官 磊 喬宏彬

1 重慶郵政醫(yī)院（400015）

2 重慶西郊醫(yī)院（400050）

馬克思主義作為一種科學(xué)的思想體系，是適應(yīng)社會(huì)歷史發(fā)展的需要，也是人類認(rèn)識(shí)發(fā)展的必然結(jié)果[1]。唯物主義是馬克思主義世界觀的基石，而辯證法是馬克思主義世界觀的靈魂，是我們認(rèn)識(shí)和改造世界的思想武器[1]。作為醫(yī)務(wù)工作者，在實(shí)際工作中應(yīng)該學(xué)會(huì)應(yīng)用唯物辯證法來觀察、分析、判斷病情，指導(dǎo)治療。本文茲從馬克思主義唯物辯證法的一些方法作一思考，供同道參考。

1 普遍聯(lián)系的觀點(diǎn)

1.1 所謂聯(lián)系是指一切事物和現(xiàn)象之間以及構(gòu)成事物諸要素之間的相互影響，相互作用，

相互依賴和相互制約[1]。而一切聯(lián)系又都是通過媒體（載體）——也即“中介”而實(shí)現(xiàn)。列寧說“一切Vermittlt=都是通過中介，連成一體，通過過渡而聯(lián)系的”[2]。醫(yī)務(wù)工作者對(duì)任一病情，都應(yīng)通過某一癥狀、體征、輔助檢查等作為中介，從患者身體狀況、心理變化、疾病特點(diǎn)、藥物特點(diǎn)等方面綜合考慮，找到作為中介所聯(lián)系的方面，從而做到全面、綜合思考。

若患者訴心前區(qū)疼痛，則可通過這一癥狀中介想到引起心前區(qū)疼痛的一些可能。如心絞痛、急性心肌梗死、心臟神經(jīng)官能癥以及其他疾病引起的心前區(qū)疼痛（嚴(yán)重動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎等）。同時(shí)還應(yīng)聯(lián)系其他系統(tǒng)疾病，如食管病變、肺部疾患、膈疝、潰瘍病、頸椎病、肋間神經(jīng)痛等[3]。想到這些疾病，我們就能夠在查體、問診時(shí)不至忽視其他方面，有利于鑒別診斷，減少誤診、誤治。在這個(gè)過程中切勿先入為主，只考慮心臟疾病，必須全面地看待和處理，反對(duì)孤立的、片面的觀點(diǎn)，學(xué)會(huì)在區(qū)別中發(fā)現(xiàn)聯(lián)系。再如胃腸及肝臟等消化系統(tǒng)疾病的風(fēng)濕性表現(xiàn)。胃腸疾病對(duì)機(jī)體其他系統(tǒng)具有重要影響作用，其中以最重要的胃腸疾病腸外表現(xiàn)時(shí)風(fēng)濕病[4]。有風(fēng)濕病表象的腸道疾病包括感染、非典型性結(jié)腸炎、炎癥性腸炎、炎癥性腸?。↖BD）、乳糜病和其他混合疾病。病毒性肝炎患者常存在自身抗體，這些自身抗體與抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物，在風(fēng)濕病的發(fā)病機(jī)理上具有重要作用。在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，常有細(xì)胞因子半胱氨酸脫氧酶缺乏，致使關(guān)節(jié)炎癥狀持續(xù)，此也可能由于細(xì)胞因子（糖蛋白）合成缺陷所致。證明肝代謝和功能與風(fēng)濕病之間有關(guān)聯(lián)，所以當(dāng)胃腸疾病的風(fēng)濕病表現(xiàn)首先出現(xiàn)或?yàn)橹鞯臅r(shí)候，通過相關(guān)輔助檢查排除風(fēng)濕病時(shí)，則應(yīng)想到胃腸疾病，并作檢查，作到水落石出，去偽存真。

1.2 我們對(duì)事物應(yīng)有普遍聯(lián)系的觀點(diǎn)，但不是胡亂聯(lián)系，聯(lián)系并非主觀臆造而是以事物之間的相互區(qū)別為前提，會(huì)隨條件的變化而改變，事物是普遍聯(lián)系的，而內(nèi)部的、本質(zhì)的、必然、直接的聯(lián)系決定事物的基本性質(zhì)和發(fā)展方向[1]，也就說聯(lián)系有一個(gè)度和綱的問題。如臨床上疾病的種類可達(dá)1萬余種，但是致病因子的種類相對(duì)地要少得多[5]。這就可說明致病因子所致疾病種類有一個(gè)度，許多疾病、病因、病情、病變部位不同，但是它們可能都是屬于同一范疇的疾病，這就是綱。臨床工作者要不斷減少非必然聯(lián)系，抓住真正的內(nèi)部聯(lián)系。如細(xì)菌感染，可發(fā)生在不同部位，其所表現(xiàn)出來的癥狀、體征和損害程度是不一樣的，只要通過表現(xiàn)、輔助檢查找出其他某細(xì)菌感染這一直接聯(lián)系，那么治療方法就明確，只要細(xì)菌被徹底控制，疾病自然會(huì)痊愈，這就是我們臨床上說的病因治療。

