楊利斌

(河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科 河南新鄉(xiāng) 453100)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty, PVP)是一種在影像引導(dǎo)下治療疼痛性椎體壓縮骨折的脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)。我科自2007年1月至2008年3月,應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)對17例21個(gè)椎體進(jìn)行了治療,取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例。男5例,女12例;年齡57～79歲,平均67.3歲。病變椎體共21個(gè),T7椎體1例,T10椎體1例,T112例,T12椎體3例,L1椎體3例,L2椎體3例。T11L22例,T11L11例,T12L21例,均有腰背部疼痛,坐立行走困難,活動(dòng)時(shí)癥狀明顯,無神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn)。X線提示有骨質(zhì)疏松,CT提示病變椎體后壁完整或椎管內(nèi)脊髓神經(jīng)無明顯受壓表現(xiàn)。

1.2 器械與設(shè)備

骨穿刺針:10～14G骨穿刺針;骨水泥：聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA);注射器。

1.3 檢查與術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前仔細(xì)查體,明確患者癥狀的主要椎體。結(jié)合影像學(xué)檢查(X線正側(cè)位、CT及MRI)以確定患椎部位,評(píng)價(jià)椎體塌陷程度、溶骨性破壞的部位和范圍、椎體皮質(zhì)尤其是后壁是否骨折或破壞、是否有骨塊所致的硬膜外或椎間孔狹窄。

1.4 手術(shù)方法

患者取俯臥位,局麻或全麻。在C型臂正位透視下選擇穿刺點(diǎn),對穿刺區(qū)域行常規(guī)皮膚消毒,正側(cè)位雙向透視證實(shí)穿刺方向,經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)入路將穿刺針針尖置于病椎椎弓根的外上緣,當(dāng)側(cè)位見穿刺針抵達(dá)椎體后緣骨皮質(zhì)但未超過椎弓根前緣時(shí),正位像針尖應(yīng)位于椎弓根投影之內(nèi)。緩慢鉆入椎弓根直至椎體前1/3。透視證實(shí)穿刺針位置后,開始調(diào)配骨水泥。于透視監(jiān)控下將骨水泥于黏稠狀態(tài)下注入,根據(jù)術(shù)中透視骨水泥注入情況,可在持續(xù)透視下注入骨水泥,注射時(shí)間約2～3min,術(shù)中如發(fā)現(xiàn)有骨水泥滲漏至椎體后緣時(shí)便立即停止注射,注射結(jié)束后插入針芯,待骨水泥凝固后拔出穿刺針。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防感染3d,使用促進(jìn)骨吸收和代謝藥物,早期下床活動(dòng),適當(dāng)加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。

2 結(jié)果

17例行PVP治療患者共完成了21個(gè)椎體成形,手術(shù)過程順利,術(shù)后X線檢查示:其中有16個(gè)椎體骨水泥充填良好,3個(gè)椎體骨水泥溢入臨近的椎間盤,1個(gè)椎體骨水泥溢入椎旁軟組織內(nèi),1個(gè)椎體骨水泥溢入椎體前沿,骨水泥滲漏發(fā)生率23.8%(5/21)。隨訪X線示:治療后的椎體均無骨水泥松動(dòng),且未見椎體繼續(xù)壓縮。術(shù)后6h～3d,疼痛明顯減輕或消失15例,有效率88.2%。本組手術(shù)患者未出現(xiàn)神經(jīng)根和脊髓受壓癥狀,無注射椎體和穿刺點(diǎn)感染,術(shù)中和術(shù)后患者生命體征平穩(wěn),無心血管異常表現(xiàn)及肺腦栓塞等征象。骨水泥滲漏患者無其造成相應(yīng)不良后果。經(jīng)過5～8個(gè)月隨訪,發(fā)現(xiàn)其止痛效果持久,患者坐立行走生活質(zhì)量明顯改善。

