社區(qū)高血壓糖尿病健康管理工作的體會

張 玲主任:

1 背景

慢性病已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題,成為城鄉(xiāng)居民主要的死因:(1)我國居民慢性病患病率、死亡率呈現(xiàn)持續(xù)、快速增長趨勢。(2)腦血管病是歐美發(fā)達(dá)國家的4～5倍,是日本的3 5倍;惡性腫瘤與美國、英國、法國接近,卻高于亞洲其他國家(如日本、印度和泰國)。我國糖尿病已成為全球糖尿病患病率增長最快的國家之一。2002年我國大城市、中小城市和農(nóng)村18歲居民糖尿病患病率分別達(dá)到6 1%、3 7%和1 8%。與1996年相比,僅僅6年時間,大城市人群患病率即上升40 0%。據(jù)估計,我國2007年糖尿病患病人數(shù)約為3 980萬,2050年將達(dá)到5 930萬。全球共有10億高血壓患者,其中中國2億人;全球710萬人由于血壓升高而過早死亡,其中中國150萬人;中國每年300萬人死于心血管病,全國高血壓人群知曉率為30%,治療率為25%,控制率為6%。

2 中心基本情況

中心由武侯區(qū)衛(wèi)生局和街道辦事處共同舉辦,現(xiàn)為省級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)示范機(jī)構(gòu)、武侯區(qū)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療救助執(zhí)行單位、火車南站街道辦事處弱勢群體補(bǔ)充醫(yī)療救助執(zhí)行單位。中心覆蓋火車南站街道辦事處6個居委會,面積4 5平方公里,服務(wù)人口6 2萬人,其中常住人口4萬人。中心業(yè)務(wù)用房面積1 200平方米,職工30人,其中專業(yè)技術(shù)人員29人。中心設(shè)置有全科、婦幼保健、中醫(yī)、康復(fù)、健康教育等17個科室。

3 慢性病管理方法

全科醫(yī)生、全科護(hù)士及隨保人員團(tuán)隊協(xié)作,家庭醫(yī)生主動服務(wù)于慢性病患者。通過建立檔案、評估、專案管理。建立專案 進(jìn)行專案管理 慢病下次隨訪清單。

4 體會

(1)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn);(2)轉(zhuǎn)變工作方式,定期上門服務(wù);(3)完善個人績效考核評定;(4)對建檔的慢性病患者給予免掛號費,建檔費、相關(guān)檢查優(yōu)惠收費等優(yōu)惠措施;(5)每月定期在居民院落或本中心進(jìn)行相關(guān)健康知識講座。

5 下一步探索

(1)全科醫(yī)師的培養(yǎng)需逐步系統(tǒng)化;(2)區(qū)域醫(yī)療合作需進(jìn)一步加強(qiáng)。