2 對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律[1]

任何事物內(nèi)部均存在對(duì)立的方面，相互排斥、相互離異、而又存在相互統(tǒng)一的一面。作為疾病也同樣存在致病因子的侵蝕、破壞與自身抵抗力。藥物的排斥、修復(fù)并通過相互作用從而決定著病情的惡化與好轉(zhuǎn)。

2.1 矛盾的雙方通過相互滲透、相互映現(xiàn)和相互創(chuàng)造而不斷吸收對(duì)方的積極成分，豐富和發(fā)展自己[6]。如藥物矛盾反應(yīng)[1]。其指藥物在應(yīng)用過程中出現(xiàn)的與其他作用完全相反的矛盾現(xiàn)象。如比糖皮質(zhì)激素的重要藥理作用之一是抗過敏作用（對(duì)氫化可地松過敏者對(duì)潑尼松龍亦過敏）?？惯^敏藥物致過敏反應(yīng)這就是矛盾的雙方，我們?cè)趹?yīng)用抗菌素過敏藥物治療過敏性疾病時(shí)，如發(fā)現(xiàn)病情持久不愈或反而加重，或出現(xiàn)其他過敏癥狀，這時(shí)則應(yīng)想到抗過敏的另一方面過敏反應(yīng)，此時(shí)應(yīng)分析致過敏原因，如機(jī)體狀況藥物純度等進(jìn)而通過提高自狀況，提高藥物純度，把矛盾的不利方面減到最小。當(dāng)然，我們對(duì)這個(gè)問題的理解不能單純理解為抗過敏與致敏，抗菌與耐藥等，而應(yīng)把藥物的治療作用于出現(xiàn)的非治療作用看成矛盾的雙方。

2.2 兩點(diǎn)論是要同時(shí)看到主要矛盾和非主要矛盾，矛盾的主要方面和非主要方面，以及主

次之間的辯證關(guān)系，不能只看一方面而視加一方面[1]。如對(duì)急性大面積腦梗死伴有腦水腫患者應(yīng)用低分子右旋糖酐時(shí)，若顱內(nèi)壓增高時(shí)若用，則可致腦血容量增加，腦水腫加重，顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，甚至形成腦疝而造成死亡。若急性腦梗死一般情況好，無明顯頭痛、嘔吐、抽搐等等，顱內(nèi)壓癥狀，則可應(yīng)用，這就是說在治療過程中，我們應(yīng)分析腦梗死與顱內(nèi)壓升高何為主要矛盾，何為非主要矛盾，從而可確定用藥。當(dāng)然該例屬于并發(fā)癥中的兩個(gè)方面，在有并發(fā)癥時(shí)，也同樣要應(yīng)用兩點(diǎn)論，比如：肺結(jié)核與糖尿病[3]，糖尿病對(duì)肺結(jié)核有不利影響，而肺結(jié)核又是糖尿病的重要并發(fā)癥，二者相互影響，若糖尿病未得到控制，結(jié)核病未獲得充分治療，則結(jié)核病進(jìn)展迅速，出現(xiàn)大量干酪壞死。實(shí)驗(yàn)證明，結(jié)核菌在血糖增加和有酮體的情況下易于繁殖，故糖尿病合并肺結(jié)核的發(fā)病率與糖尿病的嚴(yán)重程度成正比。糖尿病越重，肺結(jié)核發(fā)病率也越高，也更嚴(yán)重。所以，患有肺結(jié)核并發(fā)糖尿病者，應(yīng)同時(shí)積極治療。

2.3 重點(diǎn)論是必須分清主次，抓住主要矛盾和矛盾的主要方面。抓住并解決主要矛盾，往往會(huì)發(fā)生其他矛盾迎刃而解的效果，因?yàn)楦鱾€(gè)矛盾都具有特殊性，加上條件不同，因而解決的方式也不同，不可千篇一律，掌握這一原理，可以使我們?cè)谔幚砀鞣N治療矛盾時(shí)，特別是危重患者時(shí)，做到有的放矢。

如急性心肌梗死合并室壁破裂時(shí)，血液大量侵入心包腔，發(fā)生心包填塞盡管心肌梗死也是一繼續(xù)處理病癥，但此時(shí)主要矛盾是危及生命的心包填塞，我們應(yīng)立即進(jìn)行心包穿刺，待患者情況穩(wěn)定后，進(jìn)一步檢查病因并予治療。

再如，過敏性休克常伴有喉頭水腫、支氣管痙攣、肺水腫、血壓下降及全身血管缺血缺氧等，是嚴(yán)重危及生命的急癥。在一般情況下，高血壓及心臟病患者應(yīng)禁用腎上腺素，但高血壓及心臟病患者發(fā)生過敏性休克時(shí)，由于血壓下降或測(cè)不出，全身組織、器官缺血缺氧，處于休克狀態(tài)，在此緊急情況下，應(yīng)用腎上腺素并非禁忌。

2.4 質(zhì)量互變規(guī)律[1]

