馬 萍

南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（213003）

子宮肌瘤是女性生殖器官常見的良性腫瘤，發(fā)生率為20%～25%，其中40～50歲婦女發(fā)生率高達51.2%～60.0%，近年來對子宮內(nèi)分泌功能的認識及越來越多的婦女比較重視子宮的功能以及器官的完整性，因而要求保留子宮的患者日益增多[1]，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)具有融合診斷與治療為一體的特點，越來越多的應(yīng)用于臨床[2]。常州第二人民醫(yī)院2009年1月至2009年12月對171例子宮肌瘤患者進行腹腔鏡手術(shù)治療，效果良好，無中轉(zhuǎn)開腹，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

171例患者均經(jīng)臨床和超聲檢查確診，年齡23～50歲，平均（36.4±7.8）歲；未育11例，有剖宮產(chǎn)史19例，其他腹部手術(shù)史9例，合并附件良性囊腫6例，經(jīng)量增多或經(jīng)期紊亂69例。術(shù)前常規(guī)行宮頸細胞學檢查排除宮頸病變，行診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜病變，171例患者均無手術(shù)禁忌。

1.2 方法

根據(jù)患者情況分別行持續(xù)硬膜外麻醉或氣管內(nèi)全麻。術(shù)中取頭低的膀胱截石位，經(jīng)陰道放入舉宮器以協(xié)助擺動子宮，有助于手術(shù)進行及術(shù)野暴露。取臍部切開10mm，氣腹針穿刺，確定進入腹腔后，以CO2形成氣腹，置入腹腔鏡，并在腹腔鏡下取麥氏點、反麥氏點及左恥上2指無血管處3點穿刺，做器械操作孔直徑分別為5mm、10mm、5mm。根據(jù)肌瘤生長部位采用不同術(shù)式：①帶蒂的漿膜下肌瘤：單極電凝蒂部。②無蒂的漿膜肌瘤或肌壁間肌瘤：于子宮肌層注射垂體后葉素10U，靜脈滴注催產(chǎn)素20U后，用單極電鉤在子宮肌瘤最突出的部位橫行切開子宮漿膜層和肌層達腫瘤表面，切口長度略小于肌瘤直徑，如直徑＞6cm可行梭形切口，用10mm抓鉗抓持肌瘤邊向外牽拉邊反向分離并凝切血管，至基底部則同一方向旋轉(zhuǎn)肌瘤將之剝下，檢查創(chuàng)面如有活動性出血用雙極電凝止血。用0/1可吸收線，連續(xù)鎖扣縫合修復(fù)子宮創(chuàng)面。如肌瘤穿透子宮腔，則必須連續(xù)鎖扣縫合兩層。剔除的肌瘤用電動粉碎器旋切取出，沖洗盆腹腔，檢查創(chuàng)面無出血后取出器械，排出CO2氣體，縫合穿刺孔。術(shù)后肌內(nèi)注射催產(chǎn)素及應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況

本組病例均在腹腔鏡下完成，無轉(zhuǎn)為開腹。單個肌瘤87例，2個肌瘤51例，3個肌瘤27例，4個以上肌瘤6例；漿膜下肌瘤60例（帶蒂肌瘤8例），肌壁間肌瘤111例；肌瘤直徑2～9cm；合并有子宮內(nèi)膜異位囊腫3例，卵巢漿液性瘤3例，輸卵管系膜囊腫6例，故同時行附件腫瘤剝除術(shù)。手術(shù)時間42～117min，平均（88.9±22.8）min；出血量35～210mL，平均出血量（97.3±10.8）mL；帶蒂漿膜下肌瘤幾乎無出血。

2.2 術(shù)后情況

體溫最高38.1℃，2d體溫正常；6～12h時下床活動，肛門排氣時間13～47h；有陰道少量點滴樣流血37例，3～7d均干凈；住院4～6d；穿刺口皮膚均甲級愈合；病檢均為子宮平滑肌瘤，月經(jīng)恢復(fù)正常。術(shù)后3個月復(fù)查B超示宮正常大小，肌層無異常，且均未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。

