荊桃芬

河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院外科ICU（453000）

ICU是集中診斷和監(jiān)護(hù)急危重患者的重要場(chǎng)所，在緊急情況下常需建立人工氣道，以搶救患者生命。建立人工氣道后及時(shí)準(zhǔn)確地應(yīng)用機(jī)械通氣能迅速改善患者的缺氧狀況，維持重要臟器的血氧供應(yīng)，防止重要臟器的組織損害和功能障礙，這是搶救呼吸衰竭和心搏驟停患者的重要手段。然而在人工氣道的護(hù)理中會(huì)出現(xiàn)異常情況，給患者帶來(lái)嚴(yán)重影響，甚至威脅患者生命。非計(jì)劃拔管是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者因痛苦及其他原因?qū)夤軐?dǎo)管從氣管拔出，造成通氣不足、呼吸困難、窒息等危及生命的嚴(yán)重后果，甚至死亡，是人工氣道嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]?，F(xiàn)將原因及護(hù)理措施分析如下。

1 臨床資料

2009年1月至12月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院ICU收治建立人工氣道患者1926例，其中氣管插管者1297例，有156例插管72h后給予氣管切開(kāi)，473例直接氣管切開(kāi)。經(jīng)口氣管插管者1091例，維持時(shí)間2～72h；經(jīng)鼻插管者206例，維持時(shí)間7～25d，氣管切開(kāi)維持時(shí)間4～92d。有16例發(fā)生意外脫管，其中11例為呼吸衰竭，3例為急性有機(jī)磷中毒，2例為腦出血。非計(jì)劃拔管發(fā)生率0.83%，其中4例在脫管0.5～24h內(nèi)重新建立人工氣道，2例成功脫機(jī)予以撤離人工氣道。由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，經(jīng)嚴(yán)密觀察治療，無(wú)1例死亡。

2 原因分析

2.1 煩躁或意識(shí)不清，痛苦、舒適改變

當(dāng)患者意識(shí)處于模糊、淺昏迷、或麻醉蘇醒前期，患者腦的網(wǎng)狀上行組織受到損傷或抑制，運(yùn)動(dòng)中樞不能控制行為的改變，并常有不同程度的躁動(dòng)不安，對(duì)異常刺激的敏感性增強(qiáng)，加上不能忍受人工氣道通氣，被動(dòng)體位，長(zhǎng)時(shí)間局部壓迫，疼痛難忍等舒適的改變，極易發(fā)生脫管行為。

2.2 固定不當(dāng)

臨床上固定氣管導(dǎo)管均用膠布交叉固定在面頰部，但由于膠布的黏性容易受溫度和濕度的影響，患者出汗或面部油性分泌物多，膠布易被沾濕松脫，如果沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)或固定過(guò)松、過(guò)緊，均存在意外拔管的隱患。

2.3 呼吸機(jī)管道牽拉

呼吸機(jī)管道過(guò)于固定，缺乏可伸展度，患者和呼吸機(jī)管道的相對(duì)位置發(fā)生移動(dòng)時(shí)，容易對(duì)氣管導(dǎo)管形成牽拉而導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。

2.4 氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管過(guò)淺過(guò)短，在移動(dòng)體位或咳嗽時(shí)導(dǎo)管易脫出。

3 護(hù)理預(yù)防措施

3.1 注重心理護(hù)理，加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心

在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院氣管插管多為清醒患者，護(hù)患之間的溝通工作尤為重要，因使用呼吸機(jī)伴氣管插管患者不能經(jīng)口說(shuō)話，所以患者的心情比較煩躁多慮，不配合醫(yī)護(hù)人員的工作，護(hù)士則應(yīng)該耐心講解建立人工氣道的必要性和可能引起的一些不適反應(yīng)，讓患者心中有數(shù)，樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，也可以讓患者在寫字板上寫出自己感受和想法。

