戚國成 曹 東 張鐵環(huán)

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，又稱淋巴性甲狀腺腫，最早由日本橋本（1912年）根據(jù)組織學(xué)特征首先報道，故又名橋本甲狀腺炎，簡稱橋本病。目前多被認(rèn)為是一種自身免疫性疾病，又稱為自身免疫性甲狀腺炎，多宜保守治療，無需手術(shù)治療[1]。但由于其臨床表現(xiàn)和病理改變復(fù)雜多樣，常易被誤行不必要的手術(shù)或手術(shù)切除。本文就劍閣縣人民醫(yī)院外科1999年3月至2009年3月618例甲狀腺手術(shù)中，術(shù)后病理證實為16例橋本病進(jìn)行討論分析，以減少誤診、誤治率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

16例橋本病患者中，男2例，女14例，男女之比為1∶7，年齡22～76歲，平均46歲，其中40歲以上14例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組臨床表現(xiàn)為單、雙側(cè)甲狀腺腫塊就診者分別為8例（1.29%）和6例（0.97%）；以甲狀腺功能亢進(jìn)伴甲狀腺瘤就診者1例（0.16%）；以腫塊伴聲音輕度嘶啞疑診為甲狀腺癌1例（0.16%）；輔助檢查中彩超檢查16例，其中單側(cè)腺瘤8例；雙側(cè)甲狀腺瘤6例；雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大1例；甲狀腺多發(fā)性結(jié)節(jié)1例；免疫學(xué)檢查TGA（抗甲狀腺球蛋白抗體），TGM（抗甲狀腺微?？贵w）測定10例，5例開高，5例正常，本組中有3例二者均開高，6例未測定。術(shù)前細(xì)針穿刺病理檢查僅1例，病理檢查為陰性。由于醫(yī)院條件限制均未作甲狀腺同位素掃描。

1.3 治療情況

術(shù)前診斷：單側(cè)甲狀腺瘤8例，手術(shù)方式：單側(cè)甲狀腺次全切除5例，單側(cè)甲狀腺部份切除2例，單側(cè)全葉切除1例。術(shù)后病理診斷：橋本病。

術(shù)前診斷：雙側(cè)甲狀腺瘤6例，手術(shù)方式：單側(cè)甲狀腺次全切除加對側(cè)部份切除3例，雙側(cè)甲狀腺大部切除2例，雙側(cè)次全切除術(shù)1例。術(shù)后病理診斷：橋本病。

術(shù)前診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)伴甲狀腺瘤1例，手術(shù)方式：雙側(cè)葉次全切除加峽部切除。

術(shù)后病理診斷：橋本病合并甲狀腺功能亢進(jìn)。

術(shù)前診斷：可疑甲狀腺癌1例，手術(shù)方式，雙側(cè)葉全切除加峽部切除，術(shù)后病理診斷，橋本病。

2 結(jié) 果

16例患者中，目前有6例（0.97%）患者無相關(guān)臨床表現(xiàn)癥狀。有9例（1.45%）在術(shù)后2～3年內(nèi)出現(xiàn)不同程度的甲狀腺功能減退的表現(xiàn)，采用甲狀腺素片替代療法，效果良好。可疑甲狀腺癌1例，術(shù)后1周后就開始服用甲狀腺素片替代治療，目前效果也良好。

