謝 萍 米培榕

青春期年齡范圍從10歲開始至20歲結(jié)束。該時(shí)期中樞神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦-垂體-卵巢軸正常功能還未建立。初潮后2～4年內(nèi)無排卵月經(jīng)占30% ～50%。無排卵功血屬于中醫(yī)學(xué)“崩漏”范疇。青春期功能失調(diào)性子宮出血患者在出現(xiàn)月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、不規(guī)則陰道流血的同時(shí)，心理活動(dòng)也同樣有明顯改變。分析其原因，一方面是青春期正處于情緒不穩(wěn)定階段，由于學(xué)習(xí)緊張以及就業(yè)等問題，使其處于長期慢性的應(yīng)激狀態(tài)下，另一方面青春期女性性調(diào)節(jié)軸功能不完善，促性腺素水平較低，排卵障礙，雌孕激素失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致青春期功血的發(fā)生[1]。

青春期崩漏以肝郁證為多，表現(xiàn)為崩中或漏下，如病情進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)繼發(fā)性貧血，影響患者的學(xué)習(xí)、生活及生長發(fā)育。故平肝開郁、清肝瀉熱、疏肝化瘀、養(yǎng)血理肝與滋陰養(yǎng)肝是治療青春期崩漏的重要方法。

1 肝與女性的關(guān)系

肝主疏泄和藏血，性喜條達(dá)沖和，體陰而用陽，肝的疏泄藏血功能對(duì)于人體情志的條達(dá)，氣血平和有著重要的調(diào)節(jié)作用。女子以血為本，肝氣平和，氣機(jī)條暢，則血脈流通，血海寧靜。肝藏血，腎藏精，肝腎同源，精血相互滋生。肝氣的調(diào)達(dá)，肝血的充足，不僅能滋生腎精，也可令氣機(jī)調(diào)暢，氣血調(diào)和，沖任協(xié)調(diào)，月事以時(shí)下。如肝失條達(dá)，氣機(jī)郁結(jié)，抑郁不解，恚怒不平，肝氣不能正常疏泄，則影響肝的藏血功能，可致崩中或漏下。青春期女性情緒不穩(wěn)，意愿不遂，易致肝郁化熱，熱傷沖任，迫血妄行而致崩漏。如肝氣郁結(jié)，血隨氣滯，瘀血阻塞，新血不能循經(jīng)，而致出血；如肝血不足，肝氣失濡，氣郁化火，則迫血妄行而為崩漏；如肝氣久郁，陰精暗耗，或素體陰虛，或失血傷陰，肝藏不足，陰血虛少，熱由內(nèi)生，熱迫沖任，經(jīng)血妄行而致崩漏。

2 青春期崩漏從肝論治

2.1 平肝開郁 “女子以肝為先天”，肝藏血，以血為本。性情急躁易怒者多肝失條達(dá)，氣機(jī)郁結(jié)。如清代傅青主言:“婦人有懷抱甚郁，而血下者，為肝氣之郁結(jié)也。氣結(jié)則其急更甚，更急則血不能藏，故崩不免也”。治以開郁為主，但若徒開其郁，而不知平肝，則肝氣大開，肝火更熾，而血亦不能止，方用平肝開郁止血湯[3]。因肝氣性急喜條達(dá)，易化火動(dòng)血，故用大量白芍配以當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血柔肝緩急，牡丹皮、甘草清熱泄火，柴胡開郁。本方將平肝、開郁、瀉火之法融于一體，雖無一味止血之藥，但止血之意寓于其中，體現(xiàn)了塞流寓于澄源之中的特點(diǎn)。

2.2 清肝瀉熱 沖之受熱，血必妄行。情志不遂，抑郁善怒，肝氣不舒，郁而化熱，火郁于內(nèi)，擾動(dòng)血海，經(jīng)必妄行，或一月數(shù)見，或漏下淋漓，或經(jīng)來量多，色暗有塊，伴胸悶不舒或脹痛，精神不振，心煩口苦，唇頰色青；或偏頭痛，苔薄黃，脈弦數(shù)。肝主疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，不得條達(dá)疏泄則情志抑郁；久郁不解，失其柔順舒暢之性則性情急躁；肝氣郁結(jié)，經(jīng)氣不利則胸脅不舒或脹痛；肝膽互為表里，肝熱傳膽，膽氣循經(jīng)上溢則口苦；舌脈均有肝郁氣滯化火之象。葉天士云“久崩久帶，宜清宜通”。治宜清肝瀉熱，涼血止血，方用丹梔逍遙散加香附、烏藥、丹參。方中柴胡、香附疏肝理氣、調(diào)和氣血，丹皮、炒梔子解郁散火，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，茯苓、炒白術(shù)健脾祛濕、運(yùn)化生血，烏藥行氣止痛，丹參活血涼血、養(yǎng)血安神，炙甘草調(diào)和諸藥，緩肝之急。

