楊輝,Shane Thomas,Colette Browning

1 澳大利亞的全科醫(yī)學(xué)課程計(jì)劃

澳大利亞全科醫(yī)學(xué)的課程計(jì)劃 (general practice curriculum)是澳大利亞皇家全科醫(yī)生學(xué)會(huì) (RACGP)制定的。作為澳大利亞全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的行會(huì)組織,RACGP負(fù)責(zé)制定培訓(xùn)的課程計(jì)劃及全科醫(yī)學(xué)服務(wù)和培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)提供者按照該課程計(jì)劃提供培訓(xùn)服務(wù)。

2 全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的演進(jìn)過(guò)程

澳大利亞全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)及其治理過(guò)程,經(jīng)歷了從自愿培訓(xùn)發(fā)展到強(qiáng)制培訓(xùn),從行會(huì)單獨(dú)治理發(fā)展到政府與行會(huì)聯(lián)合治理[1],可以大致分成 3個(gè)階段:第一階段 (漸進(jìn)發(fā)展階段)經(jīng)歷了 30年的時(shí)間 (1958—1989);第二階段 (行業(yè)制度化階段)經(jīng)歷了 10年的時(shí)間 (1990—2000);第三階段 (政府與行會(huì)聯(lián)合治理階段)從新世紀(jì)之初持續(xù)到現(xiàn)在 (2001—)。2.1 漸進(jìn)發(fā)展階段 1958年,澳大利亞成立 RACGP,從那時(shí)開(kāi)始,學(xué)會(huì)便開(kāi)始組織和提供小范圍的、自愿參加的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)活動(dòng)。1973年,聯(lián)邦政府建立并投資家庭醫(yī)學(xué)項(xiàng)目(Family Medicine Program),以解決全科醫(yī)生短缺、以及發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的問(wèn)題[2]。在后來(lái)的 20多年間,家庭醫(yī)學(xué)項(xiàng)目的培訓(xùn)活動(dòng)從要求自愿參加,逐漸向強(qiáng)制性轉(zhuǎn)變。培訓(xùn)方式采用學(xué)徒模式,而且這個(gè)模式一直持續(xù)到現(xiàn)在。1993年時(shí),在學(xué)會(huì)登記的新學(xué)員人數(shù)達(dá)到高峰 (830名),隨后聯(lián)邦政府發(fā)布了限制每年新學(xué)員 400名的政策,以保證全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的質(zhì)量。

2.2 行業(yè)制度化階段 30年后 (1989年),澳大利亞的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)進(jìn)入第二個(gè)階段,RACGP與聯(lián)邦政府商討后,決定建立 “全科醫(yī)生職業(yè)登記制度”。1996年,有關(guān)法律的修正案要求 “所有想要成為全科醫(yī)生的人必須參加并完成 RACGP的培訓(xùn)”。至此,所有全科醫(yī)生必須接受 RACGP的正規(guī)培訓(xùn),而且接受 RACGP培訓(xùn)是全科醫(yī)生職業(yè)生涯的惟一路徑。全科醫(yī)生完成職業(yè)培訓(xùn)的標(biāo)志,是通過(guò)考試獲得 “澳大利亞皇家全科醫(yī)生學(xué)會(huì)會(huì)員”資格 (Fellowship of RACGP)。全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)由 RACGP在各州設(shè)立的 9個(gè)學(xué)會(huì)辦公室負(fù)責(zé)。

2.3 政府與行會(huì)聯(lián)合治理階段 為建立和完善適應(yīng)新世紀(jì)全科醫(yī)學(xué)的體系,1997年時(shí)澳大利亞衛(wèi)生部長(zhǎng)發(fā)起了對(duì)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的評(píng)價(jià)活動(dòng)[3]。該評(píng)價(jià)活動(dòng)的一個(gè)重要建議,是建立“全科醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)的國(guó)家委員會(huì)”,2000年,衛(wèi)生部長(zhǎng)接受了這個(gè)建議,并決定賦予這個(gè)新委員會(huì) “全權(quán)管理政府對(duì)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)投資的功能”。為此,2001年聯(lián)邦政府成立了“全科醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)公司” (General Practice Education and Training Limited,GPET,相當(dāng)于中國(guó)政府的事業(yè)單位),接管了原屬 RACGP的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)從原來(lái)的行會(huì)行為變成了政府行為。GPET采用招標(biāo)方式,“采購(gòu)”各區(qū)域的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)服務(wù),符合資質(zhì)要求的 “全科醫(yī)學(xué)區(qū)域培訓(xùn)中心”與 GPET簽訂 3年期培訓(xùn)合同。目前澳大利亞有 22個(gè)區(qū)域培訓(xùn)中心,各中心往往是眾多合作伙伴組成的,如大學(xué)的醫(yī)學(xué)院、行會(huì)組織 (全科醫(yī)生學(xué)會(huì)、全科醫(yī)學(xué)分部)、醫(yī)院、社區(qū)組織等。從此可以看出政府的意圖之一,是把全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)從原來(lái)的行會(huì)單獨(dú)行為,變成各利益相關(guān)者的聯(lián)合行為,從而解決各教育階段之間不銜接的問(wèn)題,并有利于區(qū)域內(nèi)資源的綜合利用。失去了培訓(xùn)服務(wù)功能的 RACGP,仍然負(fù)責(zé)制訂全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的服務(wù)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、制定全科醫(yī)學(xué)課程計(jì)劃、舉行全科醫(yī)學(xué)會(huì)員考試。即雖然政府負(fù)責(zé)購(gòu)買(mǎi)培訓(xùn)服務(wù),但培訓(xùn)的評(píng)價(jià)卻仍然掌握在 RACGP手中。所以,雖然各區(qū)域培訓(xùn)中心從政府獲得培訓(xùn)經(jīng)費(fèi),但卻以學(xué)員通過(guò) RACGP考試為目標(biāo)。所有區(qū)域培訓(xùn)中心都以 RACGP制定的課程計(jì)劃 (curriculum)為培訓(xùn)原則和指南,所有的課程教案 (syllabus)都圍繞著課程計(jì)劃的框架和要求。

