郭冬梅，趙 靜

（北京中醫(yī)藥大學管理學院，北京市 100029）

藥品是處理突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的重要資源，完善的藥品保障體系是迅速應對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的重要前提。因此，立足突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的藥品需求特點，研究突發(fā)性公共衛(wèi)生事件中的藥品安全策略具有重要的現(xiàn)實意義。

1 突發(fā)性公共衛(wèi)生事件中藥品安全研究的意義

所謂突發(fā)性公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件[1，2]。

1.1 我國突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的發(fā)生概率日益增加，迫切需要建立有效的防控機制

我國是突發(fā)性公共衛(wèi)生事件發(fā)生頻率較高的國家。第一，我國國土面積大，自然地理環(huán)境復雜多樣，是自然災害頻發(fā)的國家。自然災害發(fā)生的過程中往往伴生相關疾病的流行，引發(fā)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件。第二，隨著改革開放的深入，我國越來越融入世界經(jīng)濟格局。當傳染病流行引發(fā)國際公共衛(wèi)生事件時，我國往往很難幸免，2009年甲型H1N1流感的流行就說明了這一點。即便在該病流行初期對外來人員，尤其是疑似人員，采取了非常嚴格的管控措施，也未能避免本土病例的出現(xiàn)。這也在某種層面上說明，在全球經(jīng)濟一體化不斷深入的今天，管控突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的難度正日益增加。第三，生態(tài)環(huán)境的惡化，生活模式的轉(zhuǎn)變，導致新傳染病不斷出現(xiàn)，疾病的不可預測性大大增加。如2003年的非典型肺炎（SARS）疫情。

突發(fā)性公共衛(wèi)生事件與公眾健康、生活質(zhì)量息息相關，處理不當還極有可能演變成影響和制約經(jīng)濟發(fā)展、社會穩(wěn)定的熱點問題，迫切需要建立完善的應急處理機制，及時有效應對，將不良影響控制在最低限度。

1.2 藥品應急體系是突發(fā)性公共衛(wèi)生應急體系建設的重要組成部分和管理難點

藥品是醫(yī)療活動最主要的手段和工具之一，藥品應急體系是突發(fā)性公共衛(wèi)生應急體系建設的重要組成部分。然而，相對于衛(wèi)生活動而言，突發(fā)性公共衛(wèi)生事件中的藥品安全問題較為復雜。這個問題可以概括為經(jīng)濟性行業(yè)（制藥行業(yè)）的產(chǎn)品是福利性行業(yè)（醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)）最主要的工具。當面臨突發(fā)性公共衛(wèi)生事件時，制藥行業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)在配合上極容易出現(xiàn)錯位。

在我國，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是政府主導的福利性行業(yè)，政府對其的掌控能力較強。在突發(fā)性公共衛(wèi)生事件中，政府能夠迅速組織和調(diào)控醫(yī)療資源，因此，衛(wèi)生系統(tǒng)往往能夠在類似事件中迅速反應。制藥行業(yè)則屬于經(jīng)濟性行業(yè)，利潤最大化是其第一目標。雖說該行業(yè)是政府高度參與的，但該行業(yè)主要還是由投資者擁有的贏利性公司組成，政府對其掌控能力相對較弱。為了平衡社會利益與產(chǎn)業(yè)利益，政府只能通過一定的措施力求保證企業(yè)在追求利潤最大化的同時兼顧社會效益。當發(fā)生突發(fā)性公共衛(wèi)生事件時，這種問題就體現(xiàn)得比較突出，只有進行有效的事前預警機制研究和政策制度設計，合理合法地調(diào)動社會藥學資源，才能確保突發(fā)性公共衛(wèi)生事件中的藥品安全。

