黃明，劉瑾生，劉婷

江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 臨床工程科，江蘇 南京 210028

醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)用耗材不良事件淺析

黃明，劉瑾生，劉婷

江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 臨床工程科，江蘇 南京 210028

針對醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)用耗材在使用中存在的風(fēng)險，本文從醫(yī)療器械生產(chǎn)、研發(fā)等方面分析了醫(yī)療器械不良事件的風(fēng)險因素，以引起相關(guān)機(jī)構(gòu)的重視，減少不良事件的發(fā)生，并從中國醫(yī)療器械現(xiàn)狀出發(fā)，提出建議。

醫(yī)療器械不良事件；醫(yī)療安全；風(fēng)險因素；醫(yī)療器械研發(fā)

0 前言

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)用耗材作為科學(xué)技術(shù)的產(chǎn)物已廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)療，其已貫穿于疾病的預(yù)防、診斷、治療、保健和康復(fù)的全過程，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的重要手段和必不可少的組成部分。它為人類疾病診斷、預(yù)防、治療提供了除藥品以外的另一個有利武器。

但是，我們也應(yīng)該清醒地認(rèn)識到醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材與藥品一樣，也具有一定的風(fēng)險性，特別是在使用過程中醫(yī)療設(shè)備各個參數(shù)的準(zhǔn)確度，部分醫(yī)用耗材與人體長時間接觸、長期使用，植入人體內(nèi)的醫(yī)用耗材甚至相伴終身，在其診治疾病的同時，不可避免地存在著相應(yīng)的風(fēng)險。

下面我們看一看近幾年來的部分統(tǒng)計數(shù)據(jù)：

2006年我國醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價體系在全國31個省、自治區(qū)、直轄市建立，據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心統(tǒng)計的數(shù)字顯示，隨著我國監(jiān)測能力的提高，從2003年監(jiān)測到醫(yī)療器械不良事件366例，到2007年監(jiān)測到12374例，5年增長近34倍。在8661份有效報告中，涉及無源材料4068份（47.0%）、無源植入器械3591份（41.5%）、有源器械825份（9.5%）、體外診斷試劑177份（2.0%）；在上述有效報告中，涉及死亡報告158份（1.8%，涉及39例死亡事件，品種包括藥物釋放支架系統(tǒng)、起搏器等品種）、嚴(yán)重傷害2340份（27.0%）、其他6078份（70.2%）、不詳85份（1.0%）[10]。

下面我們從五個方面簡單分析一下醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)用耗材存在的風(fēng)險，提請各方注意，以利于各方在工作中引起重視，盡可能減少和避免醫(yī)療不良事件的發(fā)生，使醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)用耗材更好地為臨床醫(yī)療和病患服務(wù)。

1 產(chǎn)品設(shè)計、材料選擇的固有風(fēng)險

任何醫(yī)療器械產(chǎn)品都具有一定的使用風(fēng)險，即使被批準(zhǔn)上市的醫(yī)療器械只是一個“風(fēng)險可接受”的產(chǎn)品。所謂“風(fēng)險可接受”，是指對被批準(zhǔn)上市產(chǎn)品的使用風(fēng)險已經(jīng)采取控制措施。所謂控制措施也就是指在現(xiàn)有的技術(shù)條件及認(rèn)識水平下，相對符合安全使用要求的產(chǎn)品。但是，由于設(shè)計理念、使用材料、臨床應(yīng)用等因素的影響和局限性，醫(yī)療器械無法擺脫其固有的風(fēng)險。

受現(xiàn)有科學(xué)技術(shù)條件發(fā)展、認(rèn)知水平、工藝等因素的限制，醫(yī)療器械在研發(fā)過程中不同程度地存在目的單純、考慮單一、設(shè)計與臨床實際不匹配、應(yīng)用定位模糊等問題，造成難以回避的設(shè)計缺陷。醫(yī)療器械許多材料的選擇源自于工業(yè)，很多時候不可避免地要面臨生物相容性、放射性、微生物污染、化學(xué)物質(zhì)殘留、降解等實際問題。并且醫(yī)療器械無論是材料的選擇，還是臨床的應(yīng)用，跨度都非常大，而人體又受著內(nèi)、外環(huán)境復(fù)雜因素的影響，所以即使是一種對于醫(yī)療器械本身來說非常好的材料，也不一定就能完全適合臨床應(yīng)用。而更多的化學(xué)材料，對其人體安全性的評價，往往不是在短時間內(nèi)能夠完成的。

2 醫(yī)療器械開發(fā)研究的局限性

醫(yī)療器械在開發(fā)研究過程中都必須做一系列的安全性評價，包括物理評價、化學(xué)評價、生物學(xué)評價以及臨床評價，然而，由于人類認(rèn)知水平的限制和試驗范圍、數(shù)量的有限，許多問題在試驗階段無法全部被發(fā)現(xiàn)。