3.2 氣管插管的選擇、固定

導(dǎo)管選擇：根據(jù)患者的年齡、性別等因素選擇合適的導(dǎo)管，妥善固定導(dǎo)管，ICU機(jī)械通氣患者大多數(shù)為經(jīng)口氣管插管，也有極少數(shù)因咽部畸形經(jīng)鼻氣管插管，插管后遵醫(yī)囑固定插管的深度。每班檢查并記錄深度，聽(tīng)雙肺呼吸音，翻身叩背后聽(tīng)呼吸音。插管前有義齒的患者，需將義齒摘下，插管后用牙墊將上下齒隔開(kāi)。

3.3 科學(xué)合理濕化氣道

由于人工氣道的建立使得正常的上呼吸道黏膜的加濕、加溫、濾過(guò)功能喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成痰液黏稠排出不暢，以致人工氣道出現(xiàn)狹窄或堵塞，患者出現(xiàn)呼吸困難，煩躁等呼吸道阻塞癥狀而增加非計(jì)劃拔管的發(fā)生率，所以給吸入的氣流進(jìn)行加濕和加溫就顯得特別重要。

3.4 人工氣道患者的吸痰護(hù)理

由于人工氣道的建立，會(huì)厭功能減弱或消失，咳嗽反射減弱，正壓通氣妨礙纖毛運(yùn)動(dòng)，往往不能自主排痰，導(dǎo)致氣道內(nèi)分泌物潴留。吸痰是清除分泌物，防止氣道阻塞，維持呼吸功能的重要措施，若吸痰操作不當(dāng)、吸痰過(guò)頻或不及時(shí)可造成缺氧、心律失常、氣道損傷、感染等不良后果。如何正確選擇吸痰時(shí)機(jī)、安全有效的為有人工氣道的患者吸痰，保持呼吸道通暢則可以有效降低非計(jì)劃拔管的發(fā)生。通常是“遵醫(yī)囑”或“定時(shí)吸痰”，常規(guī)2h 1次。若吸痰時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，會(huì)造成痰液抽吸不暢或?qū)粑鲤つぴ斐纱碳?。如吸痰過(guò)于頻繁，會(huì)加重低氧血癥，刺激氣管黏膜，增加分泌物，甚至導(dǎo)致不必要的氣管黏膜損傷，增加細(xì)菌侵入下呼吸道的機(jī)會(huì)；但是對(duì)痰液較多的患者若吸痰不及時(shí)又可造成呼吸道不暢、通氣量降低、窒息，甚至心律失常。因此應(yīng)根據(jù)客觀指標(biāo)按需吸痰。有人認(rèn)為根據(jù)聽(tīng)診確定痰液的位置、性狀，體位變化前后根據(jù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)值、咳嗽癥狀、氣道壓力變化做到適時(shí)吸痰[2]，即出現(xiàn)以下任何一種情況應(yīng)立即吸痰：①于床旁聽(tīng)到呼吸道痰鳴音或肺部聽(tīng)診有痰鳴音。②患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸窘迫綜合征。③排除其他原因的氧分壓或血氧飽和度突然降低[3]。④呼吸機(jī)氣道壓力升高報(bào)警。⑤清醒患者示意自己有痰。有研究對(duì)呼吸衰竭患者進(jìn)行翻身、叩背等胸部物理治療后，保持側(cè)臥位8～10min后吸痰，不僅能延長(zhǎng)吸痰間隔時(shí)間，而且提高了患者對(duì)吸痰的耐受性，從而達(dá)到最佳吸痰效果。

3.5 正確有效的使用肢體約束帶

使用約束帶前，必須向患者及家屬解釋目的，對(duì)不合作、意識(shí)蒙的患者可適當(dāng)做手腕部的約束，約束帶應(yīng)放毛巾襯墊，松緊適宜，防止皮膚發(fā)紅，定時(shí)放松，局部進(jìn)行按摩以促使血液循環(huán)，注意約束帶應(yīng)處于肢體功能位，起到保護(hù)性制動(dòng)作用。