2 突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的藥品需求特點

2.1 突發(fā)性

突發(fā)性公共衛(wèi)生事件發(fā)生突然，事件發(fā)生的時間、地點、方式以及演變程度等都較難預知，一般只能作一些模糊的預測，有時甚至不可預測。因此，突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的藥品需求往往會表現(xiàn)為某種適應證的藥品短時需求迅速增加。比如：2003年SARS流行期間對治療感冒類疾病的抗病毒藥品的需求。這就需要藥品應急體系必須具備迅速響應的能力。

2.2 專項性

突發(fā)性公共衛(wèi)生事件處置過程中往往需要某些類別的專項藥品。比如“5.12”汶川大地震發(fā)生后，對消毒、鎮(zhèn)痛、止血、抗感染藥品的需求量很大；2003年，重慶開縣井噴對硫化氫解毒藥需求增加。在這種需求中，有些藥品有可能不常用、需求量很少、沒有充足的市場供應，比如抗蛇毒的血清、治療重金屬鉈中毒的普魯士藍等。

2.3 激增性

在緊急情況下，社會對相關藥品的需求在一段時間內(nèi)會持續(xù)激增。這種需求上升的推力主要來源于2個方面：第一，由于患病人數(shù)相對于正常情況增加，導致真實需求的增長；第二，由于高度的信息不對稱，公眾產(chǎn)生恐慌心理，推動需求增長。這是因為，在突發(fā)性公共衛(wèi)生事件發(fā)生的過程中，市場中的一部分人比另一部分人擁有更多的信息，公眾如果不能通過有效的渠道了解關于事件和市場的真實信息，往往會陷入恐慌狀態(tài)，尤其當突發(fā)性公共衛(wèi)生事件體現(xiàn)出未知性、高傳染性和高傷害性的特征時，這種恐慌和由恐慌引發(fā)的需求增長往往會被進一步強化。SARS流行期間眾多產(chǎn)品的物價飛漲就是這種恐慌的具體體現(xiàn)。

2.4 緊迫性

所謂緊迫性是指滿足需求的緊迫性，即在突發(fā)性公共衛(wèi)生事件用藥需求的滿足過程中，高度強調(diào)時間因素，要求在盡可能短的時間內(nèi)采取針對性的措施，將事件的危害降到最低。這是因為突發(fā)性公共衛(wèi)生事件往往事發(fā)突然，情況緊急，必須迅速采取有效的管控措施，否則不良影響會進一步加劇，造成更大范圍的危害。

2.5 高危害性

所謂高危害性主要是指需求得不到充分滿足的高危害性。這是因為突發(fā)性公共衛(wèi)生事件多為群體性事件，且事件雖然在一地發(fā)生，但影響往往會超出該行政區(qū)域，波及范圍較大[3]。突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的用藥需求如不能及時滿足，極有可能引發(fā)恐慌心理在大面積人群中的蔓延，進而影響社會穩(wěn)定。

3 突發(fā)性公共衛(wèi)生事件中藥品安全的內(nèi)涵

突發(fā)性公共衛(wèi)生事件中的藥品需求具有區(qū)別于一般情況下藥品需求的特殊性，這種特殊性決定了其安全問題是一項系統(tǒng)工程，需要多個環(huán)節(jié)綜合配合與調(diào)整才能實現(xiàn)，具體而言主要有5個方面的內(nèi)涵，這也是突發(fā)性公共衛(wèi)生事件藥品安全管理追求的目標。

3.1 品種安全

所謂品種安全主要是指有藥可治。很多時候突發(fā)性公共衛(wèi)生事件是由新的致病因素引起，短期內(nèi)難以在現(xiàn)有的藥物體系中找到有效的藥物治療方案，甚至有些情況根本就沒有有效的治療藥物。比如2003年流行的SARS，在流行初期就體現(xiàn)了這一特點。

3.2 供給安全

當發(fā)生突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的時候，供給體系有充足的藥品供應，即制藥行業(yè)要能迅速調(diào)用庫存儲備，組織有效的生產(chǎn)能力，建立順暢的應急供應渠道和信息通道，保證對癥藥品源源不斷地供應市場，滿足臨床用藥需求。