物理、化學(xué)評價相對明確、客觀、易掌握和操作，但是醫(yī)療器械本身的特性及應(yīng)用的對象決定了單純的物理、化學(xué)評價是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還要進(jìn)行更深層次的研究，即生物學(xué)和臨床評價。目前生物學(xué)評價已經(jīng)能夠達(dá)到器官、組織、細(xì)胞、甚至分子水平，但仍然有殘留物或降解產(chǎn)物“釋放”無法確定和控制的現(xiàn)象。這是因為在生物學(xué)評價過程中存在著大量不可控制的因素。另外，生物學(xué)評價階段的動物實驗也存在一定的局限性。目前的生物學(xué)試驗都依賴于動物模型，而材料在動物體內(nèi)出現(xiàn)的組織反應(yīng)，在人體內(nèi)不一定出現(xiàn)同樣的反應(yīng)。即便已證實是最好的材料，由于個體間的差異，也會在某些人身上產(chǎn)生不良反應(yīng)。因此，器械通過了生物學(xué)評價后，還要進(jìn)一步通過臨床評價，確認(rèn)其人體應(yīng)用的安全性。

臨床評價因受倫理、道德、法規(guī)、社會因素等的限制，臨床試驗存在時間短、例數(shù)少、對象窄、針對性強(qiáng)、設(shè)計與應(yīng)用容易脫節(jié)、應(yīng)用定位不準(zhǔn)確、長期效應(yīng)不可知、適用人群選擇偏倚等問題。一些隱性的缺陷惟有在產(chǎn)品投入市場，擴(kuò)大使用面，通過大量臨床使用，經(jīng)歷長時間驗證后才能發(fā)現(xiàn)。

由于上述這些因素的影響，醫(yī)療器械不良事件無法完全避免，惟有加強(qiáng)上市后的跟蹤監(jiān)管力度，才能最大限度地控制其潛在風(fēng)險，以保證醫(yī)療器械使用的安全有效。

3 醫(yī)療器械性能、功能出現(xiàn)故障或損壞

醫(yī)療器械使用者在按照產(chǎn)品性能規(guī)范、符合其要求的條件下使用時，醫(yī)療器械發(fā)生故障或損壞，不能按照預(yù)期的意愿達(dá)到所期望的功能。例如，心臟瓣膜置換，術(shù)后發(fā)生碟片脫落，瓣膜功能將完全喪失，不但不能達(dá)到產(chǎn)品說明中預(yù)期希望達(dá)到改善心臟血流情況、改善心功能的目的，而且會造成患者死亡或加重心臟血流動力學(xué)障礙。再如，整形外科常用的一些軟組織充填物，會由于病人的個體差異或材料特性，出現(xiàn)臉部沿重力移位、受肌肉活動、擠壓移位導(dǎo)致形態(tài)畸形等現(xiàn)象，給患者帶來嚴(yán)重的心理和精神問題。

4 品名標(biāo)識、使用說明書存在缺陷

企業(yè)在產(chǎn)品注冊時由政府批準(zhǔn)的標(biāo)簽、產(chǎn)品使用說明書是具有法律效應(yīng)的文件，如果由于認(rèn)識或技術(shù)條件限制等原因而出現(xiàn)缺陷或錯誤，將直接導(dǎo)致用戶錯誤使用，給患者帶來巨大的危害且波及面廣。前幾年曾鬧得沸沸揚(yáng)揚(yáng)的角膜塑形鏡(簡稱OK鏡)就是一個典型的例子。OK鏡作為改變角膜形態(tài)來矯治屈光不正的一種矯正器具，在當(dāng)前防治近視、特別是控制青少年近視發(fā)展方面尚無有效方法的情況下，是一種能獲得清晰裸眼視力的非手術(shù)矯正方法。但是，OK鏡的作用是暫時的、有限的，療效是可逆的?；颊弑仨毧茖W(xué)合理地配戴，需要根據(jù)已用鏡片的矯正效果，不定期地驗配更換新鏡片，而不能一副鏡片戴到底。但是由于產(chǎn)品說明書不明確，部分患者在長期配戴該產(chǎn)品后發(fā)生視覺模糊、角膜發(fā)炎等癥狀，嚴(yán)重者發(fā)生阿米巴原蟲、綠膿桿菌等感染，甚至導(dǎo)致角膜穿孔、眼球受損。

5 國內(nèi)醫(yī)療器械研發(fā)理念帶來的風(fēng)險

在國內(nèi)醫(yī)療器械的研發(fā)制造企業(yè)中普遍存在一個比較突出的問題，在產(chǎn)品的研發(fā)過程中缺少一個很重要的環(huán)節(jié)——針對臨床的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制定。

