陳國堅(jiān) 朱道平 盧 智 肖仁威 李奕秋

重癥肺部感染是神經(jīng)外科常見并發(fā)癥，可由創(chuàng)傷、氣管插管、氣管切開以及大劑量廣譜抗菌素等多種因素引起[1]，可造成呼吸衰竭和休克，若不給予及時有效的治療，將嚴(yán)重危及到患者生命。為了探討有效的治療措施，我們對35例神經(jīng)外科肺部感染患者采用纖維支氣管肺灌洗治療，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2007年2月到2010年3月英德市人民醫(yī)院共收治神經(jīng)外科重癥肺部感染患者35例，均參照《醫(yī)院獲得性支氣管——肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)臨床表現(xiàn)（體溫升高、呼吸困難，咳嗽、痰量增多與膿性痰等）、血常規(guī)、肺部CT、痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果確診。男24例，女11例。年齡最小19歲，最大73歲，平均54.2歲。所有患者均無肺通氣功能重度障礙、肝腎功能明顯損害及肺灌洗治療禁忌證。

1.2 方法

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和診斷結(jié)果，對患者做身心評估，術(shù)前禁食12h。按常規(guī)纖支鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備，患者取仰臥位，經(jīng)人工氣道注入3～5mL 2%利多卡因麻醉，纖支鏡（日本OLYMPUS BF-60型）經(jīng)人工氣道或三通管進(jìn)入，明確病變部位和范圍，吸凈病變部位的痰液，然后固定到病變部位段或亞段管口，經(jīng)氣管活檢孔緩緩注入37℃滅菌灌洗液(生理鹽水100mL+地塞米松5mg+丁胺卡那0.2%)沖洗，總量100～200mL[2]，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，每次20～40mL，灌注后用50～80mmHg負(fù)壓吸引至灌留瓶中，反復(fù)3～5次。留痰液送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，若術(shù)中患者心率＞140次/min或SpO2＜80%，退出纖支鏡暫停操作，給予純氧。每周2～3次。必要時連續(xù)2～3d。多功能監(jiān)護(hù)儀行血壓、心電圖、血氧飽和度等的變化情況。血源性肺炎患者控制敗血癥；吸入性損傷患者清除原發(fā)病灶；加強(qiáng)氣道管理，并發(fā)呼吸功能不全者給予吸氧治療。

1.3 效果評價

痊愈：治療1周后體溫、肺部呼吸音、血氧飽和度、周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PaO2、PaCO2正常，10d后X線胸片陰影基本吸收。有效：治療1周后上述指標(biāo)有不同程度好轉(zhuǎn)。無效：治療1周后上述指標(biāo)不變或加重。痊愈率加有效率為總有效率。

2 結(jié) 果

經(jīng)過治療，35例重癥肺部感染患者都有不同程度的恢復(fù)，治療期間未見明顯不良反應(yīng)，無死亡病例。痊愈25例，痊愈率為71.4%，有效7例，無效3例，總有效率為91.4%。顯示了較好的臨床效果。

3 討 論

肺部感染是神經(jīng)外科常見并發(fā)癥，如顱腦損傷患者昏迷時間長，可出現(xiàn)舌肌松弛、舌根后墜，咳嗽反射消失，下氣道分泌物積滯等癥狀，很容易造成肺部感染。我們在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，老年患者和有基礎(chǔ)性疾病的患者由于體質(zhì)較差，抵抗力、免疫力和新陳代謝能力相對較弱，病菌很容易侵入。住院時間長的患者也容易發(fā)生感染，其主要與醫(yī)院環(huán)境復(fù)雜，各種醫(yī)源性和外源性感染以及侵入性操作（如呼吸機(jī)，氣管切開）有關(guān)。此外，在抗感染過程中，不可避免的要使用到抗生素。有些抗生素會改變體內(nèi)的微環(huán)境，從而使病菌有利于生長，造成二次感染或感染加重。因此我們認(rèn)為應(yīng)該積極控制感染，降低感染率，嚴(yán)格消毒病房環(huán)境，定期做空氣檢測。減少無關(guān)人員進(jìn)入；醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)無菌意識和規(guī)范操作意識，并盡量減少侵入性操作，降低醫(yī)源性感染；給予床頭抬高15°～30°頭偏向一側(cè)，在病情允許的情況下，定時更換體位，并及時充分吸痰，防止痰液阻塞支氣管，加強(qiáng)護(hù)理和觀察。

嚴(yán)重肺部感染的治療原則應(yīng)及時清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢、提高抗生素效果。纖維支氣管鏡適用于做肺葉、段及亞段支氣管病變的觀察，由于附有活檢取樣機(jī)構(gòu)，能幫助發(fā)現(xiàn)早期病變，對于支氣管、肺疾病研究，術(shù)后檢查等是一種良好的精密儀器，除在呼吸系統(tǒng)疾病診斷方面取得很大進(jìn)展之外，在治療方面也得到廣泛應(yīng)用。支氣管肺泡灌是以纖支鏡嵌入到肺段或亞段支氣管水平，反復(fù)以無菌生理鹽水灌洗、回收的一項(xiàng)技術(shù)，是作為研究肺部疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療和判斷預(yù)后的一項(xiàng)重要手段[3]。嚴(yán)重肺部感染如肺化膿癥、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎等由于膿性分泌物增加支氣管粘膜充血腫脹，引流支氣管被阻塞，全身用藥局部難以達(dá)到有效藥物濃度，感染往往難以控制。支氣管肺泡灌具有以下顯著特點(diǎn)：①可以快速清除呼吸道分泌物，使病變部位支氣管腔分泌物稀釋，改善通氣功能；應(yīng)用地塞米松灌注發(fā)揮局部抗炎作用，可降低氣道阻力，解除支氣管平滑肌痙攣。②纖支鏡下取痰液培養(yǎng)污染少，結(jié)果可靠準(zhǔn)確，陽性率高，依據(jù)病原菌檢查采用針對性用藥，減少了耐藥菌的產(chǎn)生。③氨溴索能分解糖蛋白多糖纖維，同時有利于痰液的排出，提高呼吸道廓清功能[4]。用支氣管肺泡灌治療肺部感染患者可達(dá)到比傳統(tǒng)方法更好的臨床效果，因此在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

本組35例肺部感染患者經(jīng)過治療，痊愈率為71.4%，總有效率為91.4%，無死亡病例，顯示了較好的臨床效果。而控制感染因素也是極為重要的，可對預(yù)后有密切影響。除了傳統(tǒng)的控制感染外，在支氣管肺泡灌具體手術(shù)過程中我們也要嚴(yán)格無菌操作和規(guī)范操作，以避免并發(fā)癥和二次感染?？傊?，在積極預(yù)防的基礎(chǔ)上應(yīng)用支氣管肺泡灌治療，能顯著提高臨床效果，改善患者生活質(zhì)量，值得在臨床上應(yīng)用和推廣。

[1]茅堯生,周蕾,應(yīng)利君,等.支氣管肺泡灌洗結(jié)合病灶局部給藥治療高齡呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的療效觀察[J].中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(8):809.

[2]鐘敏華,彭清臻,厲銀平,等.纖維支氣管鏡灌洗治療昏迷患者合并重癥肺部感染的臨床研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(21):3349-3350.

[3]劉曉梅,馮浩,于秀芹.經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺部感染性疾病60例[J].臨床軍醫(yī)雜志,2007,35(5):702.

[4]周正.支氣管灌洗術(shù)在難治性下呼吸道感染的應(yīng)用價值[J].醫(yī)學(xué)論壇雜志,2008,29(4):14-15.