■ 吳 光

完善協(xié)議管理 構建和諧醫(yī)保

■ 吳 光①

協(xié)議管理 和諧醫(yī)保

作者闡述了醫(yī)保與醫(yī)院日益緊密的聯(lián)系，強調(diào)了兩者之間共識大于分歧，并對完善協(xié)議管理，加強醫(yī)保監(jiān)控作用，實現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)院的和諧共贏，談了自己的看法。

Author’s address：Ministry of Human Resources and Social Security, No.12, Hepingli Street (M), Dongcheng District, Beijing, 100716, PRC

2009年是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案實施的第一年，國務院確定了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險覆蓋3.9億人的目標，同時，還決定提前一年全面實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。按照方案的規(guī)劃，到2011年末，醫(yī)療保障制度將覆蓋90%以上的人群，基本實現(xiàn)全覆蓋。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構的關系如何發(fā)展，一時成為熱點話題。我從國家經(jīng)辦機構的層面，對醫(yī)療保險與醫(yī)療機構的關系談三個觀點：

1 相輔相成是本質(zhì)

1.1 醫(yī)療保障制度的健全和發(fā)展，為醫(yī)療機構的發(fā)展和壯大提供了必要保障

1.1.1參保人數(shù)快速增長。近年來，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相繼建立，覆蓋人群越來越廣，有效地降低了人民群眾的醫(yī)療費用負擔。截至2009年底，全國參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險人數(shù)已突破4億人，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)也已超過8億人，也就是說全國已經(jīng)有超過12億人得到了醫(yī)療保障。

1.1.2 定點醫(yī)療機構進一步增加。定點醫(yī)療機構是醫(yī)療服務提供方，定點醫(yī)療機構如何發(fā)展也是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革能否成功的關鍵所在。加強對定點醫(yī)療機構的管理工作，能不斷促進醫(yī)療服務質(zhì)量的提高，有效規(guī)范醫(yī)療服務行為，從而維護參保者的利益，更加有效地利用醫(yī)?；?。

截至2008年底，全國定點醫(yī)療機構數(shù)為69009家，比上年62945家增加了6064家。其中三級醫(yī)療機構3270家，占4.7%；二級醫(yī)療機構12049家，占17.5%；一級及以下醫(yī)療機構53690家，占77.8%，其中社區(qū)醫(yī)療機構12646家，占18.3%。

1.1.3 醫(yī)院從醫(yī)保獲得的穩(wěn)定性收入也在增加。1999年至2008年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支出由一年69億元增加到2084億元，加上大額醫(yī)療互助、公務員補助、企業(yè)補充保險等支出，2008年共支出2319億元。

1.2 醫(yī)療機構的意見與反饋，為完善制度政策提供了參考依據(jù)

近來，各方對醫(yī)療保險基金結余的關注度比較高，有人提出“醫(yī)?？ㄡt(yī)院，追求結余”。事實上，醫(yī)療保險基金除了支付參保人員的醫(yī)療費，不允許用于其他方面，并且基金是存在財政專戶的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構沒有私自動用的權力。大家不能光看到拒付，醫(yī)療保險基金是取之于民，用之于民的。按照新醫(yī)改文件的要求，將逐步提高醫(yī)療保險待遇，其中包括降低起付線，提高基金最高支付限額和基金支付比例，這些政策對參保人，對醫(yī)療機構都是一個福音。

