李玉珍

肺癌是老年人常見(jiàn)的惡性腫瘤，一方面，隨著人類壽命的延長(zhǎng)和肺癌總體發(fā)病率的升高，老年肺癌的發(fā)病率明顯上升；另一方面，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，老年肺癌手術(shù)日益增多。老年肺癌手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥為術(shù)后肺炎及肺不張、心律失常，而上消化道出血并不多見(jiàn)。近年我院對(duì)312例老年肺癌患者行手術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)上消化道出血5例?，F(xiàn)將相關(guān)因素進(jìn)行分析并提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。

1 臨床資料

我院2001年5月-2009年7月行肺癌手術(shù)的老年患者312例，其中男性215例，女性97例；年齡60～83歲，平均72.65歲；肺葉切除263例，左全肺切除17例，右全肺切除32例。臨床表現(xiàn)：1例術(shù)后第3日突感頭昏、心慌，繼之嘔出鮮血200mL，同時(shí)解柏油樣便300mL；2例分別于術(shù)后第7、11日解柏油樣便500～800mL，另2例術(shù)后第5日出現(xiàn)上腹部隱痛、燒灼感、返酸，大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)激性潰瘍 在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、燒傷及危重病等應(yīng)激情況下，胃、十二指腸易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，導(dǎo)致黏膜壞死、糜爛及出血。重癥患者若合并應(yīng)激性潰瘍大出血，死亡率高達(dá)50%[1]。應(yīng)激性胃潰瘍以及胃大出血是手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，主要原因是：一方面手術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)引起黏膜血管急劇收縮、壞死，導(dǎo)致黏膜缺血繼而大出血；另一方面機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)引起膽汁返流以及酸中毒，引起組織潰瘍[2，3]。

2.2 藥物 本組2例術(shù)后使用雙氯芬酸鈉栓劑50mg，每12小時(shí)塞肛1次，療程為7～11d。文獻(xiàn)報(bào)道[4]，長(zhǎng)期攝入非甾體抗炎藥（NSAID）可誘發(fā)消化性潰瘍，防礙潰瘍愈合，增加出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率。長(zhǎng)期服用NSAID者中，約50%的患者內(nèi)鏡觀察有胃十二指腸黏膜糜爛和（或）出血點(diǎn)，5% ～30%的患者有消化性潰瘍。雙氯芬酸鈉栓劑屬于NSAID，可引起潰瘍、出血、穿孔等不良反應(yīng)。1例冠心病患者術(shù)前長(zhǎng)期服用阿司匹林，阿司匹林能透過(guò)胃黏膜上皮脂蛋白膜層，破壞脂蛋白膜的保護(hù)作用，胃酸可逆地彌散到組織中損傷細(xì)胞，致毛細(xì)血管破損而出血。近來(lái)發(fā)現(xiàn)前列腺素對(duì)于維護(hù)胃黏膜具有一定的作用，而阿司匹林已證明能阻止前列腺素的合成，使胃黏膜上皮脫落增加并超過(guò)更新速度，加重潰瘍的程度，使胃黏液減少。

2.3 吸煙 本組4例術(shù)前有長(zhǎng)期大量吸煙史（20～50支/d，30～50年）。吸煙者消化性潰瘍的發(fā)生率比不吸煙者高，原因是：吸煙影響潰瘍愈合、促進(jìn)潰瘍復(fù)發(fā)和增加潰瘍并發(fā)癥發(fā)生率。長(zhǎng)期大量吸煙的肺癌患者，術(shù)后痰多且黏稠，易致余肺膨脹不良，加上肺葉切除術(shù)后帶來(lái)的呼吸面積減少，使得氧彌散功能進(jìn)一步下降。以上因素引起組織缺氧，從而導(dǎo)致胃腸黏膜受損[2]。

2.4 年齡 無(wú)癥狀或癥狀不明顯的消化性潰瘍是老年人常見(jiàn)基礎(chǔ)性疾病。原有消化性潰瘍的老年肺癌患者行肺切除術(shù)后，消化性潰瘍易復(fù)發(fā)。原因是：手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)組織微循環(huán)不良，使得胃黏膜慢性缺血缺氧，加上老年患者動(dòng)脈硬化以及代償能力差，從而導(dǎo)致黏膜糜爛、壞死、潰瘍乃至大出血。老年患者年齡越大，出血機(jī)率愈高，出血程度愈嚴(yán)重。本組2例術(shù)前有胃潰瘍史[2，5]。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 心理護(hù)理 由于肺癌手術(shù)創(chuàng)傷大，加之嘔血、黑便，多有恐懼心理，情緒消沉，對(duì)治療失去信心，甚至對(duì)醫(yī)護(hù)人員的治療不配合，給臨床治療帶來(lái)不少困難。因此醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理的同時(shí)更應(yīng)側(cè)重于心理治療，關(guān)心安慰患者，及時(shí)清除血跡，以消除其恐懼心理，因嘔血或柏油樣便會(huì)使患者精神緊張，胃蠕動(dòng)加強(qiáng)，從而加重胃黏膜負(fù)擔(dān)。