3.6 正確的頭部固定和呼吸機(jī)管路支架固定

在護(hù)理常規(guī)操作中，如患者病情允許，盡量分離呼吸機(jī)管路，在為患者翻身、移動(dòng)患者時(shí)，為避免患者頭部大幅度活動(dòng)時(shí)將氣管插管脫出，在使用呼吸機(jī)管道連接氣管插管時(shí)，要有一定的移動(dòng)范圍，并使用呼吸螺紋管，支架及呼吸機(jī)管道的銜接處應(yīng)盡量靠呼吸機(jī)方向。翻身時(shí)頭部位置相對(duì)固定，翻身叩背后需聽(tīng)雙肺呼吸音是否對(duì)稱，以判斷導(dǎo)管是否移位。

3.7 合理使用鎮(zhèn)靜劑

對(duì)于煩躁不安及不耐管的清醒患者，為了減輕插管帶來(lái)的不適感及減少脫管的發(fā)生率，如病情允許，可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，如異丙酚、咪唑安定等，同時(shí)注意觀察血壓及呼吸的變化情況。

3.8 口腔護(hù)理

2～3次/d。氣管插管或切開(kāi)者由2人協(xié)助，防止剌激患者出現(xiàn)吞咽、惡心、嘔吐等癥狀，對(duì)建立人工氣道鼻飼患者，護(hù)理不當(dāng)易導(dǎo)致胃液返流、誤吸，病情許可下盡量抬高床頭，并適當(dāng)?shù)靥Ц呋虺涮铑i部，防止患者因惡心、嘔吐、咳嗽而導(dǎo)致人工氣道脫出。

3.9 做好監(jiān)護(hù)和急救準(zhǔn)備工作

氣管插管患者床頭常規(guī)備插管物品及簡(jiǎn)易呼吸器，一旦停電，機(jī)械通氣患者立即脫機(jī)，接簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸。氣管切開(kāi)患者，術(shù)后24h備氣管切開(kāi)包，一旦導(dǎo)管脫出，立即用止血鉗開(kāi)通氣道，再放入導(dǎo)管，而不是等待醫(yī)師到來(lái)再處理。嚴(yán)密觀察氣管插管患者的生命體征。發(fā)現(xiàn)患者煩躁、發(fā)紺、血氧飽和度下降，應(yīng)立即聽(tīng)雙肺呼吸音，判斷導(dǎo)管位置，一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出，立即放出氣囊內(nèi)氣體，拔出氣管導(dǎo)管，并通知醫(yī)師，根據(jù)病情決定是否緊急插管。

4 討 論

對(duì)于建立人工氣道的患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，使用機(jī)械通氣的患者要積極進(jìn)行呼吸機(jī)治療，隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)以適應(yīng)患者，減輕患者的不適。試脫機(jī)的患者發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣，不要等到患者呼吸困難再行機(jī)械通氣，對(duì)符合拔管指征的患者及時(shí)拔管是預(yù)防非計(jì)劃性拔管的關(guān)鍵。積極搶救，細(xì)心的心理護(hù)理貫徹始終，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，在相互信任和尊重的關(guān)系下，心理護(hù)理的技巧和方式應(yīng)因人而異，靈活運(yùn)用，方能使建立的人工氣道發(fā)揮積極的作用。作為一名ICU護(hù)理人員，除了掌握精湛高超的護(hù)理技術(shù)，更應(yīng)對(duì)患者身心護(hù)理加以重視。為防止機(jī)械通氣患者意外脫管對(duì)患者帶來(lái)嚴(yán)重后果，護(hù)士在護(hù)理常規(guī)操作中，加強(qiáng)責(zé)任心，切實(shí)做好ICU病房人工氣道患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)工作，提高護(hù)理質(zhì)量，確保患者的生命安全。

[1]薛富善.現(xiàn)代呼吸道管理學(xué)[M].鄭州：鄭州大學(xué)出版社,2002：1201-2005.

[2]李小杏,葉素媛.機(jī)械通氣患者吸痰的臨床分析及探討[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2007,13(6)：91-92.

[3]辜德英,余蓉.氣管切開(kāi)吸痰的護(hù)理[J].華西醫(yī)學(xué),2006,21(1)： 146.