3 全科醫(yī)學(xué)課程計(jì)劃的開(kāi)發(fā)過(guò)程

從 RACGP早期提供全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)服務(wù),到目前的政府與行會(huì)的聯(lián)合治理,每個(gè)全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展階段都涉及了課程計(jì)劃的開(kāi)發(fā)和完善。課程計(jì)劃不僅僅是培訓(xùn)的管理文件,更重要是反映出社區(qū)和居民對(duì)服務(wù)的需要,社會(huì)和政治環(huán)境的變化,以及衛(wèi)生系統(tǒng)的改革和發(fā)展。21世紀(jì)之前最后一個(gè)課程計(jì)劃,是 1998年版本。最近一次課程計(jì)劃的版本是 2007年頒布的。它是基于以前的版本開(kāi)發(fā)的。不斷地修訂課程計(jì)劃,是為了適應(yīng)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)理念的發(fā)展,也為了適應(yīng)不斷變化的培訓(xùn)環(huán)境,以及不斷變化的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)。課程計(jì)劃的開(kāi)發(fā)和完善過(guò)程中,RACGP設(shè)立了 30多個(gè)工作小組,負(fù)責(zé)每個(gè)具體的部分。每個(gè)工作小組的成員不僅有全科醫(yī)學(xué)教育者,還包括大量的學(xué)會(huì)會(huì)員、居民和相關(guān)利益集團(tuán)的代表。工作小組要對(duì)其負(fù)責(zé)的部分進(jìn)行廣泛的咨詢。每個(gè)工作小組負(fù)責(zé)撰寫(xiě)該部分的課程說(shuō)明 (curriculum statement)。新的課程計(jì)劃框架比以前更全面,增加了全科醫(yī)學(xué)背景、全科醫(yī)學(xué)生命周期、全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域三個(gè)新層次。課程計(jì)劃的開(kāi)發(fā)者和評(píng)價(jià)者均認(rèn)為,使用課程計(jì)劃的人不僅僅是全科醫(yī)學(xué)的師資和學(xué)員,還包括更廣泛的組織和群體,比如全科醫(yī)學(xué)的行會(huì)或服務(wù)組織、社區(qū)組織、衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)如醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,以及消費(fèi)者組織。

在課程計(jì)劃的制定過(guò)程中,貫穿各種現(xiàn)代化的教育理念,并與全科醫(yī)學(xué)學(xué)科特征相結(jié)合。澳大利亞課程計(jì)劃制定的 10原則包括:(1)根據(jù)需要確定培訓(xùn)內(nèi)容:符合衛(wèi)生服務(wù)需要,針對(duì)國(guó)家的衛(wèi)生工作重點(diǎn)。(2)建立相互銜接的培訓(xùn)鏈:職業(yè)培訓(xùn)與本科教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育相結(jié)合。(3)鼓勵(lì)全科醫(yī)生終生學(xué)習(xí):讓全科醫(yī)生持續(xù)不斷地提高他們的知識(shí)和技能。(4)從實(shí)踐中學(xué)習(xí):強(qiáng)調(diào)讓學(xué)員在 “真實(shí)的世界”中學(xué)習(xí),在師資的指導(dǎo)下在診所看病。 (5)帶著目的學(xué)習(xí):讓學(xué)員明確學(xué)習(xí)目的和課程計(jì)劃要求。(6)綜合性學(xué)習(xí):把實(shí)際診所學(xué)習(xí)、閱讀和課堂學(xué)習(xí)、反思學(xué)習(xí)等方式結(jié)合起來(lái)。(7)成人的學(xué)習(xí):根據(jù)學(xué)員的需要,采用成人學(xué)習(xí)所特有的學(xué)習(xí)方式。 (8)自覺(jué)地學(xué)習(xí):鼓勵(lì)學(xué)員自己決定學(xué)習(xí)方式。(9)反饋:要求培訓(xùn)者給學(xué)員高質(zhì)量和有規(guī)律的反饋。(10)評(píng)價(jià):在學(xué)習(xí)過(guò)程中和結(jié)束時(shí),對(duì)照課程計(jì)劃對(duì)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

