羅素紅

糖尿病患者是個特殊的社會群體，隨著社會老齡化，糖尿病患者不斷增多，糖尿病患者燒傷呈上升的趨勢[1]。糖尿病因代謝的改變，對感染的易感性增加，如診治不力，可導(dǎo)致燒傷病情加重，甚至導(dǎo)致死亡。婁底市中醫(yī)院于2006年9月至2009年9月對收治的糖尿病合并燒傷患者采用合理的臨床治療方案及綜合護(hù)理干預(yù)措施，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年9月至2009年9月婁底市中醫(yī)院共收治糖尿病合并燒傷患者42例，燒傷原因：熱液30例（71.43%），火焰8例（19.05%），其他原因4例（9.52%）。42例患者按貫序法隨機分為兩組，干預(yù)組（21例）男15例，女6例，年齡（53.8±10.2）歲（41～75歲），糖尿病史（15.6±9.4）年（1～28年），燒傷總面積（22.1±11.0）%TBSA（5%～50%TBSA）；對照組（21例）男15例，女6例，年齡（52.7±11.1）歲（40～73歲），糖尿病史（14.8±9.7）年（2～27年），燒傷總面積（22.9±10.1）%TBSA （4%～49%TBSA）。兩組患者的性別、年齡、糖尿病病史、燒傷面積均無明顯差異（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]采用WHO糖尿病專家委員會提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999）。按照中國分類法，中度燒傷患者入院后即建立靜脈通道，進(jìn)行液體復(fù)蘇。在內(nèi)科醫(yī)師的配合下所有患者均進(jìn)行飲食控制，口服降糖藥或皮下注射胰島素控制血糖，進(jìn)行抗生素預(yù)防感染，給予燒傷?？频某Ｒ?guī)護(hù)理，對深度燒傷創(chuàng)面在良好血糖控制下行削（切）痂及自體皮移植術(shù)，同時盡早開通腸道飲食、積極治療并發(fā)癥等[3]。干預(yù)組在上述常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行系統(tǒng)的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后綜合護(hù)理。

1.3 護(hù)理干預(yù)

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

①心理護(hù)理。有效的心理干預(yù)，能消除患者的不良情緒，使焦慮患者血糖得以控制。應(yīng)貫穿于治療的整個過程。護(hù)理人員主動與患者溝通，向患者講解有關(guān)燒傷、糖尿病和所需接受手術(shù)的知識，解除患者及家屬因?qū)膊『褪中g(shù)的錯誤認(rèn)識導(dǎo)致的過度焦慮、緊張等情緒。教會患者及家屬通過放松訓(xùn)練來穩(wěn)定情緒，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，配合醫(yī)護(hù)人員的工作，爭取早日康復(fù)。②皮膚準(zhǔn)備。糖尿病合并燒傷患者的皮膚耐受性較差，尤其是下肢燒傷患者又必須避免下床活動，術(shù)后1周內(nèi)務(wù)必臥床休息。因此，需檢查與手術(shù)相關(guān)的皮膚是否完整，有否有膿點及感染創(chuàng)面。如有局部感染征象，應(yīng)行局部治療或必要的全身治療并擇期手術(shù)。③合理飲食。對于糖尿病患者燒傷護(hù)理的關(guān)鍵在于首先控制血糖。合理的飲食乃是控制血糖的重要措施之一。具體可以配合燒傷飲食，選擇少量多餐，補充維生素及微量元素，增加粗纖維的攝入，主食選擇粗糧及淀粉含量少的食物。引導(dǎo)患者養(yǎng)成糖尿病飲食習(xí)慣。④藥物治療護(hù)理。糖尿病患者在燒傷時的應(yīng)急情況下，有加重病情的趨勢。因而無論患者屬于哪種糖尿病，在應(yīng)急期都需考慮應(yīng)用胰島素，但必須在測定血糖值的前提下，來估算胰島素的用量。遵醫(yī)囑嚴(yán)格進(jìn)行血糖控制，使術(shù)前空腹血糖維持在7.0mmol/L，餐后2h血糖＜10mmol/L左右，尿糖（－），酮體（－），才可考慮手術(shù)口，以免增加手術(shù)后并發(fā)癥。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理

患者進(jìn)入手術(shù)室后繼續(xù)交流，同時進(jìn)行監(jiān)護(hù)、給氧、再次檢查口腔，必要時吸痰上呼吸機，迅速建立2路或以上留置針靜脈通道，協(xié)助麻醉師麻醉。然后揭去外層敷料，內(nèi)層浸濕后無菌法取下，消毒鋪巾進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中保證充足物品供應(yīng)，嚴(yán)格無菌操作，根據(jù)手術(shù)需要合理增加術(shù)中護(hù)理人員，密切觀察手術(shù)進(jìn)程及出血，特別是止血帶松開時（止血帶輪流上，輪流松），觀察尿量、呼吸，與麻醉師一道管理輸液輸血。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