另外，針對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照協(xié)議拒付醫(yī)療保險費的問題，有人認為“醫(yī)保拒付，制約醫(yī)院發(fā)展”。為此，我們開展了全國性的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)未支付的主要原因有三：一是醫(yī)院違反醫(yī)保政策以及衛(wèi)生、物價部門有關規(guī)定；二是在實行定額結算的地方，超定額部分由醫(yī)院、醫(yī)保分擔，由醫(yī)院分擔的部分不予支付；三是依據(jù)履行協(xié)議的情況，預留保證金不予返還或部分返還。據(jù)調(diào)查，2008年7月到2009年6月間，全國因各種原因產(chǎn)生的未支付費用總額為23.8億元，僅占醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出的0.9%左右。其中涉及違規(guī)拒付費用6.5億元，占醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出的0.26%，其余17.3億元為還未結算的費用，包括審核中的費用，結算期末考核后再支付的預扣款(政策規(guī)定為10%，實際執(zhí)行遠小于這個比例)?？梢钥闯觯t(yī)保拒付并沒有制約醫(yī)院的發(fā)展，而是促進了醫(yī)療機構的快速、健康發(fā)展。當然，通過調(diào)查我們也發(fā)現(xiàn)，在部分地區(qū)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當提高效率，完善結算方式。

2 制約監(jiān)控是手段

2.1 國家法規(guī)政策層面，明確了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對醫(yī)療機構的制約和監(jiān)控作用《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的第十一條“……積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構、藥品供應商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務和藥品費用的制約作用?！焙偷谑l“……強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。”明確提出了醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的制約與監(jiān)控作用。醫(yī)療保險定點管理的主要政策依據(jù)有四個方面：

2.1.1基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法。該辦法規(guī)定：（1）社會保險經(jīng)辦機構要與定點醫(yī)療機構簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、醫(yī)療費用結算辦法、醫(yī)療費用支付標準以及醫(yī)療費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。（2）定點醫(yī)療機構應配備專（兼）職管理人員，與社會保險經(jīng)辦機構共同做好定點醫(yī)療服務管理工作。（3）對基本醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療費用要單獨建帳，并按要求及時、準確地向社會保險經(jīng)辦機構提供參保人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況等有關信息。（4）社會保險經(jīng)辦機構要加強對定點醫(yī)療機構參保人員醫(yī)療費用的檢查和審核。定點醫(yī)療機構有義務提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及帳目清單。（5）社會保險經(jīng)辦機構要按照基本醫(yī)療保險的有關政策規(guī)定和與定點醫(yī)療機構簽訂的協(xié)議，按時足額與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，社會保險經(jīng)辦機構不予支付。

2.1.2 基本醫(yī)療保險藥品、診療項目和服務設施管理的意見。三個目錄明確了哪些藥品、服務項目能夠由醫(yī)療保險基金支付，哪些使用時有限制條件。

2.1.3 基本醫(yī)療保險費用結算管理的意見。該意見規(guī)定：（1）屬于基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，應全部納入結算范圍。（2）社會保險經(jīng)辦機構可按核定的各定點醫(yī)療機構定額控制指標暫扣不超過10%的費用，根據(jù)結算期末的審核情況，再相應撥付給定點醫(yī)療機構。（3）社會保險經(jīng)辦機構對不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用不予支付。（4）統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構要按照以收定支、收支平衡的原則，合理確定基本醫(yī)療保險基金的支出總量，并根據(jù)定點醫(yī)療機構的不同級別和類別以及所承擔的基本醫(yī)療保險服務量，預定各定點醫(yī)療機構的定額控制指標。

2.1.4 衛(wèi)生部門的相關政策。例如：處方管理、抗生素使用等規(guī)定。各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)上述政策和當?shù)貙嶋H完善協(xié)議（權利與義務，服務與結算，相應指標等），并與定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議，監(jiān)督協(xié)議履行情況。

2.2 定點醫(yī)院存在的問題與醫(yī)保監(jiān)控的效果，印證了制約監(jiān)控的必要性

我們不能否認，很多地區(qū)都出現(xiàn)過部分定點醫(yī)療機構在醫(yī)療服務過程中重效益輕管理，甚至有的醫(yī)療機構還采取各種手段騙保，主要表現(xiàn)有：偽造病歷、冒名頂替、分解住院、掛床住院和串換藥品等。例如：2006年，中央電視臺就曝光了兩家醫(yī)院，陜西省某醫(yī)院與患者聯(lián)手用假透析套取醫(yī)?；穑颊呖梢缘玫结t(yī)院的“獎勵”。安徽省某醫(yī)院用參保人的卡辦理住院手續(xù)，參保人根本不住院，用假病人的假消費套取醫(yī)療保險資金。新農(nóng)合基金被醫(yī)療機構套取的情況也時有報道。