課程計(jì)劃的開(kāi)發(fā)是一個(gè)持續(xù)不斷的過(guò)程。即便澳大利亞已經(jīng)有了比較完善的課程計(jì)劃,但仍然有許多接續(xù)的工作。比如:(1)開(kāi)發(fā)學(xué)習(xí)指南 (learning guide)從而幫助培訓(xùn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)教案;(2)利用信息技術(shù)管理課程計(jì)劃;(3)研究課程計(jì)劃的彈性,使之適合各地情況;(4)對(duì)課程計(jì)劃進(jìn)行有計(jì)劃地評(píng)估;(5)持續(xù)地更新課程計(jì)劃;(6)協(xié)調(diào)利益相關(guān)者。

4 全科醫(yī)學(xué)課程計(jì)劃結(jié)構(gòu)和內(nèi)容

所謂全科醫(yī)學(xué)課程計(jì)劃,即全科醫(yī)生學(xué)會(huì)認(rèn)為每個(gè)全科醫(yī)生應(yīng)該掌握的知識(shí)和技能。課程計(jì)劃的目的,是讓符合培訓(xùn)要求的學(xué)員成為滿足社區(qū)初級(jí)衛(wèi)生保健需要的全科醫(yī)生,并指導(dǎo)培訓(xùn)提供者制訂適宜的教案來(lái)滿足培訓(xùn)要求。

全科醫(yī)生課程計(jì)劃的框架,決定于 3個(gè)方面:(1)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的關(guān)鍵領(lǐng)域;(2)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)中的常見(jiàn)病種和情況;(3)國(guó)家的衛(wèi)生工作重點(diǎn)。這 3個(gè)方面貫穿于全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)生命周期的始終。

5 全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的生命周期

新的課程計(jì)劃認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)貫穿學(xué)員的整個(gè)培訓(xùn)和教育生命周期,包括本科期間培訓(xùn)、職業(yè)教育前培訓(xùn)、職業(yè)教育、持續(xù)職業(yè)發(fā)展。所以重要的是要把全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)融合到各個(gè)階段中。

5.1 醫(yī)學(xué)本科階段的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 雖然澳大利亞沒(méi)有 “全科醫(yī)學(xué)本科”,但 RACGP要求在醫(yī)學(xué)本科的教學(xué)中融入全科醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能培訓(xùn)。這種要求對(duì)于立志成為全科醫(yī)生的醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)是適宜的,可以讓他們盡早掌握全科醫(yī)學(xué)的理念和技術(shù)。不過(guò)這種要求也受到了質(zhì)疑,因?yàn)獒t(yī)學(xué)本科生中很多人的職業(yè)志向并非全科醫(yī)學(xué),或者他們還沒(méi)有確定自己的職業(yè)志向。事實(shí)上,目前醫(yī)學(xué)本科生中只有 30%最終成為全科醫(yī)生。不過(guò) RACGP認(rèn)為,課程計(jì)劃中規(guī)定的全科醫(yī)學(xué)技能,如溝通技能和人群健康服務(wù),也是適合于其他醫(yī)學(xué)專業(yè)。換句話說(shuō),全科醫(yī)學(xué)的基本技能,也是所有其他醫(yī)學(xué)專業(yè)的基本技能。很多大學(xué)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了這一點(diǎn),設(shè)立各個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)都使用的全科醫(yī)學(xué)基本知識(shí)和技能教育內(nèi)容。

5.2 職業(yè)教育前的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 接受職業(yè)教育前培訓(xùn)的學(xué)生,是指已經(jīng)完成醫(yī)學(xué)本科并獲得醫(yī)學(xué)學(xué)士 (MBBS),在專家的指導(dǎo)下在醫(yī)院工作的年輕醫(yī)生。他們還沒(méi)有選定自己的醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域,或沒(méi)有在專業(yè)學(xué)會(huì)中登記為學(xué)員。RACGP課程計(jì)劃中對(duì)職業(yè)教育前培訓(xùn)的要求,與現(xiàn)行的年輕醫(yī)生培訓(xùn)(即住院醫(yī)培訓(xùn)計(jì)劃,一般為 2年)要求相一致。這是連接醫(yī)學(xué)本科與職業(yè)培訓(xùn)的 1個(gè)中間步驟,是醫(yī)生職業(yè)化 (professionalism)的必須步驟。這一步驟的重要性在于讓學(xué)生從大學(xué)校園走進(jìn)真實(shí)的醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所,積累實(shí)際的醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)澳大利亞年輕醫(yī)生課程計(jì)劃框架要求,這個(gè)階段的學(xué)員要接受 3個(gè)方面的培訓(xùn):(1)臨床管理,包括患者安全、患者評(píng)估、急診技能、患者管理、常見(jiàn)病診治、臨床技術(shù)和手術(shù);(2)溝通,包括醫(yī)患互動(dòng)、信息管理、團(tuán)隊(duì)工作;(3)職業(yè)化,包括醫(yī)生與社會(huì)關(guān)系、職業(yè)行為、醫(yī)學(xué)教學(xué)等[4]。

