田 萍

隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展和腔內(nèi)器械的改進(jìn)，改變了長期以來一直認(rèn)為輸尿管部位難于直觀檢查及輸尿管疾患必須行開放手術(shù)進(jìn)行治療的傳統(tǒng)觀念[1]。輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)（URSL）是目前治療輸尿管中下段結(jié)石的首選治療方法，具有組織損傷小、并發(fā)癥少、可縮短患者住院時(shí)間、減輕患者痛苦等優(yōu)點(diǎn)，易被患者接受。張家界市中醫(yī)醫(yī)院自2005年5月至2008年5月對125例輸尿管結(jié)石患者采用輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)治療，經(jīng)過規(guī)范的圍手術(shù)期護(hù)理，取得了較好的療效，現(xiàn)將臨床觀察及護(hù)理體會整理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年5月至2008年5月張家界市中醫(yī)醫(yī)院收治的輸尿管結(jié)石患者125例，其中男性78例，女性47例，年齡18～79歲，平均37.8歲；病程為4個月～3年，平均8.4個月；均有反復(fù)發(fā)作的腎絞痛，31例的在腎絞痛發(fā)作時(shí)伴全程肉眼血尿；6例并發(fā)急性阻塞性腎功能不全出現(xiàn)少尿，時(shí)間為2～4d。發(fā)病部位：輸尿管上段結(jié)石11例，中段結(jié)石45例，下段結(jié)石69例；81例伴有輕度腎積水，29例伴有中、重度腎積水。結(jié)石大小0.5cm×0.8cm～1cm～1.8cm。全部病例術(shù)前均經(jīng)靜脈腎盂造影，“B” 超或“CT” 檢查明確診斷。

1.2 手術(shù)方法

患者麻醉成功后，取膀胱截石位，在監(jiān)視器下置入輸尿管鏡，沿輸尿管向上進(jìn)鏡找到結(jié)石，置入氣壓碎石探桿，將結(jié)石粉碎，3mm以上碎石可用取石鉗夾出，小碎石留待其自行排出，術(shù)中常規(guī)留置輸尿管或雙J管導(dǎo)尿內(nèi)引流，術(shù)畢保留導(dǎo)尿。導(dǎo)尿管術(shù)后3～5d拔出，內(nèi)置雙J管術(shù)后2～4周撥出。

2 結(jié) 果

本組患者125例，一次性取石、碎石成功115例，失敗10例，其中4例輸尿管上段結(jié)石移至腎盂，經(jīng)ESWL治愈，另外4例因輸尿管狹窄輸尿管鏡不能通過狹窄段而失?。?例因結(jié)石嵌頓于炎性息肉中，輸尿管鏡無法看到結(jié)石而改行開放手術(shù)取石。術(shù)后住院2～7d，平均3.4d。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 一般護(hù)理

向患者及家屬簡單通俗地說明病情，各種檢查方法及必要性，療效及手術(shù)后可能發(fā)生的情況，注意事項(xiàng)，并告知患者如何配合，以達(dá)到最佳治療效果，確保手術(shù)無誤。

3.1.2 心理護(hù)理

輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)是近幾年開展的泌尿外科腔內(nèi)碎石新技術(shù)，多數(shù)患者會對腔內(nèi)手術(shù)產(chǎn)生猜疑與恐懼，針對患者的這種心理特點(diǎn)，我們制定了相應(yīng)的護(hù)理措施，首先由責(zé)任護(hù)士以誠摯的態(tài)度與其談心，向患者及家屬介紹科室的技術(shù)力量和成功病例，介紹手術(shù)優(yōu)點(diǎn)，如痛苦少、無切口、多采用硬膜外麻醉或全麻等，采用宣傳冊及電教片的方法使患者及家屬對此手術(shù)有比較深入的了解，同時(shí)手術(shù)室麻醉師及巡回護(hù)士對患者進(jìn)行術(shù)前防視，告知術(shù)中需配合的有關(guān)事項(xiàng)等，動員手術(shù)成功的病例現(xiàn)身說法，有助于減輕患者的思想負(fù)擔(dān)，改善其心理狀態(tài)，使患者以最佳的心態(tài)接受手術(shù)治療。

3.1.3 生活指導(dǎo)

指導(dǎo)患者禁煙、酒及辛辣刺激食物，注意保暖，預(yù)防感冒。術(shù)前1d做好包括腰腹部及會陰部皮膚淮備，有利于變更或選擇手術(shù)方式，進(jìn)行沐浴更衣。術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲12h，術(shù)前晚及術(shù)日晨行清潔灌腸，避免腸道積氣影響手術(shù)觀察及效果。保證充足的睡眠。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 術(shù)后一般護(hù)理

術(shù)后去枕平臥6h至麻醉清醒后改半臥位，告訴患者術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及注意事項(xiàng)，年老體弱或既往有心腦血管疾患者可酌情吸氧6～24h，術(shù)后患者只需臥床1d，而輸尿管切開取石患者則需臥床1周，臥床期間多作深呼吸，預(yù)防肺部感染。指導(dǎo)患者禁食禁飲6h，12h后無惡心、嘔吐可進(jìn)半流食，無腹脹、無腹痛時(shí)逐漸改為普食。注意觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，有無并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.2 尿液的觀察

由于輸尿管鏡的插入及碎石、取石對輸尿管、膀胱、尿道的機(jī)械損傷，或留置雙J管的質(zhì)地、留置期間活動量過大，雙J管對膀胱黏膜的機(jī)械損傷及輸尿管黏膜充血、水腫等因素易引起血尿，故行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療后，要注意尿液顏色、尿量及排石情況，本組患者術(shù)后幾乎全部出現(xiàn)不同程度的血尿，囑其臥床休息，多飲水，間斷擠壓尿管，保持尿管通暢，一般無須特殊處理2～3d可自行消失，如發(fā)現(xiàn)尿液較紅或量較多時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師給予處理。