3.3 質(zhì)量安全

所謂質(zhì)量安全是指保證短期內(nèi)大量生產(chǎn)的藥品符合相關質(zhì)量標準。當發(fā)生突發(fā)性公共衛(wèi)生事件時，在藥品需求持續(xù)增加的態(tài)勢下，制藥行業(yè)各環(huán)節(jié)勢必都處于高度緊張、高速運轉(zhuǎn)的狀態(tài)，在這種滿負荷甚至是超負荷的狀態(tài)下，影響藥品質(zhì)量的安全隱患勢必增加，因此，需要立足質(zhì)量標準，強化藥品質(zhì)量安全。

3.4 價格安全

所謂價格安全主要是指突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的預防和治療藥物具有可支付性，即要保證市場上的藥品具有公眾普遍可接受的價格水平。之所以考慮這一問題，主要是因為當發(fā)生突發(fā)性公共衛(wèi)生事件時，往往會伴生非常強烈的市場反應，這就是我們前面所提到的突發(fā)性公共衛(wèi)生事件中藥品需求“激增”的特點。如果沒有有效的市場控制手段和信息傳遞通道，藥品價格就會持續(xù)增長，甚至超過公眾的支付能力，從而很難獲得。

3.5 使用安全

很多突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的誘因往往是全新的疾病，這類疾病的預防治療常有賴于新藥研發(fā)、對現(xiàn)有藥物的新組合或是應用領域的新探索，所用藥物及用法用量多沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗可以借鑒。在這種情況下，用藥安全問題往往表現(xiàn)得比較突出，藥品不良事件的發(fā)生概率也大大提高。

4 保障突發(fā)性公共衛(wèi)生事件中藥品安全的對策

保障突發(fā)性公共衛(wèi)生事件中藥品安全的相關制度設計和對策研究的立足點主要有3個層次，即充分的事前保障、迅速的事中響應以及及時的事后完善。

4.1 完善藥品儲備制度

4.1.1 硬要素——完善儲備形式，以實物儲備為主，結合生產(chǎn)能力儲備。我國的藥品儲備制度開始于20世紀70年代，通過《藥品管理法》第43條的規(guī)定已上升到法律高度。在具體實行時多采用實物儲備的方式，即直接購買產(chǎn)品。但突發(fā)性公共衛(wèi)生事件是復雜多樣的，由其引發(fā)的用藥需求可能涉及的領域很廣，且具有不可預知的特點，藥品儲備目錄很難全面覆蓋和滿足所有可能需求。并且如果藥品的實物儲備過度追求全面性，勢必會給儲備的具體執(zhí)行增加難度。比如：對于一些市場需求不大，甚至難以形成有效流通的特種專項藥品，如何實現(xiàn)動態(tài)管理，減少由于藥物過期導致的不必要的資源浪費，降低儲備成本，就是一大難題。因此，在以實物儲備為主的同時，可以籌劃建立企業(yè)資源信息庫，對現(xiàn)有企業(yè)的生產(chǎn)能力進行考察登記。當發(fā)生突發(fā)性公共衛(wèi)生事件時，根據(jù)所需的治療方案，從企業(yè)資源信息庫中篩選定位所需藥品的主要生產(chǎn)企業(yè)，指導這些企業(yè)按要求迅速提高生產(chǎn)能力，保證有足夠的藥品滿足市場需求。

