白宇明，郝近大（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院藥劑科，北京市100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所，北京市 100700）

水腫是威脅人類健康的癥狀之一。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)早在《傷寒論》中就有豐富的證候眾多的治療方劑記載，但不同的方劑主證有所區(qū)別，在臨床辨證時(shí)注意水腫病位、病因、病機(jī)的不同，進(jìn)行辨證論治，把握病機(jī)本質(zhì)，正確選擇不同的方劑運(yùn)用于不同證型的治療，才能取得較好的療效。本文對(duì)臨床常用的《傷寒論》等醫(yī)著記載的治療水腫的相近方劑進(jìn)行對(duì)比分析研究，以供臨床選擇用藥時(shí)參考。

1 五苓散、五皮飲與豬苓湯之比較

1.1 五苓散

五苓散出自《傷寒論》，藥物組成：澤瀉一兩六銖，豬苓十八銖（去皮），白術(shù)十八銖，茯苓十八銖，桂枝半兩（去皮）。病機(jī)：太陽(yáng)表邪未解，內(nèi)傳太陽(yáng)之腑，以致膀胱氣化不利，成為太陽(yáng)經(jīng)腑同病的蓄水證。證見(jiàn)功效為利水滲濕，溫陽(yáng)化氣。治療：（1）外有表證，內(nèi)有水濕。頭痛發(fā)熱，煩渴欲飲，或入水即吐，小便不利；苔白，脈浮。（2）水濕內(nèi)停。證見(jiàn)水腫，泄瀉，小便不利，霍亂吐瀉等。（3）痰飲。證見(jiàn)臍下動(dòng)悸，嘔吐涎沫，或短氣而咳等。

1.2 五皮飲

五皮飲出自《華氏中藏經(jīng)》，藥物組成：陳橘皮、大腹皮、生姜皮、桑白皮、茯苓皮各等分。病機(jī)：脾虛濕盛泛溢肌膚。功效為利濕消腫，理氣健脾。治療：脾虛濕盛之皮水證，證屬水濕浸漬的陽(yáng)水證。證見(jiàn)一身悉腫，肢體沉重，心腹脹滿，上氣喘急，小便不利，妊娠水腫；苔白膩，脈沉緩。

1.3 豬苓湯

豬苓湯出自《傷寒論》，藥物組成：豬苓（去皮）、茯苓、澤瀉、阿膠（碎）、滑石（碎）各一兩。病機(jī)：傷寒之邪傳入陽(yáng)明或少陰，化熱與水相搏，形成水熱互結(jié)之勢(shì)。功效為利水清熱養(yǎng)陰。治療：水熱互結(jié)。證見(jiàn)小便不利，發(fā)熱，口渴欲飲，或心煩不寐，或有咳嗽、嘔惡、下利；或血淋之小便澀痛，點(diǎn)滴難出，小腹?jié)M痛。

1.4 比較分析

五苓散、五皮飲與豬苓湯三方總體來(lái)講均治療實(shí)證水腫。區(qū)別如下：

1.4.1 五苓散：由解表通陽(yáng)的桂枝、健脾祛濕的白術(shù)及利尿滲濕的茯苓、豬苓、澤瀉組成，適用于外感風(fēng)寒太陽(yáng)經(jīng)腑同病之證。即外有風(fēng)寒表證，內(nèi)有膀胱氣化失常的小便不利的蓄水證，即膀胱氣化不利所致小便量少或膀胱失約引起的小便量多。臨床上可見(jiàn)頭痛、身熱、脈浮等表證，同時(shí)又可見(jiàn)到小便不利、水腫、吐逆等水濕內(nèi)停的里證。但本方解表之力不強(qiáng)，可以認(rèn)為是一首溫陽(yáng)健脾化氣行水的方劑，對(duì)于脾虛水腫、痰飲、吐瀉等證均可應(yīng)用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[1]、腎功能不全[2]等癥。

1.4.2 五皮飲：由行氣利水的陳皮、大腹皮、生姜皮、桑白皮、茯苓皮組成，無(wú)解表作用，是治皮水的通用方劑。五者皆用皮取其“以皮治皮”之意，主治脾虛濕盛的皮水，癥見(jiàn)肢體、頭面浮腫、腹脹等。本方常和五苓散合用，以增強(qiáng)利水消腫之功效?，F(xiàn)代臨床實(shí)踐證明[3]其對(duì)心源性水腫、內(nèi)分泌性水腫療效較好；對(duì)肝硬化引起的肢體水腫不及前者。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其用于治療急性腎炎[4]、硬皮病、充血性心肌病、單純紅細(xì)胞性再障等疑難病下肢水腫[3]等癥。