3.2 保持呼吸道通暢 絕對(duì)臥床休息、吸氧。為防止血液誤入呼吸道引起窒息，取頭低位，頭偏向一側(cè)，這樣既可保證腦血流量充足，又可防止窒息。床邊備急救器材和藥物，如吸引器、止血藥等。

3.3 積極補(bǔ)充血容量 及時(shí)配血，盡快建立有效的靜脈通道，補(bǔ)充血容量，維持循環(huán)灌注。準(zhǔn)確掌握輸液的速度，老年患者心肺功能較差，加上肺切除術(shù)后，自身調(diào)節(jié)儲(chǔ)備能力不足，特別是快速輸液或輸液量過(guò)多，容易發(fā)生并發(fā)癥，將24h的液體用量勻速在20～22h內(nèi)輸入，即使在明顯脫水或失血情況下，需要快速輸液或輸血時(shí)，定時(shí)觀察心率、血壓、中心靜脈壓及有無(wú)肺水腫的發(fā)生。上消化道大出血并發(fā)出血性休克，快速輸液是必要的，但不能忽略嚴(yán)密的觀察。

3.4 用藥護(hù)理 使用非甾體抗炎藥者立即停用。禁食，按醫(yī)囑給予質(zhì)子泵抑制劑（洛賽克）、生長(zhǎng)抑制劑（善寧、思他寧）、H2受體拮抗劑（西米替丁、雷尼替?。┘拔刚衬けＷo(hù)劑（硫糖鋁、胃炎干糖漿），并觀察用藥后的反應(yīng)。同時(shí)靜脈用止血敏、維生素K1、立止血等藥物止血。嘔血、解柏油樣便者留置胃管，胃內(nèi)灌注4℃鹽水，保留30min后抽出，重復(fù)多次，直至胃液變清，然后將去甲腎上腺素10mg加入冰鹽水100～200mL自胃管注入，使局部溫度降低，血管收縮，達(dá)到止血目的。此藥不宜久用，因其可導(dǎo)致胃腸出血、黏膜糜爛、加重出血等癥狀。

3.5 加強(qiáng)常規(guī)護(hù)理 嚴(yán)密觀察病情并記錄以下事項(xiàng)：（1）生命體征，特別是心率和血壓；（2）意識(shí)變化；（3）嘔血、黑例的次數(shù)及量；（4）皮膚、指甲及肢端色澤和溫度的變化；（5）24h出入量。

3.6 胃鏡檢查 急診胃鏡檢查是早期診斷出血病因的重要方法，不僅可以了解出血部位和性質(zhì)，而且可以通過(guò)胃鏡給藥止血。對(duì)懷疑有上消化道出血者，內(nèi)鏡檢查越早越好，有活動(dòng)性出血者內(nèi)鏡下止血是安全而有效的治療措施[6]。本組1例活動(dòng)性出血在內(nèi)鏡下止血成功。

3.7 飲食護(hù)理 對(duì)上消化道出血的患者加強(qiáng)飲食護(hù)理至關(guān)重要。合理的飲食，有助于止血，飲食不當(dāng)可加重出血。嘔血伴惡心，嘔吐時(shí)應(yīng)禁食，禁食期間能量通過(guò)靜脈補(bǔ)充，并注意水、電解質(zhì)及酸鹼平衡。待病情好轉(zhuǎn)后改流質(zhì)，少量多餐。避免可觸發(fā)或加重癥狀的食物，如咖啡、濃茶等，避免粗糙、堅(jiān)硬、含粗纖維成分較多的食物，如韭菜、芹菜等。

4 討論

本組資料觀察到，行肺癌手術(shù)的老年患者，術(shù)后急性上消化道出血的發(fā)生率為1.60%（5/312）；該并發(fā)癥與應(yīng)激性潰瘍、藥物、吸煙以及年齡等因素密切相關(guān)[2～5]。為了減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員引導(dǎo)肺癌患者術(shù)前戒煙，術(shù)后避免長(zhǎng)期使用NSAID。老年人由于臟器儲(chǔ)備功能不良，抗損傷及修復(fù)能力減弱，常合并慢性病，即使少量出血也可能加重已存在的慢性病，使本已處于代償邊緣的臟器功能迅速惡化，休克和多器官功能衰竭的發(fā)生率較高，搶救是否及時(shí)、正確直接關(guān)系患者的存亡。因此，護(hù)理人員必須主動(dòng)配合醫(yī)生協(xié)助胃鏡檢查、采取積極措施進(jìn)行搶救，做好心理護(hù)理、保持呼吸道通暢、嚴(yán)密觀察病情并記錄、積極補(bǔ)充血容量，是提高搶救成功率的關(guān)鍵[7]。本組5例均經(jīng)內(nèi)科保守治療15～42d治愈出院。

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