為了保證參保人員的利益，降低參保人員醫(yī)療費用，有效地提升定點醫(yī)療機構內(nèi)部管理水平，我們在2006年開展了全國醫(yī)療保險基金支付專項檢查，共檢查了30996家定點醫(yī)療機構，占總數(shù)的62.51%（當年總數(shù)為49583家）。檢查中發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)行為的定點醫(yī)療機構有6897家，占被檢查定點醫(yī)療機構的22.25%。當然，其中嚴重違規(guī)的遠低于這個比例。專項檢查查出違規(guī)案例74058例，涉及金額209923萬元，其中違規(guī)金額為7878萬元，占總金額的3.75%。其中，偽造病歷案例435例，冒名頂替案例626例，分解住院案例1842例，掛床住院案例3956例，串換藥品案例8731例。追繳違規(guī)資金6728萬元。

通過專項檢查，定點醫(yī)療機構對檢查的配合和參與意識得到了提高，形成了群眾參與和社會監(jiān)督的良好氛圍，有效遏制了違規(guī)行為增長的勢頭。目前，違規(guī)現(xiàn)象有所減少，但仍不時發(fā)生，加大監(jiān)控依然很有必要。

3 和諧共贏是目標

3.1 醫(yī)保與醫(yī)院的法律問題有待明確

關于醫(yī)保定點服務協(xié)議是行政合同還是民事合同，10年前就有人提出過，一直爭論不一。查詢有關資料，主張是行政合同的一方，依據(jù)有三：一是行政主體。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構作為法定機構，按相關法規(guī)授權履行職責。二是公益性。以保障公共利益為優(yōu)先考慮。醫(yī)保經(jīng)辦機構代表參保人員的利益。三是主導權。合同的內(nèi)容及違規(guī)處罰體現(xiàn)行政管理意志，醫(yī)院應服從監(jiān)督。

事實上，這個問題在當前無解，即達不成統(tǒng)一的認識，今后一個時期可能仍然無解。原因在于：（1）作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點任務之首的醫(yī)療保障制度建設，尚處于推進過程中，相關制度、辦法、手段還在完善中。此為大背景。（2）我國仍處于經(jīng)濟轉(zhuǎn)型，社會轉(zhuǎn)型，政府職能轉(zhuǎn)變的過程中，相關法律關系的明確也有待于立法過程的推進。此為大環(huán)境。（3）從醫(yī)保與醫(yī)院的法律關系看，取決于雙方的地位。不僅醫(yī)保經(jīng)辦機構的法律地位有待相關法律（如社會保險法等）的進一步明確，醫(yī)院的性質(zhì)、地位也需明確。公益性中含有營利成分，該作何解釋？問題的破解也有待于公立醫(yī)院改革試點。

3.2 定點醫(yī)療機構協(xié)議管理需要加強

基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議，是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構為了保障參保人員的利益，行使管理職能，提高基金使用效率，而與定點醫(yī)療服務機構簽訂的協(xié)議?？梢哉f，醫(yī)保協(xié)議是一種特殊的管理手段。以往10年的實踐表明，這種手段是行之有效的，醫(yī)療服務機構也是認可的。

