蔡昌宏 李志龍 臧建州 王一心

多發(fā)肋骨骨折在胸外科臨床工作中經(jīng)常遇到，鞍山市鐵西醫(yī)院于2005年7月至2009年9月共收治357例，采用鎳鈦記憶合金環(huán)抱式肋骨接骨板及其他材料手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折67例，療效滿意，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者67例，男性53例，女性14例；年齡21～61歲，平均38歲。病因中交通肇事傷43例，高處墜落傷15例，塌方砸傷3例，吊車(chē)擠壓傷3例，其他暴力外傷5例。66例閉和性損傷，1例為開(kāi)放性損傷。59例為單側(cè)多發(fā)肋骨骨折，8例為雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折。合并有肋骨軟骨交接處骨折5例；肋軟骨骨折4例；骨折根數(shù)1～21根。有明顯胸壁塌陷畸形53例，伴有嚴(yán)重呼吸困難45例，其中連枷胸25例。單純合并血胸5例，合并血?dú)庑?2例，心肌挫傷15例，心包積血3例；合并四肢肢體骨折38例，椎體橫突16例，脊柱椎體骨折4例，骨盆骨折11例，肩胛骨骨折10例，腎挫裂傷15例，顱骨骨折7例，胸骨骨折3例，股骨頸骨折2例；腦挫裂傷29例，脾破裂21例，肝破裂9例，膈肌破裂7例，腸破裂3例，創(chuàng)傷性濕肺7例，創(chuàng)傷性休克6例。其中11例行呼吸機(jī)輔助呼吸。術(shù)前均行胸CT檢查，三維肋骨重建。明確骨折部位及根數(shù)。入院至手術(shù)的時(shí)間為3h～8d。

1.2 手術(shù)方法

采用雙腔氣管插管全醉，體位一般側(cè)臥位，個(gè)別后傾位。切口一般取以胸壁骨折為中心的切口。如有血?dú)庑叵刃刑讲樾厍?，處理滿意后，再暴露骨折肋骨。電刀適當(dāng)剝離骨折斷端3cm左右，復(fù)位時(shí)，僅剝離肋骨斷端少許肋間肌，不需剝離骨膜。如粉碎性骨折則先用愛(ài)惜康線捆綁，將骨折復(fù)位。根據(jù)肋骨骨折部位、寬度與碎裂情況選擇適當(dāng)廠家（蘭州西脈或上海昕昌環(huán)抱式及爪形）適當(dāng)型號(hào)接骨板 ，將其放置于無(wú)菌冰鹽水中，變軟后將環(huán)環(huán)抱臂撐開(kāi)，放置于骨折兩側(cè)，確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，用45℃左右小熱鹽水紗布覆蓋住接骨板，使接骨板迅速恢復(fù)收緊，確認(rèn)骨折復(fù)位固定滿意后，沖洗并縫合創(chuàng)口，一般不放置引流。

2 結(jié) 果

本組患者79例，胸疼、呼吸困難癥狀明顯改善。胸壁塌陷所致胸廓畸形以及連枷胸均得以滿意糾治。術(shù)后X線攝片顯示骨折復(fù)位固定滿意。胸外科住院天數(shù)5～60d，治愈出院78例，死亡1例為交通肇事致左多發(fā)肋骨骨折血?dú)庑夭⒛X挫裂傷、左膈肌破裂、腸破裂及腎挫裂傷患者，傷后3d外院轉(zhuǎn)入。手術(shù)探察行腸破裂，膈肌破裂修補(bǔ)，術(shù)后腹腔、腎周腹膜后感染，死于敗血癥。

