俞曉利

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”將成為今后主要的就醫(yī)模式，隨之“看病難和看病貴”問題才能得以真正解決。雙向轉(zhuǎn)診制度是實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的突破方略，但在雙向轉(zhuǎn)診實(shí)際運(yùn)作過程中不盡人意，出現(xiàn)了許多流通不暢的情況。

1 雙向轉(zhuǎn)診“梗阻”原因分析

1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)間經(jīng)濟(jì)利益對(duì)立

統(tǒng)計(jì)資料表明，急、危重及搶救病人社區(qū)上轉(zhuǎn)率為100%，而術(shù)后或恢復(fù)期下轉(zhuǎn)社區(qū)繼續(xù)治療的病人只占5%[1]。造成這種上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難，即“單向上轉(zhuǎn)”的根源是利益分配問題。目前我國綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都是獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)利益主體，其收入取決于病人和服務(wù)項(xiàng)目的多少，因而雙方在經(jīng)濟(jì)利益上處于對(duì)立地位，大醫(yī)院為了獲得更多的收入，不愿意把病人轉(zhuǎn)給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

1.2 病人的權(quán)利和大醫(yī)院的顧慮

現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，病人有自由選擇醫(yī)院就診的權(quán)利，病人的趨高就醫(yī)心理形成病人不管大病、小病還是急性病、慢性病都涌向大醫(yī)院的“馬太效應(yīng)”。從實(shí)踐來看，參保職工的就醫(yī)行為多數(shù)穩(wěn)定在2—3家醫(yī)院中，這種事實(shí)上的穩(wěn)定和制度上的自由成為落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診的“瓶頸”問題。一些大醫(yī)院的床位使用率已超過了100%，許多進(jìn)入康復(fù)階段的病人完全可以轉(zhuǎn)到離家較近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，也可提高醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率，但許多病人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)不信任，擔(dān)心轉(zhuǎn)診會(huì)影響治療的連貫性。轉(zhuǎn)下去醫(yī)生不放心，病人也不放心。醫(yī)院有出入院的標(biāo)準(zhǔn)，不符合出院標(biāo)準(zhǔn)、尚未痊愈的病人如果下轉(zhuǎn)到社區(qū)，一旦出現(xiàn)問題會(huì)涉及醫(yī)療責(zé)任。另外某些病人的病情具有不可預(yù)知性，轉(zhuǎn)診后很多環(huán)節(jié)都可能出現(xiàn)醫(yī)療安全問題，緊隨其后的醫(yī)患糾紛、醫(yī)療訴訟都可能給醫(yī)院帶來很多麻煩，而且目前的法律也沒有對(duì)這一問題作出明確的責(zé)任界定。

1.3 沒有規(guī)范的雙向轉(zhuǎn)診程序

缺乏程序化的運(yùn)行機(jī)制，即沒有轉(zhuǎn)診流程、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診單和轉(zhuǎn)診雙方的基本要求。醫(yī)院沒有專門的接診部門，轉(zhuǎn)診病人的重復(fù)檢查，沒有優(yōu)惠措施。

1.4 醫(yī)保制度對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的支持力度不夠

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收費(fèi)與大醫(yī)院沒有多大差距，且享受醫(yī)保的病人在社區(qū)與大醫(yī)院就診報(bào)銷的比例差距也不大，甚至有些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)沒有醫(yī)保定點(diǎn)資格，導(dǎo)致許多在社區(qū)就診的病人要兩頭跑：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)看完病，再到大醫(yī)院取藥。因此，一些應(yīng)該下轉(zhuǎn)到社區(qū)繼續(xù)治療的醫(yī)保病人不愿轉(zhuǎn)到社區(qū)，不能報(bào)銷的自費(fèi)病人往往也選擇大醫(yī)院。