2.3 疏肝化瘀 肝氣郁結(jié)，血隨氣滯，瘀血阻塞，新血不能循經(jīng)，而致出血。癥見經(jīng)血量多，色黯有塊，或漏下不止，色如咖啡，胸脅脹痛或刺痛、乳房脹痛，抑郁寡歡，胸悶喜嘆息，舌淡紅，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，或舌暗紅等。肝郁血瘀者，治宜疏肝理氣，化瘀止血，方用四逆散疏肝理氣，順其條達(dá)之勢(shì)，氣行則血活，再加花蕊石、蒲黃、當(dāng)歸、益母草等活血化瘀，推陳納新。四逆散疏肝不劫陰，斂肝不留瘀；花蕊石、蒲黃、當(dāng)歸等均入肝經(jīng)，為婦科化瘀止血調(diào)經(jīng)之要藥，可疏肝理氣，化瘀止血，具有止血和促排卵的雙重作用，是治療青春期崩漏的重要方法之一。

2.4 養(yǎng)血理肝 肝乃體陰用陽之臟，其用屬陽而主疏泄，其體為陰而主藏血。木氣沖和條達(dá)，則血脈得暢，藏血正常，進(jìn)而肝氣得濡，不致亢進(jìn)。如肝血不足，肝氣失濡，氣郁化火，則迫血妄行而為崩漏。再則肝血不足，肝氣亦虛，收攝無力，正如朱丹溪所言“吐衄崩漏，肝家不能收攝榮氣，使諸血失道妄行”。由于長期失血，使肝血虧耗過度，其藏血功能損傷，治宜養(yǎng)血理肝以止崩。肝氣得肝血之涵養(yǎng)，沖和暢達(dá)，自然氣血調(diào)暢，其疏泄功能也可逐漸歸于正常使崩停漏止，經(jīng)行正常。方劑以補(bǔ)肝湯化裁[4]，方中用四物湯以生血，用木瓜、酸棗仁、麥冬等酸收養(yǎng)陰柔肝之品，使肝血充足而藏血功能正常。應(yīng)用之時(shí)，可根據(jù)病情靈活掌握，酌加止血、理氣祛瘀之品，使養(yǎng)血理肝之法在各型崩漏治療中均可運(yùn)用自如，而無須拘泥于固有治法。

2.5 滋陰養(yǎng)肝 肝氣久郁，陰精暗耗，或素體陰虛，或失血傷陰，肝藏不足，陰血虛少，熱由內(nèi)生，熱迫沖任，經(jīng)血妄行，致崩漏不止，經(jīng)色鮮紅。肝陰虛則眩暈、目瞀、易心煩、耳鳴、脅肋隱痛，形體消瘦，舌紅少苔，脈弦細(xì)。肝腎同居下焦，肝為腎之子，肝陰全賴腎水滋養(yǎng)。治宜滋水涵木，止血固沖。方劑以養(yǎng)肝固沖湯[4]，方中二至丸滋養(yǎng)肝腎，白芍滋陰養(yǎng)血柔肝，龜板、牡蠣益陰潛陽斂血，枸杞、淮山藥補(bǔ)肝腎益沖任，側(cè)柏葉斂陰止血，太子參益氣攝血，丹皮滋陰涼血。本方滋陰不礙胃，清熱無苦澀，陰生陽自秘，水足火自平，經(jīng)血?jiǎng)t自止。

3 結(jié)語

青春期是心理和生理發(fā)育、發(fā)展的過渡時(shí)期，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，情緒亦不穩(wěn)定，易受各種因素的影響，即所謂“青春期危機(jī)”。尤其是青春期女性，其感情細(xì)膩，敏感多疑，更容易受到心理應(yīng)激的影響，導(dǎo)致青春期功血。現(xiàn)代論治崩漏稟承《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂“陰虛陽搏謂之崩”，重視補(bǔ)腎調(diào)陰陽；而《薛己醫(yī)案·女科撮要·經(jīng)漏不止》中指出“其為患因脾胃虛損，不能攝血?dú)w源；或因肝經(jīng)有火，血得熱而下行；或因肝經(jīng)有風(fēng)，血得風(fēng)而妄行；或因怒動(dòng)肝火，血熱而沸騰”。腎陰陽失調(diào)可致崩中漏下，肝失和調(diào)也是崩漏的重要發(fā)病機(jī)理。“夫人多郁”，因此臨床相當(dāng)多患者通過調(diào)肝治療崩漏而取效。

[1]武紅利，康文麗.社會(huì)心理因素與青春期功血[J].醫(yī)學(xué)綜述，2006，12（8）:483 ～484.

[2]趙秀芝.傅山血崩治法初探 [J].吉林中醫(yī)藥，1999，19（3）:58～59.

[3]馬衛(wèi)東，秦鐘.養(yǎng)血理肝治崩法探討[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，9（2）:26.

[4]謝德聰.從肝論治崩漏探討[J].中國醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1998，13（5）:58～59.