段淑敏 梁紅霞

肺部病灶診斷對臨床和影像學(xué)一直是個難題。CT導(dǎo)向經(jīng)皮肺穿刺活檢對肺部團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)樣病變的診斷和鑒別診斷是目前最有效的方法之一，其取材準(zhǔn)確，確診率高，并發(fā)癥少，安全性高。河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院自開展該項(xiàng)檢查以來對240例肺占位患者在CT引導(dǎo)下進(jìn)行了經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)。本文就CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的觀察與護(hù)理進(jìn)行探討。

1 材料與方法

240例中，男性患者142例，女性患者98例。年齡最小19歲，最大81歲，平均年齡46歲。病灶直徑1.0～8.0cm。部位：右側(cè)上肺60例，右側(cè)中肺20例，右側(cè)下肺82例，左側(cè)上肺32例，左側(cè)下肺46例，術(shù)前均未明確診斷。應(yīng)用美國GE雙排螺旋CT，采用意大利生產(chǎn)活檢針，型號18～20G，長度15cm。將患者根據(jù)病變部位選取最合適體位及最舒適姿勢躺在CT床上，將體表定位用自制間距5mm金屬柵條放在預(yù)定的體表位置處，進(jìn)行定位掃描。對病灶及其上下肺葉以5mm層厚及5mm層距進(jìn)行掃描。選擇最佳中心層面為穿刺層面，取距病灶最近的皮膚為穿刺點(diǎn)，但應(yīng)以避開肺大泡、葉間裂、肺內(nèi)或體表大血管、骨性結(jié)構(gòu)等為前提，測量進(jìn)針方向、角度和深度用光標(biāo)進(jìn)行，在條件允許的情況下，盡量采取水平或垂直進(jìn)針，以減小穿刺時(shí)對角度估計(jì)的誤差；金屬標(biāo)記放置于欲穿刺的皮膚表面掃描，確定肺內(nèi)病灶相對體表為穿刺點(diǎn)。進(jìn)針點(diǎn)局部皮膚常規(guī)消毒麻醉下，囑患者屏氣，以免造成穿刺針的走位，影響穿刺效果，穿刺針自體表穿刺點(diǎn)刺入，按設(shè)定的方向、深度迅速穿透胸膜刺向病灶。確定針尖到達(dá)病灶后進(jìn)行活檢取材，對組織標(biāo)本不滿意時(shí)可再行穿刺切取。取材后囑患者屏氣退針，將標(biāo)本用甲醛固定標(biāo)本后送病理科行病理檢查。術(shù)后穿刺點(diǎn)用無菌敷料壓迫固定，行全肺CT掃描，觀察有無氣胸出血等并發(fā)癥的發(fā)生，觀察20min，確認(rèn)患者無異常時(shí)，才可讓其離開 CT室。

2 結(jié) 果

為240例行265次活檢，16例重復(fù)活檢1次，9例重復(fù)活檢2次。穿刺病理結(jié)果：惡性腫瘤156例，良性62例，無確定診斷22例。術(shù)后并發(fā)氣胸為25例(10.4%)，均為少量氣體引起，均無需特別處理，絕大多數(shù)于1周內(nèi)自行吸收消失。出血為10例(4.16%)，咯血13例(5.4%)，為小量咯血，使用止血治療后1～3d均好轉(zhuǎn)。

3 護(hù)理措施

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前心理護(hù)理

穩(wěn)定患者情緒、消除恐懼心理及由于疾病造成的壓力，爭取患者的配合是手術(shù)順利進(jìn)行的前提，術(shù)前應(yīng)詢問患者既往病史、過敏史、手術(shù)史等，了解和排除可能影響手術(shù)的有關(guān)問題。護(hù)士在術(shù)前應(yīng)與患者多溝通，充分了解其心理變化，詳細(xì)說明穿刺活檢術(shù)的意義和穿刺活檢術(shù)過程特點(diǎn)，解釋經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的目的、過程、注意事項(xiàng)及配合方法[1]，并耐心解答患者的問題和疑慮。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)行心電圖、血常規(guī)心肺功能檢查。穿刺前指導(dǎo)患者進(jìn)行平靜呼吸和平靜呼吸后屏氣訓(xùn)練。對有咳嗽氣促者術(shù)前給予止咳、平喘等藥物，為防止術(shù)中誤吸術(shù)前應(yīng)4h禁食。嚴(yán)格適應(yīng)證、禁忌證的篩選后做出穿刺決定。備好搶救藥品和器械。