4.1.2 軟要素——立足信息儲備，強化預案儲備。首先，立足信息儲備，建立統(tǒng)一的管理體系，提高儲備資源的利用效率。我國實行中央、地方兩級藥品儲備制度，實現(xiàn)兩級儲備資源的共融與共享，將會提高資源的使用效率。在目前的體制下，實現(xiàn)中央、地方兩級藥品儲備的全國統(tǒng)一管理有一定難度。但是，可以嘗試突破行政界線，建立全國統(tǒng)一的藥品儲備信息管理平臺，并進行實時的動態(tài)更新，以保障中央與地方藥品儲備之間充分的信息溝通。其次，強化預案儲備，完善突發(fā)性公共衛(wèi)生事件中保障藥品安全的反應模式。從立足于處理已發(fā)生情況的“問題管理”，向防患于未然的“預防管理”發(fā)展是現(xiàn)代管理的一大趨勢。所謂的預案儲備強化的就是這種“預防管理”的管理理念，即在突發(fā)性公共衛(wèi)生事件發(fā)生之前，明確事件發(fā)生時藥品安全保障工作的組織部門、運行機制等，對可能的問題和情況作充分的考量，建立系統(tǒng)的反應模式，以提高問題發(fā)生時的反應速度，增加協(xié)調(diào)的順暢性，保證最具效率的運作狀態(tài)。

4.2 完善非儲備藥品管理相關法律，提高非儲備藥品調(diào)用的規(guī)范性和可操作性

藥物創(chuàng)新與藥物可及性問題是全世界知識產(chǎn)權和制藥領域最熱門的話題，它關系到藥物知識產(chǎn)權保護和公共衛(wèi)生健康平衡發(fā)展的走向[4]。這種沖突本質(zhì)上就是知識產(chǎn)權這一私人權利與公眾對藥物可及性的矛盾，沖突本身是政府管理的難點，如何處理在理論界也存在一定爭議。在發(fā)生突發(fā)性公共衛(wèi)生事件時，這種沖突往往會被強化，并極有可能對藥品安全造成影響。禽流感流行期間，關于羅氏公司的特效治療藥物達菲（磷酸奧司他韋）的專利權爭端就是這一沖突的現(xiàn)實表現(xiàn)。當時，受產(chǎn)能限制，達菲全球供應吃緊，但其不接受世界衛(wèi)生組織提出的放棄專利權的建議，使得全球的藥品安全體系面臨重大挑戰(zhàn)。

目前，我國關于非儲備藥品管理的規(guī)定只有《藥品管理法》的第43條：“國內(nèi)發(fā)生重大災情、疫情及其他突發(fā)事件時，國務院規(guī)定的部門可以緊急調(diào)用企業(yè)藥品?！痹撘?guī)定明確了突發(fā)性公共衛(wèi)生事件中公共衛(wèi)生健康的首要地位，但過于籠統(tǒng)，缺乏可操作性?，F(xiàn)階段迫切需要對相關問題進行理論研究，制定針對性管理規(guī)定，明確非儲備藥品的調(diào)用前提、調(diào)用程序、調(diào)用部門等相關細節(jié)。

4.3 完善國家應急藥物研發(fā)體系

4.3.1 建立以國家為主體的應急研發(fā)資源調(diào)動模式。當突發(fā)性公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，需要立足已有藥品，制訂有效的治療方案，更需要進行及時的藥物研發(fā)，尋找特效藥物，達到對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的最佳控制效果。比如：SARS時期對有效治療藥物的研發(fā)；2009年對甲型H1N1流感疫苗的研發(fā)。在這種情況下，單純依賴以利潤最大化為目標的企業(yè)逐利性研發(fā)行為，研發(fā)活動的效率和系統(tǒng)性都將受到限制。因此，可以立足現(xiàn)有研發(fā)資源的調(diào)查，構建國家應急研發(fā)管理體系，當出現(xiàn)緊急情況時，由國家相關部門作為主導者，總體協(xié)調(diào)和管理相關研發(fā)資源，從宏觀上明確研發(fā)目標、研發(fā)方向等關鍵信息。這樣往往能夠在較短的時間內(nèi)獲得最優(yōu)的研發(fā)產(chǎn)出，我國青蒿素研發(fā)的成功就證明了這一點。