1.4.3 豬苓湯：在豬苓、茯苓、澤瀉的基礎(chǔ)上又配伍了阿膠、滑石，利尿又兼清熱育陰作用，使利尿而不傷陰，主治水熱互結(jié)下焦、小便不利之證，以清利為主，同時(shí)阿膠又有止血作用，對(duì)小便不利又兼見(jiàn)尿血者較宜，不僅治療膀胱氣化不利所致小便量少或膀胱失約引起的小便量多，而且還治療由于腎陰虛，虛火灼絡(luò)和虛不抗邪，外邪傷絡(luò)的血尿、血淋等證，為治療泌尿系感染的常用方劑之一。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其用于治療急慢性泌尿系感染[5]、血尿[6]等癥。

2 越婢湯、防己黃芪湯與防己茯苓湯之比較

2.1 越婢湯

越婢湯出自《金匱要略》，藥物組成：麻黃六兩，石膏半斤，生姜三兩，甘草二兩，大棗十五枚。病機(jī)：風(fēng)邪襲表，肺失宣降，水道不利。功效為發(fā)汗利水。治療：風(fēng)水泛濫的陽(yáng)水證。證見(jiàn)風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無(wú)大熱。

2.2 防己黃芪湯

防己黃芪湯出自《金匱要略》，藥物組成：防己一兩，黃芪一兩一分（去蘆），甘草半兩（炒），白術(shù)七錢半。病機(jī)：正虛表氣不固，外受風(fēng)邪，水濕郁于肌表。功效為益氣祛風(fēng)，健脾利水。治療：衛(wèi)表不固，風(fēng)水證或水濕。證見(jiàn)汗出惡風(fēng)，身重，小便不利，舌淡苔白，脈浮。

2.3 防己茯苓湯

防己茯苓湯出自《金匱要略》，藥物組成：防己三兩，黃芪三兩，桂枝三兩，茯苓六兩，甘草二兩。病機(jī)：陽(yáng)虛水濕泛溢肌膚。功效為益氣通陽(yáng)利水。治療：皮水證。證見(jiàn)四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)。

2.4 比較分析

越婢湯、防己黃芪湯與防己茯苓湯三方均有利水作用，都是治療虛實(shí)夾雜之水腫的常用方劑，但是三者所治水腫的性質(zhì)不同。區(qū)別如下：

2.4.1 越脾湯：以宣肺利水的麻黃、清熱降火的石膏、健脾和中調(diào)營(yíng)衛(wèi)的生姜、大棗和甘草組成。主要作用是宣肺祛風(fēng)利水，清降郁熱，適用于風(fēng)邪襲表、肺失宣降、郁熱內(nèi)蘊(yùn)、水道不利所致的水腫。證見(jiàn)發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、肢體頭面浮腫、小便不利、脈浮等。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其用于治療急性腎炎、慢性腎炎急性發(fā)作、紫癜性腎炎[7]、特發(fā)性水腫[8]等癥。

2.4.2 防己黃芪湯：以祛風(fēng)利濕通痹的防己、益氣固表的黃芪為主，配伍健脾燥濕的白術(shù)及調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的生姜、大棗及甘草組成。主要有益氣健脾、利水消腫作用，兼有祛風(fēng)通痹止痛之功，主治風(fēng)水表虛證，即表虛不固，風(fēng)濕之邪侵襲肌表而致的風(fēng)水、風(fēng)濕證。證見(jiàn)面肢浮腫、小便不利、汗出惡風(fēng)、身重、舌淡苔白、脈浮等。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其用于治療特發(fā)性水腫、急慢性腎炎、慢性腎功能不全、風(fēng)濕性心臟病、痛風(fēng)、肺心病[9]等癥。

2.4.3 防己茯苓湯：側(cè)重于通陽(yáng)利水。由益氣行水的黃芪、防己、茯苓、甘草與溫通陽(yáng)氣的桂枝組成，其益氣健脾之力較弱，通陽(yáng)利水作用較強(qiáng)。主治皮水兼陽(yáng)虛證。證見(jiàn)四肢浮腫，不惡風(fēng)寒，其腫勢(shì)較防己黃芪湯為重。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其用于治療妊娠水腫、腎源性水腫、心源性水腫[10]；肝硬化腹水、慢性腎功能不全、肺心病[11]等癥。

