居康復(fù)、藥膳康復(fù)等手段,以進(jìn)行綜合調(diào)理,達(dá)到全面康復(fù)。中醫(yī)這種對(duì)冠心病的康復(fù)具有形神俱養(yǎng)、標(biāo)本同治、多靶點(diǎn)、多途徑、多環(huán)節(jié)的干預(yù)特點(diǎn)及個(gè)體化治療的優(yōu)勢,與西醫(yī)有機(jī)結(jié)合,形成中西醫(yī)結(jié)合綜合性康復(fù),無疑有助于療效的提高。

2 中西藥聯(lián)用,共同防治再狹窄

隨著介入技術(shù)的廣泛開展,臨床發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)再狹窄發(fā)生率高達(dá)30%～40%,即使支架植入術(shù)后也達(dá)15%～20%,大多數(shù)再狹窄發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月～6個(gè)月內(nèi)[1]。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后再狹窄已成為冠心病介入治療的焦點(diǎn)和難題。目前冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的機(jī)制還不明確,臨床報(bào)道不一。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,介入治療后再狹窄是局部血管損傷后的一種過度修復(fù)反應(yīng),最終導(dǎo)致內(nèi)膜增厚、介入治療后再狹窄形成,同時(shí)與不良生活習(xí)慣、高血壓、高脂血癥、糖尿病、寒冷刺激、情緒激動(dòng)、感染、勞累等危險(xiǎn)因素密切相關(guān)[2]。其防治手段主要包括藥物預(yù)防、基因治療、血管內(nèi)放射治療、藥物涂層支架等。近年來西醫(yī)在防治冠心病支架置入術(shù)后再狹窄方面,取得較大進(jìn)展,尤其是藥物涂層支架的出現(xiàn),其特殊優(yōu)勢是降低再狹窄率,降低血運(yùn)重建率,文獻(xiàn)報(bào)道能使再狹窄率降低5%～10%,血管堵塞降低2%～3%,故目前臨床應(yīng)用較廣泛,但是,藥物涂層支架雖然改善了冠狀動(dòng)脈介入治療的預(yù)后,也帶來許多新的問題:涂層藥物在抑制平滑肌細(xì)胞增殖的同時(shí),也抑制正常內(nèi)皮細(xì)胞的再生,導(dǎo)致支架植入后血管內(nèi)皮化過程延遲,增加了遲發(fā)性血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。另由于血管壁變薄等原因使產(chǎn)生動(dòng)脈瘤的可能性也隨之加大等等[3]。此外支架置入術(shù)后殘余狹窄與再狹窄呈正相關(guān)。所以冠心病支架置入術(shù)后再狹窄仍是治療冠心病的主要臨床問題。中醫(yī)藥對(duì)PCI術(shù)后再狹窄的認(rèn)識(shí)及其防治是當(dāng)代中醫(yī)治療冠心病的新領(lǐng)域、新課題。目前已有部分著名學(xué)者如陳可冀、鄧鐵濤、張敏州等做了有益的探討和實(shí)踐,成績喜人。冠心病“本虛標(biāo)實(shí)”的病機(jī)特點(diǎn)貫穿于其整個(gè)病程,PCI術(shù)可歸屬于中醫(yī)的“祛邪”治法,具有“活血破瘀”之功,可導(dǎo)致擴(kuò)張部位絡(luò)脈損傷,氣血從損傷之處流散,從而導(dǎo)致心氣虛衰,使心氣虛加重,心氣虛衰則運(yùn)血無力,絡(luò)脈失養(yǎng),瘀血內(nèi)停,痰濁內(nèi)生,極易發(fā)生冠脈再狹窄。故術(shù)后患者的病機(jī)特點(diǎn)以氣虛陽虛為主,兼有瘀血和痰濁,即“本虛為主,兼有邪實(shí)”,加之冠心病支架植入術(shù)后運(yùn)用氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板聚集藥物又屬中醫(yī)活血化瘀、寒涼之品,無疑加重了對(duì)正氣的損傷,故臨床常見患者出現(xiàn)疲乏、心前區(qū)寒涼感,甚者表現(xiàn)為“透心涼”“寒氣徹背”,在炎熱天穿著厚棉衣、蓋多層棉被,稍活動(dòng)則汗出不止,常伴有食欲差等癥狀,臨床上我們運(yùn)用中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合,從中醫(yī)的整體觀和辨證論治出發(fā),根據(jù)PCI術(shù)后固有的病理改變,同時(shí)結(jié)合患者素體稟賦和全身機(jī)能狀態(tài)的差異,吸取循證醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果,確定了“補(bǔ)氣活血,健脾養(yǎng)心”的治療原則,以黃芪四君子湯為基礎(chǔ)方,辨證加用活血化瘀和化痰濁之品,瘀血輕者佐以赤芍、丹參、紅花、當(dāng)歸、桃仁、郁金等“和血、活血、行血”之品;瘀血重者選用三七、血竭、土鱉蟲等“破血、動(dòng)血”之品;心陽虛者加用桂枝、附子等溫陽之品;同時(shí)可配合靜脈輸注生脈注射液或參芪扶正注射液以加強(qiáng)益氣扶正,并根據(jù)PCI術(shù)后的病理改變及現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果選擇銀杏葉制劑靜脈輸注或口服以活血通絡(luò)、保護(hù)血管內(nèi)皮,臨床療效顯著,一般經(jīng)過一個(gè)療程的治療,患者的臨床癥狀可明顯減輕,長期觀察發(fā)現(xiàn)可大大降低再狹窄率。所以中西醫(yī)聯(lián)合用藥,可互補(bǔ)弊端,提高療效。