3.2.3 尿量的觀察

對合并有腎功能損害者尤為重要，通過記錄24h尿量，可初步了解腎功能情況，出現(xiàn)尿量減少應(yīng)檢查是否尿液被血塊堵塞或腎功能減退，結(jié)石梗阻引起急性腎功能衰竭，術(shù)后多有一段多尿期，容易引起水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)密切觀察，準(zhǔn)確記錄出入量，并及時(shí)糾正。

3.2.4 防止泌尿系感染

由于行URSL后，需常規(guī)留置尿管1～2d，易并發(fā)尿路感染，故術(shù)后常規(guī)使用抗生素，行留置尿管常規(guī)護(hù)理。并囑患者注意多飲水，每日在2500mL以上，如發(fā)現(xiàn)尿液渾濁，視情況給予膀胱沖洗。本組術(shù)后有4例尿路感染，臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)性持續(xù)性高熱、腰痛、尿液細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)陽性。

3.2.5 膀胱刺激征

術(shù)中常規(guī)放置雙J管，能保證術(shù)后上尿路的通暢，腎積液的排出和腎功能的恢復(fù)，但易引起腰部疼痛、血尿、膀胱刺激征、尿路感染等。其原因與雙J管過長，放置位置不當(dāng)或雙J管下移，刺激膀胱三角區(qū)或后尿道有關(guān)[2]。因此，應(yīng)耐心向患者做好解釋，介紹成功病例，解除其心理負(fù)擔(dān)。本組21例出現(xiàn)膀胱刺激征，經(jīng)抗感染、解釋、自行調(diào)整體位等措施處理后癥狀逐漸消失。

3.2.6 尿液反流

由于有雙J管的存在，輸尿管口抗反流機(jī)制消失，當(dāng)膀胱內(nèi)壓力增高時(shí)或下尿路梗阻存在時(shí)，膀胱內(nèi)壓力超過腎盂內(nèi)壓力便出現(xiàn)尿液返流。因此，術(shù)后待血壓平穩(wěn)后改半臥位，持續(xù)開放導(dǎo)尿管并保持通暢，同時(shí)加強(qiáng)生活護(hù)理，減少引起腹內(nèi)壓增高的任何因素，防止膀胱尿液反流和殘石滯留在后尿道。

3.2.7 并發(fā)癥的觀察

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)中常見并發(fā)癥為輸尿管穿孔、輸尿管出血、輸尿管假道和輸尿管黏膜撕脫。而這四種損傷為結(jié)石嵌頓時(shí)間過長或結(jié)石過大，術(shù)中反復(fù)沖擊碎石引起的局部損傷所致[3]。本組病例未出現(xiàn)以上并發(fā)癥。

2.3 出院指導(dǎo)

根據(jù)患者結(jié)石成分分析，對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)。如草酸鹽結(jié)石，可囑患者少食富含草酸的食物，如菠菜；磷酸鹽結(jié)石宜食用低磷、低鈣食物，忌大量飲用牛奶；尿酸結(jié)石不宜進(jìn)食高嘌呤食物，如動物內(nèi)臟[4]；囑患者適當(dāng)休息，對留置雙J管者，4周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動，尤其避免做四肢、腰腹部同時(shí)伸展動作，避免突然下蹲及重體力勞力，以防止雙J管滑脫或移位[5]。鼓勵患者多飲水，盡可能維持尿量2000mL/d以上，有利于排出小結(jié)石，同時(shí)預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。指導(dǎo)患者動態(tài)觀察尿色、尿量的變化，術(shù)后1個月返院復(fù)查，拍腹部平片并拔除雙J管；每3個月門診復(fù)查1次，行B超檢查有無結(jié)石復(fù)發(fā)或出現(xiàn)腎積水的發(fā)生。

4 討 論

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)是20世紀(jì)90年代初應(yīng)用于臨床的泌尿外科腔內(nèi)碎石技術(shù)，是目前治療輸尿管中下段結(jié)石的首選治療方法。其機(jī)制是將壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈，子彈高速往返運(yùn)動時(shí)撞擊探針，探針沖擊結(jié)石而產(chǎn)生粉碎結(jié)石的治療效果，與開放性手術(shù)相比，是一種創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、無熱損傷、費(fèi)用低、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的碎石方法[6]。

本組患者一次性碎石、取石成功率高達(dá)92%，但由于輸尿管上段結(jié)石在碎石過程中容易進(jìn)入腎盂，影響療效，所以輸尿管上段結(jié)石行氣壓彈道碎石應(yīng)慎重，一般可先行體外沖擊波碎石治療，結(jié)石移行至下段后再行氣壓彈道碎石治療。通過對125例輸尿管結(jié)石患者進(jìn)行術(shù)前心理護(hù)理，使患者在一定程度上減輕了焦慮和恐懼的心理，患者能以最佳的心態(tài)接受手術(shù)治療，術(shù)后護(hù)士在全面認(rèn)識疾病發(fā)展?fàn)顩r的基礎(chǔ)上，認(rèn)真細(xì)致地觀察病情，使各項(xiàng)護(hù)理措施得到切實(shí)落實(shí)，同時(shí)加強(qiáng)其出院指導(dǎo)和健康宣傳，使患者獲得理想的治療效果，從而有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]吳階平.泌尿外科[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1993:204.

[2]魏革,劉蘇君.手術(shù)室護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:120.

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[5]劉翠萍,王春菊.經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2005,11(2):127.

[6]易鳳瓊,陳剛.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36(1):91.