3 金匱腎氣丸與右歸丸之比較

3.1 金匱腎氣丸

金匱腎氣丸出自《金匱要略》，藥物組成：干地黃八兩，薯蕷四兩，山茱萸四兩，澤瀉三兩，茯苓三兩，牡丹皮三兩，桂枝一兩，附子一兩（炮）。病機(jī)：腎陽(yáng)虛，命門之火不足。功效為溫補(bǔ)腎陽(yáng)。治療：腎陽(yáng)不足。腰痛腳軟，下半身常有冷感，少腹拘急，小便不利，或反多；尺脈沉細(xì)，舌淡而胖，苔薄白不燥；以及腳氣、痰飲、消渴、水腫、轉(zhuǎn)胞。

3.2 右歸丸

右歸丸出自《景岳全書(shū)》，藥物組成：大熟地八兩，山藥四兩（炒），山茱萸三兩（微炒），枸杞四兩（微炒），鹿角膠四兩（炒），菟絲子四兩（炒），杜仲四兩（姜汁炒），當(dāng)歸三兩，肉桂二兩，制附子二兩。病機(jī)：腎陽(yáng)不足，命門火衰。功效為溫補(bǔ)腎陽(yáng)，填精補(bǔ)血。治療：久病氣衰神疲，畏寒肢冷；陽(yáng)痿遺精，或陽(yáng)衰無(wú)子；大便不實(shí)，甚或完谷不化；小便自遺；腰膝酸軟，下肢浮腫。

3.3 比較分析

金匱腎氣丸與右歸丸二方均能溫補(bǔ)腎陽(yáng)，治腎陽(yáng)不足、腿酸腿軟、畏寒怯冷等虛證水腫。區(qū)別如下：

3.3.1 腎氣丸：以滋陰之六味地黃丸加溫補(bǔ)命門火的附子、肉桂組成，意在“陰中求陽(yáng)”，“益火之源，以消陰翳”，并能化氣引水。除適用于一般的腎陽(yáng)不足、腰腿酸軟、畏寒肢冷等證外，對(duì)于陽(yáng)虛氣化失司，小便不利，水腫，痰飲以及消渴等證均可使用。金匱腎氣丸平補(bǔ)腎氣，以調(diào)整水液代謝為主，主治腎氣不足的一系列癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其應(yīng)用于慢性腎小球腎炎[12]、糖尿病性腎病[13]等癥。

3.3.2 右歸丸：為腎氣丸去丹皮、茯苓、澤瀉，加杜忡、菟絲子、枸杞子、鹿角膠、當(dāng)歸等組成，純補(bǔ)無(wú)瀉，溫補(bǔ)腎陽(yáng)滋補(bǔ)精血之內(nèi)較六味地黃丸為強(qiáng)，適用于腎陽(yáng)虛衰、精血不足神疲肢冷、陽(yáng)萎滑精、腰腿酸軟、下肢浮腫等證。右歸丸溫補(bǔ)腎陽(yáng)，以恢復(fù)藏精功能，主治腎陽(yáng)虧虛所致的一系列癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其用于治療心肌梗死、病毒性心肌炎、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等心血管疾病[14]等癥。

4 真武湯、附子湯與實(shí)脾散之比較

4.1 真武湯

真武湯出自《傷寒論》。藥物組成：茯苓三兩，芍藥三兩，生姜三兩（切），白術(shù)二兩，附子一枚（炮，去皮，破八片）。病機(jī)：脾腎陽(yáng)虛，水濕不化。功效為溫陽(yáng)利水。治療：（1）脾腎陽(yáng)虛，水氣內(nèi)停。證見(jiàn)小便不利，四肢沉重，腹痛下利，或肢體浮腫，苔白不渴，脈沉。（2）太陽(yáng)病。證見(jiàn)發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身潤(rùn)動(dòng)，振振欲擗地。主治腎氣衰微的陰水證。