3 衷中參西,進(jìn)一步改善心功能

PCI術(shù)后使缺血相關(guān)血管再通,心肌組織得到有效的再灌注,梗死區(qū)殘存的存活心肌、頓抑和冬眠心肌得以挽救,這些仍然存活但功能受損的心肌的收縮功能,在缺血現(xiàn)象解除后將逐漸得以恢復(fù),從而改善局部室壁運(yùn)動(dòng),抑制心室重構(gòu),提高左室整體收縮功能,同時(shí),PCI術(shù)后恢復(fù)血流的冠狀動(dòng)脈為其他病變血管提供側(cè)支來源,這些都可改善左室功能[4]。但再灌注治療后也產(chǎn)生了新的治療難題和困惑,如并發(fā)的無再流現(xiàn)象、急性血栓形成、再狹窄、再灌注損傷、左室重構(gòu)加重的心功能損傷[5]。此外造影劑加重心肌缺血,使心室順應(yīng)性減低;造影劑的高滲作用,使血管內(nèi)的液體容量增加;左室造影的高壓注射對(duì)于心肌的直接機(jī)械沖擊,這些又加重了心功能損害[6]。臨床上可見部分患者行PCI術(shù)后心功能損害加重,出現(xiàn)心悸、氣短、自汗、怕冷等心氣虛、心陽虛之證,進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)咳喘、水腫、腹脹等肺、脾、腎三臟功能失調(diào),痰濁、水飲、瘀血合而為病之證。在臨床上我們充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果,在深入了解PCI術(shù)后心功能不全的病因病理及其發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)上,從中西醫(yī)兩方面的理論進(jìn)行分析探討,辨證論證,尋求結(jié)合點(diǎn),并指導(dǎo)用藥。認(rèn)為PCI術(shù)后屬中醫(yī)“氣虛血瘀”范疇,治療以益氣活血為主,選用紅參、太子參或西洋參、紅景天、黃芪、五加皮、郁金等中藥辨證治療,同時(shí)靜脈輸注生脈注射液或參芪扶正注射液,病人能明顯地改善癥狀。又如:部分病人需接受洋地黃治療,但發(fā)生了洋地黃中毒,出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。此時(shí)在基礎(chǔ)辨證的前提下,加用淫羊藿、仙茅、桂枝、三七等藥物,?？梢允箓鲗?dǎo)阻滯改善,預(yù)防和治療洋地黃中毒,并體現(xiàn)出與洋地黃等西藥有良好的協(xié)同作用,較單用西藥有明顯的優(yōu)越性。另外隨著時(shí)間的推移,有不少冠心病PCI術(shù)后患者仍然會(huì)出現(xiàn)心絞痛發(fā)作、心功能減退,部分患者甚至出現(xiàn)再狹窄,而未出現(xiàn)再狹窄患者,考慮與冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙有關(guān)。冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的完整性和充分的組織灌注是再灌注成功的真正標(biāo)準(zhǔn),臨床證實(shí)微循環(huán)功能障礙是心源性死亡和聯(lián)合事件(心源性死亡、再感染和心力衰竭)的獨(dú)立預(yù)測因素。中醫(yī)認(rèn)為冠脈微循環(huán)障礙應(yīng)屬心脈受損,血瘀絡(luò)阻,整體氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)功能障礙,可導(dǎo)致心絡(luò)瘀阻。而局部的血瘀及受損又是整體血瘀證的再致病因素[5]。我們在辨證論治基礎(chǔ)上給患者堅(jiān)持服用麝香保心丸,聯(lián)合鹽酸曲美他嗪片(萬爽力)抗心肌缺血和糾正心肌能量代謝異常,能明顯減少冠心病心絞痛發(fā)作、改善冠心病伴慢性心力衰竭患者的心功能,而降低了再住院率,提高了生活質(zhì)量,甚至在冠心病心絞痛發(fā)作時(shí)舌下含服1?；?粒麝香保心丸能緩解心絞痛,而不必首選硝酸酯類西藥,從而減少西藥副反應(yīng)及耐藥性?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn):①麝香保心丸能減輕冠心病患者的心肌缺血以及由于缺血引起的細(xì)胞內(nèi)的酸中毒,保護(hù)線粒體的功能,增加心肌的收縮力,從而改善心功能;②麝香保心丸能減少自由基和內(nèi)皮素的釋放,保護(hù)內(nèi)皮功能,減少心肌細(xì)胞的損傷,促進(jìn)心肌功能的恢復(fù)。③麝香保心丸能上調(diào)缺血心肌組織中血管生長因子及其受體的表達(dá),促進(jìn)微血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖并形成管腔結(jié)構(gòu),促進(jìn)血管生成,有助于心功能的恢復(fù)[7]。萬爽力具有獨(dú)特的改善缺血心肌能量代謝作用,是美國(ACC/AHA)和歐洲(ESC)指南推薦的治療心絞痛的唯一代謝類藥物。總之,衷中參西,靈活用藥,中西醫(yī)結(jié)合已成為冠心病心絞痛治療的一條新而有效的途徑。