①監(jiān)測生命體征。全麻術(shù)后患者在蘇醒前專人守護(hù)，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。予以吸氧、心電監(jiān)測，嚴(yán)密觀察意識狀態(tài)、體溫、心率、呼吸、血壓、尿量、血氧飽和度、皮溫和皮膚顏色的變化，并及時做好記錄。②皮膚護(hù)理。糖尿病患者常因脫水和抵抗力下降，皮膚易出現(xiàn)干燥和發(fā)癢，并易并發(fā)感染。應(yīng)注意個人衛(wèi)生，定時予以擦身，以保持皮膚清潔，減少皮膚刺激；定時翻身，防止皮膚因受壓時間過長而產(chǎn)生壓瘡。③嚴(yán)格做好血糖監(jiān)測應(yīng)用胰島素控制血糖是治療護(hù)理成敗的關(guān)鍵。建立兩條靜脈通道，一條通道常規(guī)輸液，如遇葡萄糖則加胰島素（葡萄糖∶胰島素=4g∶1U）對抗；另一條通路則輸入5%葡萄糖或0.9%生理鹽水+胰島素，其中胰島素以“小劑量胰島素”，即（0.05～0.1）U/（kg?h），效果更佳。輸液瓶內(nèi)加胰島素要保證劑量準(zhǔn)確。注射器針頭的長度以能透過瓶塞內(nèi)的塑料紙為宜。推注胰島素后需反復(fù)抽吸液體次數(shù)，使注射器和針頭內(nèi)的胰島素全部注入瓶內(nèi)。根據(jù)尿糖、血糖情況調(diào)整胰島素用量，做到胰島素個體化。若血糖控制到8.0～11.0mmol/L，尿糖（+～++），尿酮體（－），同時病情較為穩(wěn)定時，胰島素可遵醫(yī)囑改為皮下注射或過渡到口服降糖藥。糖尿病強化治療過程中需注意預(yù)防低血糖的發(fā)生，補液擴(kuò)容，糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂[4]。④創(chuàng)面護(hù)理。燒傷患者的機體抵抗力較低，組織修復(fù)也低下，加之是糖尿病患者，這就大大增加了治療護(hù)理的難度。具體可以從下面幾個方面進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理：一是紅外線燒傷治療儀持續(xù)照射，2次/d，（30～60）min/次；配合醫(yī)師每2d換藥1次。密切觀察皮片的色澤、水腫程度、液化、有無異味、滲出情況等。二是觀察包扎敷料情況：如紗布顏色變綠，提示有綠膿桿菌感染；創(chuàng)面顏色晦暗或有出血點、壞死斑是嚴(yán)重感染的表現(xiàn)，應(yīng)配合醫(yī)師及時處理、換藥；觀察截趾術(shù)患者足部皮膚，摸足背動脈的搏動和彈性；三是用翻身床定時翻身；以避免創(chuàng)面長時間受壓而影響愈合；四是對極度煩躁或意識障礙者予以適當(dāng)約束，防止無意抓傷；五是做好用藥護(hù)理，遵醫(yī)囑按時按量應(yīng)用抗生素，確保療效。⑤術(shù)后飲食護(hù)理。術(shù)后患者機體處于超高代謝狀態(tài)。燒傷患者的飲食主要為高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。然而糖尿病患者又必需控制高熱量的食物。這就需要與營養(yǎng)師配合，制定出嚴(yán)格合理的飲食計劃。

1.3.4 出院指導(dǎo)

①告知道患者出院后必須進(jìn)行飲食控制，養(yǎng)成糖尿病飲食習(xí)慣，學(xué)會自我監(jiān)測血糖，注意適量運動，繼續(xù)進(jìn)行規(guī)范化胰島素治療，同時防止低血糖發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時就診，遵從醫(yī)師指導(dǎo)調(diào)整胰島素用量。②注意保護(hù)新愈皮膚，保持清潔干燥，防止因為搔抓而致皮膚破潰感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，Pα=0.05。

2 結(jié) 果

干預(yù)組患者全部臨床痊愈，其中16 例（76.19%）經(jīng)手術(shù)削（切）痂植皮治愈，5例（23.81%）經(jīng)非手術(shù)治療愈合。對照組患者臨床痊愈19例，其中12例（57.14%）經(jīng)手術(shù)削（切）痂植皮治愈，7例（33.33%）經(jīng)非手術(shù)治療愈合；2例（9.53%）因并發(fā)多器官功能不全綜合征（MODS）而死亡。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，2組臨床療效相同（χ2=0.525，P＞0.05）。干預(yù)組患者平均住院時間為（32.8±5.1）d，對照組患者平均住院時間為（37.7±5.8）d，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，干預(yù)組的住院時間明顯短于對照組（t=2.907，P＜0.01）。

3 討 論

糖尿病是一種全身慢性代謝性疾病，一方面，由于長期的營養(yǎng)代謝紊亂致使皮膚營養(yǎng)障礙和機體各組織器官系統(tǒng)功能減退，免疫功能下降，極易引發(fā)各種并發(fā)癥，感染的機會大大增加，另一方面，患者燒傷后的糖代謝紊亂導(dǎo)致血糖進(jìn)一步升高而加重糖尿病患者的病情，并使燒傷創(chuàng)面感染發(fā)生率更高，這給治療及護(hù)理帶來了很大的障礙，而患者也容易產(chǎn)生過重的心理負(fù)擔(dān)。燒傷與糖尿病護(hù)理要點相結(jié)合的綜合護(hù)理，能有效地提高患者對治療的依從性，穩(wěn)定患者情緒，縮短住院時間，最大限度的減輕患者軀體上的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有十分重要的意義。

[1]江敏君,陶艷玲.糖尿病伴燒傷30例康復(fù)護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2009,15(6):91-92.

[2]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:778-779.

[3]楊朝霞,呂衛(wèi)華,張江平.燒傷220例的護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(17):4155-4156.

[4]鄒曉輝,羅志軍,張承德,等.糖尿病患者合并燒傷的治療分析(附23例報告)[J].中國醫(yī)師雜志,2008,10(5):638-639.