實踐是檢驗真理的標準。不論理論上爭論如何，不影響這種管理手段的執(zhí)行。按照中央醫(yī)改文件的要求，還要加強監(jiān)督，并且完善相關行政法規(guī)。當前一段時期，定點管理的探索主要有四個方面：一是探索醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構的談判機制，擬在有條件的地區(qū)開展。二是探索實行定點醫(yī)療機構分級管理。由社會保險經(jīng)辦機構依據(jù)定點醫(yī)療機構執(zhí)行醫(yī)保定點服務協(xié)議考核情況，進行綜合評價，并依據(jù)評價結果，分為不同類別，建立獎懲機制，實施分級管理。主要目的是要建立定點醫(yī)療機構自律機制。通過給予鼓勵措施，使管理規(guī)范、服務質(zhì)量好、參保人員滿意度高的定點醫(yī)療機構有更多的自我管理空間，得到更好的發(fā)展，并促進定點醫(yī)療機構間的良性競爭。三是定點醫(yī)師制度。擬在有條件的地區(qū)確定定點醫(yī)師，簽訂協(xié)議，建立醫(yī)師檔案，對執(zhí)行醫(yī)保政策好的進行表彰，對差的按協(xié)議處罰甚至解除協(xié)議。四是完善結算辦法。擬實行復合式付費方式。推薦人頭付費、病種付費、總額預付。調(diào)整結算標準。

3.3 醫(yī)保與醫(yī)院的和諧共贏已成共識

醫(yī)保與醫(yī)院在共同發(fā)展的過程中,曾出現(xiàn)過一些矛盾，這些都得到了我們的重視，其中有些已得到了解決，其他的也正在解決之中。眾所周知，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是世界級難題，在化解這個難題時，醫(yī)保和醫(yī)院在合作過程中不免會遇到一些問題，甚至說矛盾在所難免。問題是，彼此的共識多還是分歧多？矛盾是趨于緩和還是激化？

關于前一個問題，至少在以下幾個方面，是有共識的：一是在長遠目標上，雙方一致，即為了全體人民的健康；二是在機構目標上，大體一致，如醫(yī)保要擴大覆蓋面，代表參保人員利益，醫(yī)院要增加病人來源和收入，要提高醫(yī)療服務質(zhì)量；三是在機制建設上，都需要更好的外部環(huán)境，更多的政府投入；四是對于醫(yī)院醫(yī)保辦，醫(yī)院越來越看作是經(jīng)營的重要部門，醫(yī)保也越來越把其當成依托的重要力量。中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保分會的數(shù)據(jù)表明，全國醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員總數(shù)已超過16萬人；五是彼此的制約，也會產(chǎn)生積極的作用和反作用。醫(yī)保的監(jiān)督，會促進醫(yī)院的內(nèi)部管理和行業(yè)自律；醫(yī)院的反饋，也同樣會促進醫(yī)保的規(guī)范化和專業(yè)化。綜合來說，醫(yī)保與醫(yī)院是合作共生的關系，雙方應該是共贏的。

關于后一個問題，回顧醫(yī)改十多年的歷程，可以看出這樣一條軌跡：總體上，醫(yī)院對醫(yī)保的支付政策和考核監(jiān)督，經(jīng)歷了從不理解到理解，從抵觸到主動配合的過程；醫(yī)保對醫(yī)院的協(xié)議管理和考核評價，也從簡單、粗放、一刀切，到精細化、個性化、友情化，曾經(jīng)出現(xiàn)過的矛盾陸續(xù)得到解決，至少是得到緩解。在多數(shù)地區(qū)，已經(jīng)開始出現(xiàn)了和諧醫(yī)保的局面。

我們有理由相信，隨著相關政策規(guī)定的完善，管理制度的改進，醫(yī)療保險與醫(yī)療機構之間的關系會更加的融洽，配合得更加緊密，也會給參保人員帶來更多的利益。

Improving contract management and building harmonious medical insurance system

/ WU Guang //Chinese Hospitals.-2010,14(4)：14-16

contract management, harmonious medical insurance system

The increasing connection between medical insurance management and hospital is discussed. The consensuses are greater than differences. Recommendations such as improving contract management and strengthening medical insurance monitoring to achieve medical insurance system and hospital harmonious development are presented.

2010-02-12](責任編輯 鄧雨珍)

①人力資源和社會保障部, 100716 北京市東城區(qū)和平里中街12號

吳光：人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心副主任。

E-mail：wuguang@mohrss.gov.cn