4 中西合參,“雙心”同治

冠心病PCI術(shù)后伴情感障礙主要與患者的易患素質(zhì)、精神刺激及心理負(fù)擔(dān)過重有關(guān),如得不到及時(shí)有效的控制,情感障礙會(huì)逐漸加重,導(dǎo)致原發(fā)病加重,增加患者心理負(fù)擔(dān),便情感障礙更加明顯,最終形成惡性循環(huán),嚴(yán)重影響冠心病患者的康復(fù)及預(yù)后。資料顯示焦慮、激動(dòng)、憤怒、驚恐、重度抑郁、社會(huì)孤立、持久緊張的高負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)以及A型行為的AIAI反應(yīng)(惱火、激動(dòng)、發(fā)怒和不耐)等的心理應(yīng)激,可促使交感張力亢進(jìn),心率變異性(HRV)降低,心室復(fù)極的離散度(Q Td)顯著增大,促發(fā)冠脈痙攣和惡性心律失常,引發(fā)心源性猝死;心理行為應(yīng)激對(duì)于心血管事件的促發(fā)作用絕不亞于高血壓、高血脂、高血糖等傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素[8]。冠心病PCI術(shù)后發(fā)情感障礙幾率大,易促發(fā)再狹窄、冠脈痙攣和惡性心律失常,嚴(yán)重影響預(yù)后。近年來,著名心臟病專家胡大一教授首倡“雙心醫(yī)學(xué)”,提倡心內(nèi)科醫(yī)生要做“雙心醫(yī)生”,樹立心臟和心理問題同治的理念。目前西醫(yī)對(duì)情感障礙的心血管神經(jīng)癥的治療一般是在醫(yī)生指導(dǎo)下使用抗抑郁、抗焦慮等藥物外,并同時(shí)幫助患者建立有規(guī)律的生活和減輕心理壓力,保持良好的心態(tài)。然而西藥抗抑郁藥的心肌毒性、肝腎毒副反應(yīng)、藥物間相互作用以及價(jià)格昂貴等問題,使患者對(duì)治療的依從性較差。而中醫(yī)歷來以心身為一體,其“形神合一論”是情志理論的基礎(chǔ)。中醫(yī)認(rèn)為:心主神志,人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)與心有關(guān)。情志內(nèi)傷可導(dǎo)致心脈絀急,如《靈樞?口問》:“憂思則心系急,心系急則氣道約,約則不利。”“心系”指心臟的維系結(jié)構(gòu),實(shí)指出入心臟的大血管[9],“急”即拘急,因此,憂傷思慮過度可致心脈絀急,引發(fā)胸痹心痛。此外,外界刺激也可引起內(nèi)在情緒的變化,或直接傷及臟腑,以心、肝、脾為常見,使氣機(jī)升降失調(diào),導(dǎo)致氣血運(yùn)行紊亂,最終出現(xiàn)軀體癥狀,或使原有的軀體癥狀加重。臨床上我們通過積極開導(dǎo)患者,助其樹立信心外,辨證實(shí)施加用柴胡、郁金、酸棗仁、木香、川芎等疏肝理氣、安神健腦、健脾和胃之中藥,能使冠心病患者情緒障礙癥狀可明顯改善,且無西藥之肝腎毒性等副反應(yīng),尤其是PCI術(shù)后患者的康復(fù)起著有益的協(xié)同治療作用。