4.3.2 完善應急藥物研發(fā)相關法規(guī)，保障研發(fā)成果的順利市場化。醫(yī)藥行業(yè)是一個受到高度政府管制的行業(yè)，無論是研制、生產(chǎn)、經(jīng)營還是使用環(huán)節(jié)都受到政府法律法規(guī)的嚴格限制。這種限制在正常時期是藥品安全性的重要保障，但是，發(fā)生突發(fā)性公共衛(wèi)生事件時，有些法規(guī)就可能與突發(fā)性公共衛(wèi)生事件處理中高度強調(diào)速度的思想相矛盾，進而影響藥品安全。因此，要對應急情況下的藥物研發(fā)相關法規(guī)進行專門研究與完善，這也是國際處理應急藥品需求的慣例。目前比較成熟的就是“快速審批”，即對符合要求的新藥實行優(yōu)先審批。SARS流行期間，為使相關藥物盡快上市，并用于高危人群，國家食品藥品監(jiān)督管理局就曾對這類藥物縮短審查時間，并取得了積極的效果。今后應立足于對可能情況的充分考慮，對相關法律法規(guī)進行進一步完善，提高行政行為的客觀性，減少隨意性影響。

4.4 構建相關藥品管理部門的應急施政規(guī)范

突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的處理及其相關藥品的安全保障工作是一項政府主導行為，且涉及多個部門，如藥品監(jiān)督管理部門的質(zhì)量監(jiān)管、價格管理部門的價格監(jiān)督、工商部門對經(jīng)濟秩序的維持、國家改革與發(fā)展委員會的藥品調(diào)配等。因此，建立各相關管理部門的迅速響應機制，提高施政效率，減少反應時間是有效解決問題的內(nèi)在要求，否則極容易引發(fā)嚴重的不良后果。比如：SARS期間，由于沒有有效的信息獲取途徑，小道消息蔓延導致的市場搶購和恐慌就是典型的例子。因此，迫切需要在事前構建各相關政府部門的應急施政規(guī)范，明確突發(fā)性公共衛(wèi)生事件中各細節(jié)問題的管理部門、管理方法、部門之間的協(xié)調(diào)機制等，使得各種活動有章可循，提高面對突發(fā)情況的施政效率。

4.5 構建應急藥品不良反應監(jiān)測體系

發(fā)生突發(fā)性公共衛(wèi)生事件時，由于藥學的管理目標往往高度強調(diào)應急，勢必會對藥物的安全性產(chǎn)生影響。據(jù)美國政府問責局的一份報告顯示，1997～2000年，由于安全隱患而被召回的藥物占所有被批準藥物的5%還多。給這些藥物開綠燈的是1992年美國國會通過的一項鼓勵加快藥品審批程序的法律，結果導致召回率比前些年激增2倍[5]。因此，發(fā)生突發(fā)性公共衛(wèi)生事件期間的應急不良反應監(jiān)測也會比一般時期更迫切，尤其是對一些在這期間上市的藥物，往往上市速度較快，且迅速在廣泛人群中使用，比如目前正廣泛應用的甲型H1N1疫苗。在這種背景下，就需要立足藥物流行病學，強化對上市藥物的不良反應控制，建立不良反應的動態(tài)快速反應機制，及時反饋處理相關不良反應，不斷優(yōu)化完善抗病主導藥物的相關藥學信息，保障應急藥物的安全性。此外，由于很多不良反應的發(fā)生具有滯后性，這種應急監(jiān)測不但要保證事中安全，還要強化事后管理的理念，在突發(fā)事件處理結束后也要持續(xù)一定的時間，以求進一步完善藥物相關信息。

[1]中華人民共和國國務院.突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應急條例[S].2003.

[2]張 波，梅 丹，張翠蓮.突發(fā)事件的藥品應急保障和藥學支援[J].中國藥房，2009，20（22）：1699.

[3]葉冬青，查震球.我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件的新特點與應對新策略[J].中華疾病控制雜志，2009，13（1）：1.

[4]徐興祥.論影響藥物可及性的因素[J].法治研究，2009，6：27.

[5]杜 蕾.新藥的快速審批及風險[J].上海食品藥品監(jiān)管情報研究，2007，4：1.