2 對(duì)策

2.1 組建醫(yī)療集團(tuán)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合作交流

2.1.1 醫(yī)院的集團(tuán)化運(yùn)作能夠?qū)崿F(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、資源共享。大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)只有在經(jīng)濟(jì)利益上達(dá)成一致，才能有效地實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診，引導(dǎo)病人合理流動(dòng)，在降低患者醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)也降低醫(yī)院的運(yùn)營成本，這也是一種國際趨勢(shì)[2]。政府以購買服務(wù)的方式支付相關(guān)費(fèi)用，使醫(yī)院獲得補(bǔ)償。由于醫(yī)院全面掌握社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理權(quán)，在公共衛(wèi)生無償服務(wù)或低收益服務(wù)方面還能得到政府補(bǔ)償，醫(yī)院就能積極參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。如北京市模范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心汽南社區(qū)與北京市復(fù)興醫(yī)院其房產(chǎn)、財(cái)產(chǎn)、人事都是一體，發(fā)展雙向轉(zhuǎn)診自然就不存在利益的沖突是成功的試點(diǎn)例子[3]。

2.1.2 雙向轉(zhuǎn)診制度的運(yùn)作和落實(shí)受制于轉(zhuǎn)診執(zhí)行者的業(yè)務(wù)水平，醫(yī)院要幫助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)、健康教育、慢性病管理等工作。安排中高級(jí)職稱的醫(yī)務(wù)人員定期到社區(qū)巡診或進(jìn)駐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，協(xié)助社區(qū)處理疑難病癥，開展聯(lián)合查房、病例討論、學(xué)術(shù)報(bào)告會(huì)和開展示范診療等形式，幫助社區(qū)提高醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平和管理能力。鼓勵(lì)退休醫(yī)師到社區(qū)工作，醫(yī)院保持其退休待遇不變，提高社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任度。接受、安排社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)、管理人員到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修、學(xué)習(xí)。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開設(shè)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的進(jìn)修、學(xué)習(xí)提供方便，并在科研方面提供指導(dǎo)，支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的健康教育工作。

2.2 改革醫(yī)保支付方式，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)

運(yùn)用經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)控病人就醫(yī)趨勢(shì)既是順利開展雙向轉(zhuǎn)診的催化劑，也是最關(guān)鍵的措施，否則都只是在“隔靴搔癢”。將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障體系，政府要適當(dāng)拉開社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格差距，參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院就診時(shí)實(shí)行不同的醫(yī)藥費(fèi)用自付比例，就會(huì)促使病人理性地使用醫(yī)療保險(xiǎn)，改變“寧大勿小”的趨高就醫(yī)習(xí)慣，而主動(dòng)去尋找一種價(jià)低、方便、有效的醫(yī)療服務(wù)，從而引導(dǎo)一些慢性病、常見病、多發(fā)病病人向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移，康復(fù)期的病人也會(huì)自己要求到社區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療，以實(shí)現(xiàn)通過經(jīng)濟(jì)手段來改變病人的擇醫(yī)行為。待時(shí)機(jī)成熟時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可與衛(wèi)生部門聯(lián)手建立不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診流程，對(duì)不遵守就醫(yī)流程的病人，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)拒絕支付醫(yī)療費(fèi)用來進(jìn)一步推動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施，同時(shí)通過改變支付方式，控制大醫(yī)院的統(tǒng)攬行為。如澳大利亞的雙向轉(zhuǎn)診具有強(qiáng)制性，必須經(jīng)過全科醫(yī)師轉(zhuǎn)介才能看?？漆t(yī)師[4]。