3 討 論

橋本病好發(fā)于40歲左右的中年女性，男性少見。本病病因不清，目前多認(rèn)為是一種自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，一般為甲狀腺彌漫性腫大，早期可能出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)，也可能表現(xiàn)為甲狀腺功能低下，或僅為甲狀腺腫塊而無癥狀。對于臨床表現(xiàn)不典型者臨床診斷困難，誤診率高。表現(xiàn)不典型者，又常與其他甲狀腺疾病并存，臨床處理比較棘手。如我們就誤診為單、雙側(cè)甲狀腺瘤14例（2.36%），甲狀腺功能亢進(jìn)伴甲狀腺瘤，可疑甲狀腺癌各1例（各占0.16%）。B超，及同位素掃描檢查無法確診，僅作為診斷時的參考，需借助于先進(jìn)的診斷技術(shù)如PET-CT來確診[2]。TGA、TGM的測定具有較高的特異性，有很高的診斷價值。其抗體滴度越高，敏感性越高，其中TGA測定陽性率為60%～70%，TGM為98%～100%，如二者均高于正常值，診斷正確率可達(dá)95%以上。應(yīng)注意約10%HD血清TGAb、TMAb可呈陰性，而1%～10%的正常人可呈陽性[3]。本組測定10例，5例升高，其中3例二者升高，5例正常，6例未測定。

分析本組資料，誤診原因主要有：①很多基層外科醫(yī)師對橋本病認(rèn)識不足，滿足于對腫塊進(jìn)行外科手術(shù)治療。②沒有常規(guī)測定TGA、TGM，也沒有足夠重視TGA、TGM均開高的患者，從而導(dǎo)致錯誤手術(shù)。這也跟很多基層醫(yī)院未開展此項目檢查有關(guān)，劍閣縣人民醫(yī)院也是近幾年來才開展此項目檢查。③橋本病與其他甲狀腺疾病并存（如甲狀腺腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、甚至甲狀腺癌等）時，但僅滿足于后者的診斷。④忽視術(shù)中冰凍病理檢查的價值。⑤術(shù)前細(xì)針穿刺活檢應(yīng)用的太少，本組病例僅1例術(shù)前穿刺活檢。

橋本病典型臨床表現(xiàn)為雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，觸之質(zhì)硬，如橡皮狀或甲狀腺表現(xiàn)結(jié)節(jié)高低不平，甲狀腺功能低下，自身抗體升高，但有此典型癥狀者僅占15%[4]?；仡櫛窘M教訓(xùn)和復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，我們有以下體會：①對甲狀腺腫塊者，尤其是中年女性的無瘤性彌漫性甲狀腺腫大，要考慮本病[5]。②對可疑者常規(guī)行TGA、TGM檢查，要嚴(yán)密注意二者都升高者。③對診斷困難者應(yīng)有經(jīng)驗的醫(yī)師多點、多次，準(zhǔn)確定位穿刺，加強(qiáng)術(shù)前針吸活檢。④如上述檢查仍不能確診者，可行術(shù)中冰凍切片，加以確診，避免不必要的甲狀腺組織切除。⑤對橋本病伴發(fā)腺瘤、囊腫等良性病變，應(yīng)以切除病灶為原則，盡可能避免切除過多的甲狀腺組織，以減少術(shù)后甲狀腺功能減退的發(fā)生。⑥橋本病伴有同位素掃描為孤立的“冷結(jié)節(jié)”者，應(yīng)積極手術(shù)活檢[6]。

[1]Kurata S,Ishibashi M,Hiromatsu Y,et al. Diffuse and diffuseplus-focal uptake in the thyroid gland identified by using FDGPET: prevalence of thyroid cancer and Hashimoto's thyroiditis[J].Ann Nucl Med,2007,21(6):325-330.

[3]陳錦,王朝暉,王薇.橋本病合并甲狀腺結(jié)節(jié)的外科治療[J].中華內(nèi)分泌外科雜志,2009,3(6): 409–411.

[4]Mckee R,Kmkowski Z,Matlleson N.Thyroid Neoplasia coexistent with chronic lymphocytic thyroiditis[J].Br J Surg,1993,80(10):1303-1034.

[5]程石,針志強(qiáng),李志宏,等.橋本病合并其它甲狀腺疾病的手術(shù)治療[J].中國實用外科雜志,2003,23(3):155.

[6]Corrias A,Cassio A,Weber G,et al. Thyroid nodules and cancer in children and adolescents affected by autoimmune thyroiditis[J].Arch Pediatr Adolesc Med,2008,162(6):526-531.