3.2 術(shù)中配合

術(shù)中護(hù)士協(xié)助患者采取舒適但又有利于治療開展的體位，指導(dǎo)患者在穿刺時(shí)注意屏氣，體位保持與定位時(shí)一致，控制咳嗽，必要時(shí)術(shù)前給予止咳劑，以免影響操作。護(hù)理人員應(yīng)密切配合，幫助消毒、鋪巾同時(shí)協(xié)助醫(yī)師選擇穿刺點(diǎn)、做好穿刺標(biāo)本的處理。嚴(yán)密觀察患者的生命體征、如出現(xiàn)頭暈、心悸、胸悶、面色蒼白、出冷汗、刺激性咳嗽、咯血甚至?xí)炟实葧r(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，停止穿刺讓患者平臥，必要時(shí)吸氧，皮下注射 1∶1 000 腎上腺素0.3～0.5mg[2]多能緩解。

3.3 術(shù)后護(hù)理

病情觀察：術(shù)后患者回病房囑患側(cè)臥位8～12h，同時(shí)給與吸氧，護(hù)士嚴(yán)密切觀查患者神志、呼吸及心率、血壓的變化，注意有無發(fā)紺、煩躁不安、大汗淋漓、胸悶、胸痛、氣促等癥狀，3d內(nèi)避免劇烈咳嗽和劇烈運(yùn)動，警惕氣胸的發(fā)生，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師作相關(guān)的檢查。按醫(yī)囑用止血藥，必要時(shí)予小劑量鎮(zhèn)靜劑。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

3.4.1 氣胸

氣胸是經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率一般約在27%。在術(shù)后24h尤其是1h內(nèi)嚴(yán)密觀察生命體癥、呼吸頻率，有無胸悶、胸痛、氣促等癥狀。聽診穿刺側(cè)呼吸音變化，如確診為氣胸，給予低流量氧氣吸入，對少量氣胸者，囑其絕對臥床休息，不必處理可自行吸收，對于中等量以上，協(xié)助醫(yī)師胸腔穿刺抽氣，必要時(shí)行胸腔閉式引流。本組術(shù)后并發(fā)氣胸24例，治療后自行緩解。

3.4.2 術(shù)后呼吸道護(hù)理

因穿剌過程中損傷血管，患者術(shù)后可出現(xiàn)痰中帶血或咯血等呼吸道出血征象。術(shù)后24h囑患者臥床休息，嚴(yán)密觀察咳嗽咳痰的色質(zhì)量，必要時(shí)備搶救用物至床邊，大咯血者較少見，一般與凝血功能差，穿刺部位血管豐富，較大的血管與支氣管相通有關(guān)，一旦出現(xiàn)大咯血，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并采取措施。本組12例患者出現(xiàn)咯血，常規(guī)對癥處理后即止。

4 討 論

CT導(dǎo)向經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)是一項(xiàng)簡便而創(chuàng)傷性小的技術(shù)，不受管壁限制，定位準(zhǔn)確，可避免傷及心臟，大血管[3]，且能確保獲取病變核心部位的組織細(xì)胞，其一次取材成功率及診斷準(zhǔn)確率高，是周圍型肺癌術(shù)前定性診斷的最可靠方法。護(hù)士加強(qiáng)對病史和病情的了解和掌握，細(xì)心準(zhǔn)備、嚴(yán)密觀察、精心護(hù)理是防治并發(fā)癥的重要措施。

[1]程淑萍.經(jīng)皮針刺肺活檢術(shù)的護(hù)理[J].臨床肺科雜志,2003,8(6):533.

[2]李莎冬,劉麗,梁桂芳.CT引導(dǎo)肺穿刺活檢術(shù)的配合及護(hù)理[J].醫(yī)藥論壇雜志,2003,24(7):88.

[3]李成州,張電波,劉士遠(yuǎn),等.直徑＜3cm肺部結(jié)節(jié)的CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢[J].臨床放射學(xué)雜志,1999,18(7):427-430.