5.3 全科醫(yī)學(xué)的職業(yè)教育 接受職業(yè)教育的學(xué)員,是指在州醫(yī)學(xué)理事會(huì)注冊(cè)為醫(yī)生,并為了獲得 RACGP會(huì)員資格,而在RACGP認(rèn)可的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目中登記入學(xué)的學(xué)員。學(xué)員要經(jīng)過(guò) 3～4年的全科醫(yī)學(xué)職業(yè)教育,并在最后通過(guò)全科醫(yī)生學(xué)會(huì)的會(huì)員考試,才能成為名副其實(shí)的全科醫(yī)生 (即能夠在社區(qū)獨(dú)立開(kāi)業(yè),提供全科醫(yī)學(xué)服務(wù))。

5.4 全科醫(yī)學(xué)的持續(xù)職業(yè)發(fā)展 是指已經(jīng)獲得 RACGP會(huì)員資格的全科醫(yī)生,在其職業(yè)生涯中持續(xù)不斷地發(fā)展職業(yè)技能,并持續(xù)地改善服務(wù)質(zhì)量。以前,RACGP稱這種活動(dòng)為繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,但現(xiàn)在更喜歡稱之為持續(xù)職業(yè)發(fā)展,因?yàn)檫@樣更符合全科醫(yī)生的需要和興趣。這個(gè)教育過(guò)程采用學(xué)分制,側(cè)重強(qiáng)化全科醫(yī)生的實(shí)踐才智,解決實(shí)際中遇到的問(wèn)題,并鼓勵(lì)全科醫(yī)生接受更多正式的畢業(yè)后培訓(xùn)和學(xué)位研究。

6 全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的 5個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域

RACGP確定全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)應(yīng)該針對(duì) 5個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域:溝通和醫(yī)患關(guān)系、實(shí)用全科醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能、人群健康和全科醫(yī)學(xué)背景、職業(yè)和倫理角色、組織和法律問(wèn)題[5]。

6.1 溝通和醫(yī)患關(guān)系 全科醫(yī)生掌握良好的溝通技能,可以與患者建立良好的關(guān)系,以明確地了解患者的疾病,以及患者的患病體驗(yàn),從而更好地解決患者的疾病。

通過(guò)培訓(xùn),全科醫(yī)學(xué)學(xué)員應(yīng)該能夠達(dá)到如下目標(biāo):(1)能?chē)?yán)謹(jǐn)?shù)嘏卸ɑ颊吲c醫(yī)生關(guān)系的性質(zhì),及其這個(gè)關(guān)系在治療學(xué)上的意義;(2)能運(yùn)用各種不同的看病模式 (consultation models);(3)能運(yùn)用以患者為中心的工作方式;(4)能有效地實(shí)施 “整體人服務(wù)” (whole person care)的溝通技術(shù)和態(tài)度;(5)能有效地實(shí)施個(gè)體化的和機(jī)會(huì)性的健康教育和健康促進(jìn)技術(shù)。

如想達(dá)到上述培訓(xùn)目標(biāo),全科醫(yī)生學(xué)員必須掌握溝通和醫(yī)患關(guān)系的最基本 (或最低限)技術(shù):(1)與患者建立融洽關(guān)系的方法,醫(yī)患關(guān)系中的移情技術(shù);(2)適用于患者的傾聽(tīng)技術(shù),恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言技術(shù);(3)在不同的情形下采用恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言和非語(yǔ)言溝通方式;(4)啟發(fā)患者表達(dá)出自己的問(wèn)題、困難和擔(dān)心的技術(shù);(5)建立自信和信任的方法;(6)采用恰當(dāng)?shù)纳眢w語(yǔ)言或觸摸方式,建立治療關(guān)系中的信任;(7)發(fā)現(xiàn)醫(yī)患之間對(duì)疾病和期望的共識(shí)的方法;(8)與患者商討管理/治療疾病方案,讓患者及家屬認(rèn)識(shí)到他們自己的責(zé)任和不足的方法;(9)與患者家屬進(jìn)行有效和恰當(dāng)溝通的方法;(10)捕捉健康教育和健康促進(jìn)的機(jī)會(huì),增進(jìn)患者自我健康/疾病管理的技術(shù);(11)確認(rèn)患者理解他們的疾病、掌握疾病管理/治療方法、理解醫(yī)生的建議、明確隨診安排的方法。

6.2 實(shí)用全科醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能 全科醫(yī)學(xué)學(xué)員在大學(xué)掌握了醫(yī)學(xué)基本理論,在住院醫(yī)期間掌握了醫(yī)學(xué)常用技能,而在全科醫(yī)學(xué)職業(yè)教育階段,他們要學(xué)會(huì)把這些理論和技能綜合地應(yīng)用于社區(qū)。全科醫(yī)生在社區(qū)里面臨的不僅僅是疾病或健康問(wèn)題,還要面臨患者在特定的文化、家庭和社區(qū)環(huán)境中的個(gè)人患病經(jīng)歷。全科醫(yī)生要采用全科醫(yī)學(xué)的理念,來(lái)對(duì)所有臨床措施進(jìn)行適宜性分析,以及成本 -效益分析。