3 討論

隨著人均壽命延長及老年人口的增加,骨質(zhì)疏松癥及其所引起的骨折已成為一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問題。脊柱骨折是公認(rèn)的骨質(zhì)疏松骨折的最常見部位[1]。骨質(zhì)疏松性骨折保守治療,需要長期臥床,服用消炎鎮(zhèn)痛類藥物及需要富鈣飲食,服用鈣劑、維生素D、雌激素、二磷酸鹽及降鈣素等藥物。長期臥床會(huì)增加如肌肉勞損、肺部感染、褥瘡、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥,增加病人的死亡率。這些都給病人帶來極大的不便和痛苦。且局部固定不能使功能得以長期的改善,通過經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù),術(shù)后患者能早期下床活動(dòng)。對病人的身心健康恢復(fù)起到了很大的積極作用。對老年性骨質(zhì)疏松引起的壓縮性骨折,由于內(nèi)固定容易松動(dòng)及脫落,手術(shù)更是一個(gè)相對禁忌證[2]。手術(shù)創(chuàng)傷大,需剝離棘突椎板等,進(jìn)一步影響椎體穩(wěn)定性。術(shù)后也需臥床時(shí)間較長,加重骨質(zhì)疏松,臥床休息一周腰椎骨礦信號(hào)降低0.9%,當(dāng)骨礦含量減少30%,極易發(fā)生骨折[1],某個(gè)椎體一旦出現(xiàn)了的骨折,其它椎體發(fā)生壓縮骨折的機(jī)會(huì)就會(huì)增加5倍。本組17例椎體成形術(shù)后第1天至第3天疼痛明顯減輕,開始下床活動(dòng),隨訪期間無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。椎體成形術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后患者癥狀改善明顯,療效確切,可能為骨水泥注入后,骨水泥在聚合過程中可產(chǎn)熱,溫度可達(dá)70℃,同時(shí)骨水泥的細(xì)胞毒性殺死末梢神經(jīng)細(xì)胞,降低了疼痛的敏感性。另一個(gè)原因是椎體加固后, 防止椎體繼續(xù)塌陷,脊柱的穩(wěn)定性增加了,相應(yīng)的疼痛可以解除。隨訪的所有病例中,無一例出現(xiàn)椎體繼續(xù)塌陷,椎體高度無進(jìn)一步丟失。

椎體成形術(shù)的手術(shù)過程不太復(fù)雜,并發(fā)癥并不多見。Levine等[3]報(bào)道椎體成形術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為0%～6.4%,主要表現(xiàn)為骨水泥的泄漏。骨水泥可進(jìn)入椎間盤、椎間孔及椎管內(nèi),造成神經(jīng)根及脊髓的熱傷和壓迫傷,產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。骨水泥外漏發(fā)生于34%～64%的病例,絕大多數(shù)沒有臨床意義[4]。我組17例,其中3個(gè)椎體骨水泥溢入臨近的椎間盤,1個(gè)椎體骨水泥溢入椎旁軟組織內(nèi),1個(gè)椎體骨水泥溢入椎體前沿,骨水泥滲漏發(fā)生率23.8%。骨水泥滲漏患者無其造成相應(yīng)不良后果。因此椎體成形術(shù)需注意幾個(gè)問題：(1)一般選擇骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折,明確癥狀主要椎體,連續(xù)椎體成形術(shù)不宜超過2個(gè)椎體。(2)穿刺針通過椎弓根與椎體矢狀面呈10～15°,在透視下逐漸進(jìn)針,正位透視下穿刺針在到達(dá)椎體前不超過椎弓根內(nèi)側(cè)緣,一般以穿至椎體的前1/3為佳[3]。(3)在穿刺過程中,不能反復(fù)穿刺椎弓根,否則易穿破椎弓根,引起骨水泥滲漏,透視觀察骨水泥的充填情況,骨水泥的充填應(yīng)分布均勻,雙側(cè)彌散。若單側(cè)椎弓根注射骨水泥未過椎體中線,應(yīng)通過另一椎弓根再次注射。(4)手術(shù)時(shí)不必追求一定要有充足量(一般2.5～5mL)的骨水泥、或在椎體內(nèi)分布一定很均勻。(5)注入骨水泥時(shí),骨水泥太稀薄易于外滲出現(xiàn)并發(fā)癥,太粘稠則易導(dǎo)致椎體填充不充分,影響療效。注入過程中應(yīng)監(jiān)測骨水泥的分布情況,若有外漏,立即停止注射。若有神經(jīng)根或脊髓的損傷,應(yīng)密切觀察并做相應(yīng)處理。壓迫癥狀明顯的應(yīng)及時(shí)手術(shù)減。經(jīng)過5～8個(gè)月隨訪,發(fā)現(xiàn)其止痛效果持久,患者坐立行走生活質(zhì)量明顯改善。

椎體成形術(shù)不僅可以達(dá)到填充、穩(wěn)固椎體的目的,而且還具有創(chuàng)傷小、操作簡便、安全性高、費(fèi)用低、效果確實(shí)的優(yōu)點(diǎn)。治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折,能夠迅速緩解疼痛,改善生活質(zhì)量;增加骨強(qiáng)度,避免椎體繼續(xù)壓縮,是安全有效的微創(chuàng)技術(shù)。

[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2005：1199～1201.

[2]Peh WC,Gilula LA. Percutaneous vertebroplasty: indications,contraindications and technique[J].Br J Radio,2003,76(901):69～75.

[3]Levine SA, Perin LA, Hages D,et al. An evidence-based evaluation of percutaneous vertebroplasty[J]. Manag Care, 2000,9:56.

[4]Martin J B, Jean B, Sugiu K,et al. Vertebroplasty: clinical experienceand follow-up results[J]. Bone,1999,25(2):11～15.