5 健康教育,辨證施養(yǎng)

健康教育是促進(jìn)冠心病康復(fù),提高冠心病患者健康水平的有力措施,其目的在于使患者了解增進(jìn)健康的知識(shí),最終建立健康的行為,通過對(duì)冠心病系統(tǒng)的健康教育,使之能改變不良的生活方式,了解冠心病的相關(guān)知識(shí),增強(qiáng)患者自我保健的意識(shí)和能力,調(diào)動(dòng)患者及家屬抗病保健的積極性,使患者處于治療的最佳身心狀態(tài),降低冠心病的復(fù)發(fā)率和病死率,提高冠心病患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)一般通過單人指導(dǎo)和集體教育兩種形式對(duì)冠心病患者進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、藥物等方面的健康教育。而中醫(yī)在此基礎(chǔ)上還注重食療養(yǎng)生,以達(dá)形神俱養(yǎng)之效。我們對(duì)冠心病患者以辨證施治為原則辨證施膳,根據(jù)個(gè)體差異,采用不同的食療藥膳驗(yàn)方配合藥物治療。原則上宜清淡,忌厚膩,謹(jǐn)和五味,多吃魚,忌食動(dòng)物內(nèi)臟,多吃蔬菜水果等,如痰瘀閉阻型施予香菇桃仁湯(香菇、桃仁),氣陰兩虛施予參冬粥(人參、麥冬),心氣虛型施予參芪烏雞湯(人參、黃芪、烏雞),心陰虛證型施予知母百合稀飯(知母、百合)等,病根據(jù)合并不同病癥施予不同食療藥膳,如合有高血壓病施予山楂菊花代茶飲,合并有高脂血癥者施予山楂荷葉粥,合糖尿病者施予葛根冬瓜湯等。通過健康教育及食療藥膳調(diào)護(hù),患者在掌握冠心病相關(guān)知識(shí)、改變不良的生活方式和不合理的膳食等方面有明顯的改變和提高,提高了患者的自我保健意識(shí),同時(shí)也調(diào)動(dòng)了患者配合治療的積極性,樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心,對(duì)改善預(yù)后、減少并發(fā)癥、延長壽命、提高冠心病患者的生活質(zhì)量有很大的作用。

冠心病PCI術(shù)后再狹窄、心功能恢復(fù)、情緒障礙等是PCI術(shù)后存在的主要臨床問題,中西醫(yī)結(jié)合治療可顯著提高療效、縮短療程、提高患者的生活質(zhì)量,改善預(yù)后。此外殘余狹窄、高同型半胱氨酸、高纖維蛋白血癥、apoB、apoA1及apoB/apoA1比值、高尿酸血癥、炎性因子、促凝因子、雌激素缺乏、脂聯(lián)素降低等冠心病殘余風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)引起國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注,針對(duì)殘余風(fēng)險(xiǎn)的診治亦在逐步探索總結(jié);中西醫(yī)結(jié)合治療具有思路廣、方法多、療效全面等特點(diǎn),既可充分發(fā)揮中醫(yī)的整體觀和辨證論治的優(yōu)勢,又可與西醫(yī)取長補(bǔ)短,增強(qiáng)療效,減少副反應(yīng),有利于患者更好更快康復(fù),提高生存質(zhì)量。

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