通過(guò)培訓(xùn),全科醫(yī)學(xué)學(xué)員應(yīng)該能夠達(dá)到如下目的:(1)能掌握疾病/癥狀的個(gè)人、家庭和社區(qū)意義,以及對(duì)未分化疾病/癥狀的服務(wù)措施;(2)能掌握全科醫(yī)學(xué)服務(wù)中采集信息、身體檢查、診治措施、臨床決策的特點(diǎn)和技術(shù);(3)能?chē)?yán)謹(jǐn)?shù)嘏袛嗷颊呤欠裥枰掷m(xù)性服務(wù)或綜合性服務(wù),能對(duì)診治措施進(jìn)行成本 -效益分析,處方合理,能判斷患者是否需要持續(xù)性地自我評(píng)價(jià)。

如想達(dá)到上述目的,全科醫(yī)生必須掌握最基本的 (或最低限的)全科醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能:(1)針對(duì)就診患者的表現(xiàn),采集病史并進(jìn)行身體檢查;(2)根據(jù)全科醫(yī)學(xué)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn),以及采集的信息,做出全科醫(yī)學(xué)工作診斷 (working diagnosis,即初步診斷);(3)嚴(yán)謹(jǐn)使用各種檢查手段,嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亟忉尭鞣N檢查的結(jié)果,對(duì)工作診斷進(jìn)行推敲和驗(yàn)證;(4)識(shí)別和管理病情嚴(yán)重患者的方法;(5)各種常見(jiàn)就診疾病/癥狀中可能出現(xiàn)的最嚴(yán)重的情況;(6)對(duì)常見(jiàn)疾病/癥狀 (包括未分化疾病)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)墓芾?(7)診治計(jì)劃的協(xié)商、優(yōu)化和實(shí)施方法;(8)根據(jù)確定的信息和知識(shí),給患者開(kāi)安全和具有成本-效益的藥物;(9)有效地使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)院和社區(qū)資源和網(wǎng)絡(luò);(10)做出確實(shí)和及時(shí)地轉(zhuǎn)診或隨診決定;(11)掌握和提高最基本的診所處置/手術(shù)技術(shù);(12)識(shí)別患者自身的能力和缺陷,并做出恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng);(13)接受全科醫(yī)學(xué)服務(wù)中的不確定性 (uncertainty),并管理好不確定性;(14)面對(duì)各種來(lái)源的信息,能夠做出恰當(dāng)?shù)脑u(píng)判和識(shí)別;(15)始終堅(jiān)持預(yù)防原則。

6.3 人群健康及全科醫(yī)學(xué)服務(wù)背景條件 包括流行病學(xué)、公共衛(wèi)生、預(yù)防、健康的家庭影響、資源。

6.4 職業(yè)角色和倫理角色 全科醫(yī)生的職業(yè)和倫理角色是指他們與患者、同事和社區(qū)的行為方式。全科醫(yī)學(xué)的職業(yè)倫理建立在職業(yè)和社區(qū)信任的基礎(chǔ)上。

這部分的培訓(xùn)主要包括 3個(gè)方面:(1)因建立醫(yī)患關(guān)系而導(dǎo)致的全科醫(yī)生的特定責(zé)任,因患者需要診斷和治療而導(dǎo)致?lián)p傷/損害的危險(xiǎn)。全科醫(yī)生有責(zé)任給患者提供服務(wù),并要有技術(shù)來(lái)避免損傷或損害的危險(xiǎn)。全科醫(yī)生要為因自己疏忽導(dǎo)致的后果承擔(dān)法律責(zé)任。(2)全科醫(yī)生反思技術(shù)和自我評(píng)價(jià)技術(shù)。(3)全科醫(yī)生要遵守和保持所有醫(yī)生都服從的職業(yè)標(biāo)準(zhǔn),要掌握的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域技術(shù)改進(jìn)、新技術(shù)、新治療方法。

通過(guò)培訓(xùn),全科醫(yī)學(xué)學(xué)員應(yīng)該達(dá)到如下目的:(1)任何時(shí)間任何情況下履行全科醫(yī)生的特定責(zé)任;(2)按照現(xiàn)代倫理學(xué)原則,堅(jiān)持和維護(hù)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的職業(yè)標(biāo)準(zhǔn);(3)掌握和運(yùn)用反思和自我評(píng)價(jià)技術(shù),堅(jiān)持終生學(xué)習(xí)和持續(xù)職業(yè)發(fā)展;(4)掌握和運(yùn)用作為教育者的領(lǐng)導(dǎo)者的技術(shù),擔(dān)當(dāng)變革的協(xié)調(diào)人;(5)掌握研究、評(píng)價(jià)、審評(píng)方面的技術(shù);(6)發(fā)展職業(yè)網(wǎng)絡(luò),維護(hù)醫(yī)生自身和家庭的健康。