出口方面已經(jīng)臨近尾期，截至上周，國(guó)內(nèi)港口二銨存量在42萬(wàn)噸左右。雖然印度和巴基斯坦仍有新單出現(xiàn)，但是近期的出口價(jià)格一再下滑，企業(yè)的心態(tài)也有點(diǎn)穩(wěn)不住了，目前出貨量較少。據(jù)海關(guān)統(tǒng)計(jì)，1-8月份中國(guó)磷酸二銨出口總量為401萬(wàn)噸，和去年同期的397萬(wàn)噸相比基本持平。

4.2 附子湯

附子湯出自《傷寒論》。藥物組成：附子二枚（破八片，去皮），茯苓三兩，人參二兩，白術(shù)四兩，芍藥三兩。病機(jī)：陽(yáng)虛寒濕內(nèi)停。功效為溫經(jīng)助陽(yáng)，祛寒化濕。治療：陽(yáng)虛寒濕內(nèi)侵，身體骨節(jié)疼痛，惡寒肢冷，苔白滑，脈沉微。

4.3 實(shí)脾散

實(shí)脾散出自《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》，藥物組成：厚樸（去皮，姜制，炒）、白術(shù)、木瓜（去瓤）、草果仁、大腹子、附子（炮，去皮臍）、白茯苓（去皮），干姜（炮）各一兩，甘草（炙）半兩。病機(jī)：脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)不化水，水氣內(nèi)停。功效為溫陽(yáng)健脾，行氣利水。治療：脾陽(yáng)虛衰的陰水證。證見(jiàn)身半以下腫甚，手足不溫，口中不渴，胸腹脹滿，大便溏薄，舌苔厚膩，脈沉遲。

4.4 比較分析

真武湯、附子湯與實(shí)脾散三方皆治療陽(yáng)虛水腫，但側(cè)重點(diǎn)不同。區(qū)別如下：

4.4.1 真武湯：與附子湯同治少陰病，都有附子、白術(shù)、茯苓、白芍，都有溫陽(yáng)祛濕作用。真武湯用生姜，而不用人參，意在溫散以去水氣，重在溫陽(yáng)利水，主治陽(yáng)虛水停，小便不利，肢體浮腫等腎陽(yáng)虛衰重癥——“二三日不已，至四五日”。本方偏于溫腎。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其用于治療腎病綜合征[15]、特發(fā)性水腫[16]等癥。

4.4.2 附子湯：加倍術(shù)、附的量，用人參而不用生姜，意在溫補(bǔ)而去寒濕，適用于真陽(yáng)不足、寒溫內(nèi)侵之惡寒肢冷、肢體骨節(jié)疼痛等證——“得之一二日”。前方偏于溫陽(yáng)利水，后者溫補(bǔ)化濕；前者多用于陽(yáng)虛水腫，后者多用于寒濕痹痛。本方偏于溫經(jīng)通陽(yáng)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其用于治療痹證、尿毒癥水腫、重癥心衰水腫[17]等癥。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其用于治療特發(fā)性水腫[18]、狼瘡性腎炎[19]等癥。

5 討論

體內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚，引起眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫（可伴胸、腹水）者，謂之水腫。通過(guò)對(duì)以上治療水腫各證型、各方劑之間的對(duì)比分析，說(shuō)明中醫(yī)對(duì)水腫提出了一些證型和治療方法，如脾虛濕盛型、風(fēng)水泛濫型、脾陽(yáng)虛衰型、脾腎陽(yáng)虛型等在臨床應(yīng)用相對(duì)較多。

有很多傳統(tǒng)的方劑在水腫臨床治療上取得了較好的療效，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中應(yīng)用于各種癥狀類似的疾病，如急慢性腎炎、特發(fā)性水腫、肝硬變腹水、充血性心力衰竭、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。

在各相近方劑之間，對(duì)治療水腫在功能主治方面既有相似之處，又有區(qū)別，臨床應(yīng)用各有側(cè)重點(diǎn)。醫(yī)師應(yīng)在臨床辯證時(shí)注意水腫病位、病因、病機(jī)的不同，進(jìn)行辨證論治，把握病機(jī)本質(zhì)，利用傳統(tǒng)方劑治療水腫的常見(jiàn)證型，判斷其是虛證還是實(shí)證水腫；病位在頭面、在四肢還是在胸腹，審證求因是關(guān)鍵，根據(jù)不同的癥狀探尋不同的病因病機(jī)，正確選擇不同的方劑運(yùn)用于不同證型的治療，方能取得較好的療效。

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