唯物辯證法認(rèn)為任何事物都具有質(zhì)的規(guī)定性和量的規(guī)定性，都是表現(xiàn)為質(zhì)與量的統(tǒng)一，量變與質(zhì)變是事物遠(yuǎn)動(dòng)最基本的兩種狀態(tài)，一切事物的發(fā)展變化都是表現(xiàn)為由量變到質(zhì)變和由質(zhì)變到量變的質(zhì)量互變過程。掌握這一原理，我們可以在一些疾病診治過程中，藥物的劑量，療程等有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)。在給患者用藥時(shí)，能正確認(rèn)識(shí)藥物的血藥濃度、有效濃度，以及病原體對(duì)藥物的耐藥性[7]，杜絕或減少濫用抗菌素藥物是防止或減少細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的重要措施。正確掌握抗菌藥物的應(yīng)用劑量和方法，為使抗菌藥物達(dá)到抗菌目的，必須在組織內(nèi)達(dá)到一定的治療濃度，如果劑量過低，血藥濃度低于治療濃度范圍，不僅不能起到治療作用，相反，細(xì)菌在這種低濃度狀態(tài)下，極易產(chǎn)生耐藥性，這就是質(zhì)與量的互變，因此應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間、低濃度使用抗菌藥物。臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也表明，長(zhǎng)期大量反復(fù)使用一種或幾種抗菌藥物，也容易造成耐藥菌株的出現(xiàn)，應(yīng)試行抗菌藥物輪換使用法。

再如地高辛[6]的有效血藥濃度范圍為0.8～2.0ng/mL，而高于1.8ng/mL（有效血藥濃度與中毒濃度之間有重疊），則易產(chǎn)生中毒。了解此質(zhì)（中毒與治療作用）與量（血藥濃度）的關(guān)系，我們就可以在應(yīng)用地高辛?xí)r進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測(cè)（TDM）。

3 從聯(lián)系和運(yùn)動(dòng)中把握規(guī)律[1]

毛澤東說“客觀事物”的內(nèi)部聯(lián)系，即規(guī)律性[8]，列寧說“規(guī)律是現(xiàn)象中鞏固的（保存著的）東西”[2]，我們?cè)谠\治疾病的過程中，應(yīng)該養(yǎng)成一定的思維方式，使診治疾病有邏輯性，條理性。

比如若患者急起劇烈頭痛伴腦膜刺激征，則首先應(yīng)確立是否有蛛網(wǎng)膜下腔出血（腦脊液檢查、眼底檢查等），并與引起腦膜刺激征和昏迷的其他情況相鑒別（如腦膜炎、腦炎等），然后進(jìn)一步探索引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因。

比如治心力衰竭時(shí)用利尿劑，則可形成這樣的思維，應(yīng)用前應(yīng)考慮，①為什么用（即解決指征問題）；②用什么樣的利尿劑；③應(yīng)用后應(yīng)達(dá)到什么目的，解決指征問題。在應(yīng)用過程中則應(yīng)注意觀察一些指標(biāo)，如體質(zhì)量、尿量多少、尿比重、肝功能、呼吸頻率、血壓等，在應(yīng)用后，則應(yīng)注意：①利了多少尿，即利尿強(qiáng)度如何；②是否達(dá)到目的，即療效如何；③給用不尿，查原因；④無效提出新措施。

當(dāng)然，馬克思唯物辯證法還有許多原理，如否定之否定規(guī)律、因果關(guān)系、必然性與偶然性等，都對(duì)我們?cè)\療具有積極的重要的意義，為了對(duì)待馬克思主義采取正確的態(tài)度和方法，必須按照馬克思主義的本來面目來認(rèn)識(shí)馬克思主義，用馬克思主義的方法學(xué)習(xí)馬克思主義，同理，我在用辯證法診治疾病時(shí)，必須遵循這一原則，反對(duì)形式說，形而上學(xué)，而應(yīng)融會(huì)貫通，在醫(yī)療實(shí)踐中把學(xué)習(xí)和堅(jiān)持同豐富和發(fā)展有機(jī)統(tǒng)一起來，從而不斷提高診療水平。

[1]朱廣榮,陸漢明,蔡久志.馬克思主義原理[M].北京:機(jī)械工業(yè)出版社,1944:1-82.

[2]中共中央馬克思、恩格斯、列寧、斯大林著作編譯局編譯.列寧全集.第55卷[M].2版.北京:人民出版社,1955:25-158.

[3]陳灝珠.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病[M]//陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).11版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:240-1105.

[4]池肇春.胃腸疾病的風(fēng)濕病表現(xiàn)[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,2000,23(3):1.

[5]陳曉江.判斷誤診的相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)[J].臨床誤診誤療,2000,13(2):14.

[6]解斌,戴振國.合理用藥問答[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:16-29.

[7]何秉賢.冠心病的預(yù)后判斷[J].中國醫(yī)刊,2000,35(11):42-43.

[8]中共中央文獻(xiàn)研究室,毛澤東研究組.毛澤東選集.3卷[M].2版.北京:人民出版社,1941:801.