如想達(dá)到上述目的,全科醫(yī)生必須掌握如下最基本的(或最低限的)知識(shí)、技術(shù)和態(tài)度:(1)能完整和恰當(dāng)?shù)匦惺谷漆t(yī)生的特定責(zé)任:包括給患者提供最佳服務(wù)的責(zé)任 (如針對(duì)患者排隊(duì)等候看病時(shí)應(yīng)該采取的行動(dòng),尊重醫(yī)生患者之間存在的障礙或差距,尊重患者的隱私,認(rèn)識(shí)到并正確對(duì)待全科醫(yī)學(xué)自身的局限性,保證信息報(bào)告和隨訪的適宜性,在適宜的情況下行使倡導(dǎo)者的責(zé)任);尊重患者的文化和價(jià)值觀點(diǎn),并能意識(shí)到患者的文化和價(jià)值對(duì)治療關(guān)系的影響;認(rèn)識(shí)到患者有權(quán)利獲得充足的和富有同情心的照顧的權(quán)利,認(rèn)識(shí)到患者有被告知的權(quán)利,人知道患者有自我決定的權(quán)利。(2)能主動(dòng)地應(yīng)用自我反思和自我評(píng)價(jià)的技術(shù):包括自我意識(shí)、自我反思、自我評(píng)價(jià);終生學(xué)習(xí)的技術(shù);臨床審計(jì)、評(píng)判性思考、評(píng)判性事故分析;個(gè)人和臨床支持的職業(yè)網(wǎng)絡(luò);時(shí)間管理技術(shù);醫(yī)生及其家庭保健和應(yīng)對(duì)能力。(3)能堅(jiān)持和維護(hù)職業(yè)標(biāo)準(zhǔn):包括自己要努力達(dá)到并維護(hù)職業(yè)組織所規(guī)定的臨床服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),遵守全科醫(yī)學(xué)職業(yè)的倫理原則;通過(guò)參與教學(xué)、研究和評(píng)價(jià)活動(dòng),對(duì)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展做出自己貢獻(xiàn)的能力。

6.5 組織和法律問(wèn)題 所謂全科醫(yī)學(xué)的組織和法律問(wèn)題,是指每個(gè)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)設(shè)施 (診所或中心)都應(yīng)該看成給患者提供臨床服務(wù)的實(shí)體,為人群和社區(qū)提供有效的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)。從法律的角度上來(lái)看,全科醫(yī)學(xué)診所或中心既是服務(wù)提供地點(diǎn),也是服務(wù)經(jīng)營(yíng)地點(diǎn)。它既受到行會(huì)或政府在全科醫(yī)學(xué)服務(wù)上的管制 (governance),也受到相應(yīng)法律在經(jīng)營(yíng)行為上的調(diào)整 (regulation)。

通過(guò)培訓(xùn),全科醫(yī)學(xué)學(xué)員應(yīng)該達(dá)到如下目的:(1)能夠保證給患者安排可得的和可及的服務(wù),保證給社區(qū)居民建立健康安全網(wǎng),保證健康監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn),保證提醒系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)。(2)對(duì)患者和服務(wù)信息技術(shù)及管理要求,醫(yī)學(xué)記錄及法律責(zé)任、醫(yī)學(xué)報(bào)告、醫(yī)學(xué)證明及保密要求等進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估。 (3)掌握有效地管理全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的原則和方法。

如想達(dá)到上述目的,全科醫(yī)生必須掌握如下最基本的(或最低限的)知識(shí)、技術(shù)和態(tài)度:(1)在全科醫(yī)學(xué)服務(wù)中使用個(gè)人管理、組織管理、時(shí)間管理技術(shù)。 (2)準(zhǔn)確和合法地記錄看病和轉(zhuǎn)診信息,以保證全科醫(yī)生和其他?？漆t(yī)生給患者提供連續(xù)的服務(wù)。(3)使用和評(píng)價(jià)全科醫(yī)學(xué)的管理技術(shù),如患者獲得服務(wù)指南、員工管理技術(shù)、團(tuán)隊(duì)工作技術(shù)、辦公制度和步驟、財(cái)務(wù)和資源管理等。 (4)信息和數(shù)據(jù)系統(tǒng)的管理技術(shù),如臨床標(biāo)準(zhǔn)、指南、程序;醫(yī)學(xué)記錄;信息技術(shù);患者信息的溝通和轉(zhuǎn)送;監(jiān)測(cè)和提醒系統(tǒng);信息可及性和保密性。(5)掌握醫(yī)學(xué)法學(xué)知識(shí),以及規(guī)定的全科醫(yī)生的法律責(zé)任,如醫(yī)學(xué)證明、信息保密、撰寫(xiě)法律報(bào)告、促行、知情統(tǒng)一、服務(wù)責(zé)任、醫(yī)學(xué)訴訟。(6)在法律和規(guī)定要求的框架下提供服務(wù)。(7)滿足相關(guān)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

7 全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中涉及的常見(jiàn)病種或癥狀

全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中涉及的病種,主要是根據(jù)如下原則選擇:(1)患病率和死亡率高的疾病;(2)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)場(chǎng)所常見(jiàn)的疾病或癥狀;(3)需要特定技能的疾病或癥狀;(4)具有人群特異性的疾病或癥狀;(5)具有公共衛(wèi)生意義的疾病或癥狀;(6)有證據(jù)表明可以預(yù)防的疾病。