國內(nèi)絕大部分醫(yī)療器械企業(yè)的新產(chǎn)品研發(fā)過程實際是一個仿制過程，很多企業(yè)的研發(fā)實際是圍著機(jī)器轉(zhuǎn)，做各種模擬測試。沒有對儀器的工作機(jī)理做深入的研究，沒有真正對儀器的測量方法進(jìn)行深入的探討。一味追求儀器的準(zhǔn)確度，認(rèn)為只要測量準(zhǔn)確就一定是合格的。熟不知一臺好的醫(yī)療儀器需要包含多方面的因素：準(zhǔn)確度、重復(fù)性、抗干擾能力、異常狀況的測試、極端病人測試等等。模擬測試本身就存在相當(dāng)大的局限性，不可能涵蓋儀器的所有測試及功能，模擬測試本身只是對儀器測試水平的判斷。一些醫(yī)療儀器研發(fā)企業(yè)沒有能夠充分理解歐盟標(biāo)準(zhǔn)、美國FDA標(biāo)準(zhǔn)、CE認(rèn)證。這一類標(biāo)準(zhǔn)確實是代表一臺儀器的質(zhì)量技術(shù)水平，但要清醒地認(rèn)識到國外企業(yè)在內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)與出廠檢測時絕不會單純依賴通用標(biāo)準(zhǔn)檢測。每一家企業(yè)一定是視自己的企業(yè)內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)為命根子，絕不可能輕易外流。因此我們的研發(fā)也絕不是輕而易舉的。

以國產(chǎn)監(jiān)護(hù)儀為例，就測量準(zhǔn)確度、測量重復(fù)性來說還是比較理想的，但在抗干擾能力、異常狀況的測試、極端病人測試的情況下就出現(xiàn)很大的問題。從中就會很明顯的看出是檢測標(biāo)準(zhǔn)出了問題。這就明顯看出企業(yè)沒有處理好通用標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)之間的關(guān)系。而后兩種標(biāo)準(zhǔn)的制定對于一個靠仿制而生存的企業(yè)是存在較大難度的。這也是國內(nèi)絕大部分企業(yè)的性質(zhì)所決定的。要想在短時間改變必須要做出很大的努力。就此狀況也使得這一類儀器在使用中將存在一定的風(fēng)險性。

綜上所述，在臨床應(yīng)用過程中，許多醫(yī)療器械，尤其是風(fēng)險性比較大的第三類器械，會因為手術(shù)操作過程、與其他醫(yī)療器械協(xié)同、應(yīng)用人群的特性、醫(yī)生對新的醫(yī)療器械熟知程度等情況的不同，造成一定的風(fēng)險性。就我們國內(nèi)醫(yī)療器械行業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀，為減少和避免不良事件的發(fā)生提以下三點建議：

⑴ 醫(yī)療器械研發(fā)企業(yè)要改變設(shè)計理念在仿制產(chǎn)品時必須做深入研究；

⑵ 新產(chǎn)品的研制開發(fā)過程中的臨床試驗必須認(rèn)真對待，不能流于形式；

⑶ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用過程中必須認(rèn)真考慮到醫(yī)療器械的協(xié)同性、使用人群的適應(yīng)性、儀器使用的熟練度。

[1] 黃星星．法規(guī)建設(shè),不斷提升監(jiān)管力度[N]．中國醫(yī)藥報,2009-01-06(A06)．

[2] 張素敏,曹立亞,曾光．世界各國醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測現(xiàn)狀比較[J]．中國醫(yī)療器械信息,2005(6):56-60．

[3] 薛淼．用于人體的醫(yī)療器械臨床研究[J]．口腔材料器械雜志, 2008,17(2):37-44．

[4] 關(guān)于印發(fā)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法(試行)的通知[EB/OL]．(2008-12-29)[2010-02-01]． http://www．sfda．gov．cn/WS01/CL0059/34994．html．

[5] 張素敏．穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作[R/OL]．(2006-07-01)[2010-02-01]．北京:國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心．http://www．gdadr．gov．cn/edu/200683165314．pdf．

[6] 醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告培訓(xùn)資料[R/OL]．(2009-06-19) [2010-02-01]．北京：北京市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心．http:// www．bjda．gov．cn/tabid/62/InfoID/52208/frtid/1672/Default．a(chǎn)spx．

[7] 孟剛,李少麗,陳易新,等．醫(yī)療器械監(jiān)督管理的新課題——醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測[J]．中國醫(yī)療器械信息,2003,9(2):4-6．

[8] 孟剛,梁萬年,李少麗,等．對醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測機(jī)構(gòu)建設(shè)的思考[J]．中國醫(yī)療器械信息,2005,11(1):11-14．

[9] 楊華,耿鳳英,金丹．286例可疑醫(yī)療器械不良事件報告分析[J]．中國藥物警戒,2007,4(3):162-164．

[10] 監(jiān)控醫(yī)療器械不良事件應(yīng)當(dāng)遵循的原則——可疑即報[EB/ OL]．(2009-10-27)[2010-02-01]． http://www．qiluhospital．com/pubInfo．a(chǎn)sp?id=183．

Brief Analysis on Medical Device and Adverse Events

HUANG Ming, LIU Jin-sheng, LIU Ting

Clinical Engineering Department,Jiangsu Provincial Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Nanjing Jiangsu 210028,China

As there is some risk in using medical equipment and medical supplies, this paper discusses on the risk factors for adverse events. It can attract attention to the relevant agencies and help reduce the occurrence of adverse events. Some suggestions are put forward based on the current situation of medical equipment in China.

medical device adverse events; medical insurance; risk factors; medical device R&D

R197.39；R197.33

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2010.04.003

1674-1633(2010)04-0008-02

2010-02-22

作者郵箱： huang2010@sina．com