3 討 論

子宮肌瘤可致月經(jīng)變化、腹部腫塊、疼痛以及對膀胱或直腸的壓迫癥狀甚至導(dǎo)致不孕與流產(chǎn)[3]。目前尚無有效的根除藥物，仍以手術(shù)作為主要治療手段。經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)或子宮肌瘤挖除術(shù)是婦科傳統(tǒng)而經(jīng)典的手術(shù)方式，經(jīng)歷了漫長的發(fā)展史，已經(jīng)是成熟的手術(shù)方式。到目前仍是不可替代的手術(shù)方式。經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)不僅可保留患者的生育能力，更重要的是維持了子宮的生理功能，保持了盆底解剖結(jié)構(gòu)的完整性，對下丘腦垂體-卵巢-子宮軸的影響最小，有利于術(shù)后患者的身心健康，但開腹手術(shù)損傷較大、出血較多，特別當肌瘤較大、數(shù)目多、剝離創(chuàng)面大時易發(fā)生盆腔廣泛粘連，一定程度上影響受孕[4]。近年來由于微創(chuàng)手術(shù)的器械及技術(shù)不斷改進及提高，使之具有保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定、對腹腔干擾小、盆腔視野清晰和不易損傷鄰近臟器的優(yōu)點。本研究顯示的術(shù)中出血（97.3±10.8）mL；術(shù)后體溫最高38.1℃，2d正常；6～12h時下床活動，肛門排氣時間13～47h；陰道少量點滴樣流血共3～7d均干凈；住院4～6d；穿刺口皮膚均甲級愈合；月經(jīng)恢復(fù)正常；復(fù)查宮正常大小，肌層無異常，且均未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的結(jié)果也進一步證實了腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)損傷小、術(shù)中出血少而且術(shù)中盆腹腔騷擾少，故術(shù)后體溫及腸功能恢復(fù)快、下床活動早、住院時間短。因此，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)是一種保留器官的理想術(shù)式。

腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤具有諸多優(yōu)點，但目前還不能完全取代開腹手術(shù)[5]，實施過程中需要注意：①掌握手術(shù)適應(yīng)證。術(shù)前行超聲檢查了解肌瘤的部位、大小、數(shù)量，結(jié)合術(shù)者的經(jīng)驗評估手術(shù)的安全性。對于較大的子宮肌瘤，可用促性腺激素釋放激素類似物治療，使肌瘤體積縮小以降低手術(shù)難度[6]。腹腔鏡手術(shù)缺乏手對實物的觸覺，可能會遺漏小的肌壁間肌瘤，術(shù)中應(yīng)仔細探查。②術(shù)者必須具備良好的腹腔鏡操作技巧，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵[7]。采用個體化的手術(shù)方案，特別是多發(fā)肌瘤應(yīng)該有獨立的切口，不能一處切口取出多個肌瘤。③為了防止術(shù)后出血、感染，手術(shù)剔除肌瘤后應(yīng)盡快止血再縫合瘤腔，子宮肌瘤缺損的縫合是腹腔鏡手術(shù)難度最高的技術(shù)，縫合時既不能過密過緊引起血液循環(huán)障礙、局部壞死，也不能遺留死腔導(dǎo)致出血感染，在縫合時如瘤腔太深也可分兩層或三層縫合，還應(yīng)注意漿膜層的完整對合[8]。④重視中轉(zhuǎn)開腹的必要性，中轉(zhuǎn)開腹并非為手術(shù)失敗，只是手術(shù)指征選擇不當。本組在篩選病例過程中較為嚴格，故未發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹，但是手術(shù)一旦面臨手術(shù)困難或出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹。切忌勉強鏡下手術(shù)造成嚴重并發(fā)癥，術(shù)畢重視引流管放置，可減少血腫的形成。

[1]彭國蘭,方榮娣,曾小紅等.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)50例療效觀察[J].實用臨床醫(yī)學,2009,10(9):69-70.

[2]王岳萍,喇端端.婦科腹腔鏡手術(shù)的臨床進展[J].國際婦產(chǎn)科學雜志,2009,36(2):98-101.

[3]馬麗,謝淑武,朱焰.子宮肌瘤相關(guān)研究進展[J].生殖與避孕,2007,27(10):679-683.

[4]王丹霞.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)與傳統(tǒng)開腹術(shù)臨床療效比較[J].陜西醫(yī)學雜志,2009,38(7):859-860.

[5]劉燕.腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)60例臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(2):149-150.

[6]程雪菊.腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)150例療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2009,49(47):103.

[7]鄭勵勵,李光儀,陳春霞等.腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)178例分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2001,7(6):47-48.

[8]趙玲,江道龍,熊娟.腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)54例臨床分析[J].四川醫(yī)學,2009,30(l2):l919-1921.