澳大利亞的全科醫(yī)學(xué)的臨床技術(shù)培訓(xùn)以約翰·莫塔教授的《全科醫(yī)學(xué)》為主要依據(jù)。莫塔教授認(rèn)為,全科醫(yī)生首先看到的是患者的 “表現(xiàn)”或癥狀,而不是某個(gè)系統(tǒng)的疾病。所以培訓(xùn)學(xué)員應(yīng)該從患者的臨床表現(xiàn)或癥狀入手,以做出初步診斷和初步治療為目標(biāo)。所以全科醫(yī)學(xué)臨床技能培訓(xùn)的切入點(diǎn)不是按人體的解剖學(xué)系統(tǒng) (如循環(huán)、呼吸、消化等),也不是按照病種 (如冠心病、高血壓病、糖尿病),而是按照患者表現(xiàn)/癥狀/主訴,比如:腹痛,關(guān)節(jié)痛,肛門(mén)痛,背痛,頸項(xiàng)痛,出血,胸痛,便秘,咳嗽,聽(tīng)力問(wèn)題,腹瀉,頭暈,消化不良,吞咽困難,呼吸困難,耳痛,眼睛紅腫,面部疼痛,發(fā)熱寒顫,嘔血或貧血,頭痛,聲音嘶啞,黃疸,鼻子異常,惡心嘔吐,頸部腫塊,肩痛,上肢和手痛,髖或臀部疼痛,腿疼,腳或踝關(guān)節(jié)疼痛,走路困難,心悸,睡眠問(wèn)題,口腔或舌潰瘍,疲勞,尿失禁,視力問(wèn)題,體重增加,體重降低等。

臨床技能培訓(xùn)的第二條主線,是根據(jù)人生 “從搖籃到墳?zāi)埂钡倪^(guò)程,結(jié)合人口和社會(huì)學(xué)特征,劃分為兒童青少年健康、婦女健康、男性健康、老年健康等培訓(xùn)內(nèi)容。

8 全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)與國(guó)家衛(wèi)生工作重點(diǎn)

澳大利亞政府確定了國(guó)家級(jí)衛(wèi)生工作重點(diǎn),全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)針對(duì)這些重點(diǎn):心血管健康、腫瘤控制、損傷預(yù)防和控制、心理健康、糖尿病、哮喘、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病、腎臟疾病。

澳大利亞人群健康發(fā)展委員會(huì)和澳大利亞健康保護(hù)委員會(huì)聯(lián)合提出了 “國(guó)家公共衛(wèi)生合作伙伴項(xiàng)目”,提倡各領(lǐng)域合作進(jìn)行慢性病管理和健康保護(hù),這兩個(gè)委員會(huì)提出的重點(diǎn)問(wèn)題,也是全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的重點(diǎn):控制傳染性疾病 (包括計(jì)劃免疫、艾滋病防治、乙肝防治等)、準(zhǔn)備好應(yīng)對(duì)生物性恐怖襲擊、環(huán)境衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)、身體鍛煉、預(yù)防損傷、兒童青少年和母親健康、慢性病預(yù)防、土著人和島民健康、意外和急診等。

9 討論和借鑒

9.1 課程計(jì)劃反映了社會(huì)和人民對(duì)全科醫(yī)學(xué)的需要 全科醫(yī)學(xué)的課程計(jì)劃不僅僅是指導(dǎo)教學(xué)的文件,它更反映了社會(huì)和人民對(duì)全科醫(yī)學(xué)的需要。澳大利亞依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)學(xué)領(lǐng)域重點(diǎn)問(wèn)題、全科醫(yī)學(xué)服務(wù)種常見(jiàn)病種或癥狀,來(lái)設(shè)計(jì)全科醫(yī)學(xué)學(xué)員應(yīng)該掌握的知識(shí)和技能。這種設(shè)計(jì)原則有助于學(xué)員學(xué)以致用,成為國(guó)民健康和衛(wèi)生發(fā)展的重要人力資源。

9.2 課程計(jì)劃反映了全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的程度 它反映了該國(guó)家或地區(qū)的全科醫(yī)學(xué)學(xué)科領(lǐng)域的成熟程度,全科醫(yī)學(xué)的教育理念,行會(huì)與政府在全科醫(yī)學(xué)發(fā)展中的作用,以及全科醫(yī)學(xué)教育資源的可得性和師資質(zhì)量。

9.3 課程計(jì)劃涉及醫(yī)學(xué)教育的改革 澳大利亞的課程計(jì)劃涉及本科、職業(yè)教育前、職業(yè)教育、持續(xù)職業(yè)發(fā)展的各個(gè)階段。即把全科醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)融為一體,并貫穿醫(yī)生的整個(gè)職業(yè)生涯過(guò)程中。全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)活動(dòng)涉及醫(yī)學(xué)院 (本科教育)、醫(yī)院 (職業(yè)前教育)、學(xué)會(huì)和培訓(xùn)中心 (職業(yè)教育)等多個(gè)教學(xué)和服務(wù)資源。