2.3 開設(shè)綠色通道，建立規(guī)范的轉(zhuǎn)診制度

醫(yī)院設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)科，通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)科與鄰近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系。設(shè)立24小時(shí)專線電話，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診治中無法解決的疑難復(fù)雜病人的轉(zhuǎn)診或不能開展的大型檢查（CT、核磁共振等）提供便利條件，對(duì)上轉(zhuǎn)病人認(rèn)真做好接診工作，優(yōu)先提供科室選擇、檢查預(yù)約、住院安排等。及時(shí)將檢查結(jié)果反饋給患者所轄的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）。保證雙向轉(zhuǎn)診流程通暢，全科醫(yī)師轉(zhuǎn)介病人或?qū)？漆t(yī)師下轉(zhuǎn)病人時(shí)均應(yīng)填寫統(tǒng)一的上轉(zhuǎn)單或下轉(zhuǎn)單，一式二聯(lián)，詳細(xì)介紹病人的病情、目前用藥治療情況或后續(xù)治療，緊急情況時(shí)先直接電話聯(lián)系。對(duì)下轉(zhuǎn)病人的健康管理措施必須有明確的社區(qū)處理指引。建立轉(zhuǎn)診反饋制度，對(duì)下轉(zhuǎn)的病人，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生要及時(shí)主動(dòng)隨訪，醫(yī)院的經(jīng)治醫(yī)生也要介入病人的后續(xù)治療和回訪，對(duì)下轉(zhuǎn)到社區(qū)的病人一旦出現(xiàn)病情變化，社區(qū)醫(yī)生與醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)生之間要及時(shí)溝通，醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)生要及時(shí)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)救治，必要時(shí)將病人上轉(zhuǎn)回醫(yī)院。為減輕雙向轉(zhuǎn)診病人的費(fèi)用，不得作不必要的重復(fù)檢查，實(shí)現(xiàn)“一單通”[5]。轉(zhuǎn)診單最好由電腦打印，避免因字跡潦草引起的不便。有條件的的話，可以與有關(guān)計(jì)算機(jī)軟件開發(fā)公司共同設(shè)計(jì)開發(fā)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)病人健康資料的網(wǎng)絡(luò)管理和信息共享。

2.4 嚴(yán)格考核督察，建立長效機(jī)制

衛(wèi)生行政部門及社保機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診工作的考核檢查和督導(dǎo)，考核病例中是否存在“該轉(zhuǎn)未轉(zhuǎn)”現(xiàn)象；考核下轉(zhuǎn)質(zhì)量，是否按照下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行；考核轉(zhuǎn)診優(yōu)惠措施是否落實(shí)；是否貫徹落實(shí)住院病人轉(zhuǎn)診分級(jí)查房制度，是否對(duì)病人實(shí)行跟蹤管理。對(duì)每項(xiàng)考核賦予權(quán)重，量化打分，將考核結(jié)果與財(cái)政撥款掛鉤，以項(xiàng)目完成情況作為向醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)下?lián)芙?jīng)費(fèi)的依據(jù)，嚴(yán)格考核督察，兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲，使雙向轉(zhuǎn)診不流于形式。

3 結(jié)語

雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)行將使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院在優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、資源共享的基礎(chǔ)上，通過技術(shù)紐帶和經(jīng)濟(jì)紐帶，對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行科學(xué)合理的重組，這不僅使患者能放心地“進(jìn)社區(qū)”，得到優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)，節(jié)省費(fèi)用，使社區(qū)病人得到“無縫隙”的連續(xù)管理，同時(shí)為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng)和綜合醫(yī)院的蓬勃發(fā)展探索一條新路，取得病人、社區(qū)、醫(yī)院的“三嬴”。

[1]楊柳,王健.雙向轉(zhuǎn)診中存在的問題及對(duì)策[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2007,(3):31.

[2]劉達(dá)恩.組建醫(yī)院集團(tuán)的基礎(chǔ)與政府的作用[J].中國醫(yī)院管理,2001,21(1):9-11.

[3]徐哲芳.公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診形式的思考[J].中國醫(yī)院,2008,12(6):49-51.

[4]龔伶伶,金琳莉.澳大利亞醫(yī)療資源互補(bǔ)共享合作模式對(duì)我國推行雙向轉(zhuǎn)診工作的啟示[J].中國全科醫(yī)學(xué),2007,10(8):632-633.

[5]張濤,陳昌貴,黃建,等.綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2006,18(2):57-58.