3 討 論

肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中最為多見(jiàn)，其中多根多處骨折傷者胸痛明顯、呼吸受限，致肺活量減少，氣道分泌物積聚，常引起肺部感染及肺不張以至肺功能減低、勞動(dòng)力受損等；所致的浮動(dòng)胸壁，更是嚴(yán)重影響呼吸、循環(huán)，甚至導(dǎo)致“呼吸窘迫綜合征”。病死率為30%～40%，嚴(yán)重胸部鈍挫傷的患者70%發(fā)生肺的挫傷[1]。治療上以往多采用寬膠布或胸帶加壓束緊固定、牽引外固定、氣管插管機(jī)械正壓通氣固定等傳統(tǒng)治療方法肋骨骨折。病程長(zhǎng)，并發(fā)癥較多，常易使肋骨畸形愈合從而繼發(fā)慢性胸痛、傷側(cè)胸廓變形、脊柱側(cè)彎等。嚴(yán)重影響生理和心理健康[2]。近幾年手術(shù)內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折已達(dá)成共識(shí)，目前常用的固定材料為，有良好的耐腐蝕、耐磨損、無(wú)毒性、低比重、高強(qiáng)度、低導(dǎo)磁，且具有良好組織相容性及獨(dú)特的持續(xù)自加壓功能，應(yīng)用較廣泛[3]。鋼絲、可吸收縫線雖穩(wěn)定性差，但可聯(lián)和合金鈦板使用彌補(bǔ)其不足。本組79例手術(shù)患者單純采用鎳鈦記憶合金固定75例，聯(lián)和使用鋼絲、可吸收縫線6例。其臨床效果良好。手術(shù)適應(yīng)證為：①胸廓多處肋骨骨折塌陷造成畸形明顯，形成反常連枷胸呼吸，但不伴有重度肺挫傷；②骨折端移位特別明顯或多段、粉碎性肋骨骨折，有可能損傷神經(jīng)血管，保守治療將畸形愈合影響呼吸功能；③胸壁有頑固性疼痛伴呼吸困難，且有血?dú)庑氐膯渭冃岳吖枪钦郏虎苄栝_(kāi)胸探查或進(jìn)行其他手術(shù)同時(shí)可行肋骨固定術(shù)；⑤無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果差或脫機(jī)困難；⑥年輕患者對(duì)美觀要求較高，經(jīng)濟(jì)條件許可等[4]。實(shí)施治療時(shí)，我們體會(huì)到：①患者均為急診外傷，病情多較為復(fù)雜。充分完善檢查，全面?zhèn)樵u(píng)估后選擇合適手術(shù)時(shí)機(jī)。如患者合并腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂出血、顱內(nèi)血腫或脊柱、脊髓損傷，予以先行處理。同時(shí)行胸腔閉式引流及胸壁加壓固定，待平穩(wěn)后再行胸部手術(shù)處理。②術(shù)前仔細(xì)閱讀X線胸片及CT片，以求準(zhǔn)確定位骨折部位指導(dǎo)手術(shù)切口選擇。如為擠壓傷骨折部位多位于肋骨軟骨交接處骨折或肋骨角處，且多為連續(xù)多根相同部位骨折，則切口取骨折為中心的偏縱行順肋間切口。如合并血?dú)庑貏t行以骨折為中心的后外側(cè)切口先行胸腔探查。③我們體會(huì)胸內(nèi)探查確定肋骨骨折數(shù)量及部位最為準(zhǔn)確（有時(shí)螺旋CT三維肋骨重建顯示肋骨軟骨交接處骨折時(shí)有誤差。3例患者術(shù)前未發(fā)現(xiàn)術(shù)中探查確診）。胸腔肺破裂行修補(bǔ)術(shù)；膈肌破裂行相應(yīng)修補(bǔ)處理；結(jié)扎破裂血管或出血點(diǎn)后，清理積血及游離碎骨滿意后處理肋骨。盡早雙肺通氣減少傷側(cè)肺萎陷時(shí)間。④電刀剝離骨折斷端3cm左右即可，僅剝離肋骨斷端少許肋間肌，不需剝離骨膜，減少血運(yùn)破壞。如粉碎性骨折則先用愛(ài)惜康線捆綁。骨折復(fù)位后固定。⑤固定材料選擇我們體會(huì)視骨折部位而定。一般肋骨角前肋骨體骨折采用蘭州西脈鎳鈦記憶合金環(huán)抱式，該處胸肋部肌肉薄，緩沖差，接骨板體扁薄、環(huán)抱臂短小型接骨板可減輕患者側(cè)臥時(shí)墊壓異物感；肋骨軟骨交接處骨折也用此型鋼板；如肋角處骨折宜采用環(huán)抱臂長(zhǎng)且異型性好的上海昕昌鎳鈦記憶合金環(huán)抱式接骨板。因該處肋骨彎度大、骨折兩斷端直徑差別大；如為多處骨折或粉碎性骨折選用爪形鎳鈦記憶合金接骨板。先在兩肋骨斷端連接“架橋”，然后將碎骨片放置在爪形鋼板"橋"下，用1-0可吸收線連同肋間肌一同連續(xù)縫合捆扎進(jìn)行加固縫合。盡量不予切除。⑥肋骨角后肋骨結(jié)節(jié)附近骨折我們采用電轉(zhuǎn)打孔后細(xì)鋼絲固定防止前后移位。接骨板型號(hào)選擇采用寧小勿大原則。安置時(shí)應(yīng)用鼠齒鉗鉗持?jǐn)喽伺浜蠣恳蛐貎?nèi)手住復(fù)位更佳。塑性時(shí)宜用45℃左右小熱鹽水紗布?jí)K，少占術(shù)野空間，爭(zhēng)取一次成功。若同時(shí)合并有肋軟骨骨折我們用可吸收1-0愛(ài)惜康線8字縫合固定。⑦縫合創(chuàng)口一般可不放置引流。術(shù)后合并血?dú)庑胤未靷捌渌K器損傷者送ICU監(jiān)護(hù)。79例患者78例恢復(fù)順利，1例死于腹腔感染。

因此，我們認(rèn)為選擇性以鎳鈦記憶合金為主要固定材料配以鋼絲、縫線的肋骨內(nèi)固定手術(shù)是治療多發(fā)肋骨骨折尤其浮動(dòng)胸壁首選方法。更有利于減輕患者痛苦，避免肺不張以至肺功能減低、勞動(dòng)力受損、胸廓變形等后遺癥發(fā)生，值得推廣。

[1]楊春明.外科學(xué)原理與實(shí)踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:671-675.

[2]謝駿,栗蘭凱,魏小東,等.應(yīng)用鎳鈦合金環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折67例[J].創(chuàng)傷外科雜志,2006,8(3):265.

[3]周學(xué)良,徐衛(wèi)東,劉繼東,等.多根多處肋骨骨折內(nèi)固定加胸廓支探術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華外科雜志,2002,40(8):599.

[4]孫居仙,徐志飛.肋骨骨折治療選擇及療效評(píng)價(jià)[J].創(chuàng)傷外科雜志,2009,6(3):159-160.