9.4 課程計(jì)劃反映了全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的政治學(xué) 澳大利亞的課程計(jì)劃是長(zhǎng)期以來(lái)各個(gè)利益相關(guān)者博弈的結(jié)果。雖然 30年來(lái)政府一直在努力地在全科醫(yī)學(xué)發(fā)展上扮演重要角色,但行會(huì)RACGP依然是全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的主要治理者,具體體現(xiàn)在制定行業(yè)教育和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)上。

9.5 開(kāi)發(fā)課程計(jì)劃是一個(gè)研究命題 要保證課程計(jì)劃的質(zhì)量,就要把它納入研究日程中。要邀請(qǐng)所有利益相關(guān)者代表參加課程計(jì)劃的開(kāi)發(fā)過(guò)程;采用科學(xué)的研究方法,收集和分析各方面的主張和建議;請(qǐng)各方面共同參與課程計(jì)劃草案的審議。全科醫(yī)學(xué)課程計(jì)劃的利益相關(guān)者包括行會(huì)本身、大學(xué)、醫(yī)院、社區(qū)

衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)、社區(qū)代表、全科醫(yī)生代表、患者代表、教育專家等。針對(duì)具體的計(jì)劃內(nèi)容,可以組織若干工作小組,不過(guò)每個(gè)小組都應(yīng)該包括各方面的代表,不應(yīng)把工作小組變成 “專家論壇 ”。

9.6 課程計(jì)劃是其他教學(xué)安排的原則和依據(jù) 課程計(jì)劃是全科醫(yī)學(xué)教育的原則和標(biāo)準(zhǔn),澳大利亞在每個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域下,說(shuō)明了該知識(shí)和技能維度的意義,學(xué)員應(yīng)該達(dá)到的目標(biāo),以及實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)目標(biāo)應(yīng)該掌握的最低限知識(shí)和技能。而具體課程怎樣安排,包括方式和時(shí)間分配計(jì)劃,則是教育提供者的責(zé)任。RACGP要求各區(qū)域培訓(xùn)中心根據(jù)課程計(jì)劃來(lái)制定教案。

9.7 培訓(xùn)關(guān)鍵領(lǐng)域的劃分方法 澳大利亞的課程計(jì)劃把關(guān)鍵領(lǐng)域劃分為溝通和醫(yī)患關(guān)系、實(shí)用全科醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能、人群健康、職業(yè)和倫理角色、組織和法律問(wèn)題五個(gè)維度,這種劃分的原則是根據(jù)學(xué)科特征和學(xué)員應(yīng)該掌握的知識(shí)技能的種類劃分的,突出了全科醫(yī)生 “這個(gè)人”應(yīng)該掌握的知識(shí)和技能。

中國(guó)的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)計(jì)劃也是隨著學(xué)科的發(fā)展而出現(xiàn)的,配合現(xiàn)階段中國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育戰(zhàn)略而制定的,分為全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱和全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)大綱兩種?，F(xiàn)階段,以崗位培訓(xùn)為重點(diǎn),所以崗位培訓(xùn)大綱比較詳盡。與澳大利亞行會(huì)制定標(biāo)準(zhǔn)不同,中國(guó)的崗位培訓(xùn)大綱由衛(wèi)生部發(fā)布,由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)組織和管理,省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)定理論、臨床和社區(qū)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)。最后由衛(wèi)生部命題,省衛(wèi)生行政部門(mén)組織考試并發(fā)培訓(xùn)合格證書(shū)。中國(guó)的規(guī)范化培訓(xùn)大綱也是衛(wèi)生部發(fā)布的,省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)組織考試,合格者頒發(fā)衛(wèi)生部的合格證書(shū)。

中國(guó)的全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)大綱劃分全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、全科醫(yī)療、社區(qū)預(yù)防、社區(qū)保健與康復(fù)、選修五個(gè)部分,并在每個(gè)部分下列出基本理論、基本技能、實(shí)踐教學(xué)三個(gè)方面,在某些方面,中國(guó)全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)大綱比澳大利亞的課程計(jì)劃要具體,比如提出總學(xué)時(shí)和每個(gè)模塊的學(xué)時(shí)。不過(guò),在其他方面,中國(guó)的崗位培訓(xùn)大綱與澳大利亞的課程計(jì)劃項(xiàng)目,又顯得比較簡(jiǎn)約,特別是課程計(jì)劃的框架和制定原則。全科醫(yī)學(xué)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)學(xué)術(shù)或行業(yè)組織承擔(dān)了大量計(jì)劃和培訓(xùn)工作,今后這種作用還要加強(qiáng)。課程計(jì)劃還需要進(jìn)一步的和足夠的研究證據(jù),特別是在利益相關(guān)者參與上、在課程計(jì)劃的框架和原則上、在體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)教育特點(diǎn)上,還有待重視和加強(qiáng)。

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2 Wilde S.25 Years Under the Microscope… a History of the RACGP Training Program[M].South Melbourne:RACGP,1998:56.

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4 Confederation of Postgraduate Medical Education Council,Australian Curriculum Framework for Junior Doctors,Version 2.2,2009,RACGP.

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