■ Karen H. Timmons

國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission International, JCI)是一個(gè)知名的國(guó)際認(rèn)證機(jī)構(gòu)，它在醫(yī)療安全和質(zhì)量方面有很大的影響力，它提出了質(zhì)量路線圖：促進(jìn)以患者為中心的醫(yī)療，基本要求主要明確了五大領(lǐng)域的質(zhì)量與安全，醫(yī)療機(jī)構(gòu)據(jù)此可以持續(xù)地循序漸進(jìn)地提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

1 五大關(guān)鍵領(lǐng)域的質(zhì)量與安全

1.1 領(lǐng)導(dǎo)層的程序和責(zé)任

要改善醫(yī)療質(zhì)量和安全，最核心的一個(gè)因素取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高管理層的管理能力和領(lǐng)導(dǎo)能力。

1.1.1 對(duì)有關(guān)人類(lèi)研究課題的監(jiān)管。以人為實(shí)驗(yàn)對(duì)象的生物醫(yī)學(xué)研究必須加強(qiáng)監(jiān)管，因?yàn)闊o(wú)論從用藥，還是藥物的試驗(yàn)，任何項(xiàng)目的研究，對(duì)于受研人體都會(huì)有一定的影響和風(fēng)險(xiǎn)。所以在這個(gè)過(guò)程中研究人員一定要遵從最高的職業(yè)道德標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 高?；颊咧委煹囊?guī)章制度和程序。對(duì)于高?；颊哌M(jìn)行治療和特殊護(hù)理，比如處于昏迷狀態(tài)或者免疫系統(tǒng)出現(xiàn)問(wèn)題的患者，必須要有相關(guān)的程序和流程指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員，保證患者的安全。

1.1.3 對(duì)患者和家屬權(quán)利的重視?；颊呒捌浼覍賹?duì)于醫(yī)療組織的質(zhì)量安全是非常重要的，世界衛(wèi)生組織認(rèn)識(shí)到如果能讓患者在醫(yī)療衛(wèi)生中實(shí)施自己的權(quán)利，并且參與其中，同時(shí)獲取信息，醫(yī)護(hù)人員并且以患者能夠理解的語(yǔ)言進(jìn)行溝通，那么整個(gè)醫(yī)療體系就會(huì)有更好的改進(jìn)。

1.1.4 遵紀(jì)守法?；颊呒捌浼覍僖话阏J(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)按照各種法律法規(guī)要求做好醫(yī)院感染控制、水的清潔等事情，但是很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)并非如此，以至于醫(yī)院?jiǎn)T工和患者就會(huì)面臨風(fēng)險(xiǎn)。所以醫(yī)院內(nèi)部必須要有一個(gè)明確的組織結(jié)構(gòu)并且有責(zé)任分配保證，由相應(yīng)的高層領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此負(fù)責(zé)。

1.1.5 質(zhì)量管理和風(fēng)險(xiǎn)管理的有機(jī)結(jié)合。隨著醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)院內(nèi)部需要管理的內(nèi)容和項(xiàng)目會(huì)越來(lái)越多。醫(yī)院的整個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)是需要和其他一些項(xiàng)目分開(kāi)管理的，這有時(shí)就會(huì)影響到臨床治療信息、風(fēng)險(xiǎn)管理和其他類(lèi)似的項(xiàng)目質(zhì)量管理，所以就要對(duì)各種因素進(jìn)行綜合協(xié)調(diào)，保證各種醫(yī)療資源得到最有效的利用，同時(shí)要對(duì)整個(gè)質(zhì)量以及患者安全進(jìn)行高屋建瓴的管理。

1.1.6 合同監(jiān)管。有些國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的清洗服務(wù)、餐飲、膳食、設(shè)備的維護(hù)等服務(wù)，可能會(huì)由第三方提供。這些都可能會(huì)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全和質(zhì)量，所以醫(yī)院必須要有明確的流程保證所有的合同和協(xié)議能夠進(jìn)行評(píng)審，同時(shí)把質(zhì)量要求放到合同中。

1.1.7 合作管理。合作管理對(duì)于改進(jìn)患者安全和醫(yī)療質(zhì)量是很關(guān)鍵的。醫(yī)院要對(duì)所作的改進(jìn)和進(jìn)步一直持續(xù)下去，無(wú)論是用藥還是其他方面都要深入地滲透到各個(gè)組織下層的機(jī)構(gòu)中，所以醫(yī)院要把整個(gè)組織的目標(biāo)徹底地實(shí)施，同時(shí)保證各個(gè)單元之間能夠進(jìn)行有效的合作。

1.1.8 質(zhì)量和安全方面的領(lǐng)導(dǎo)力。領(lǐng)導(dǎo)力對(duì)于一個(gè)以質(zhì)量和安全為重點(diǎn)的組織來(lái)說(shuō)是很重要的，領(lǐng)導(dǎo)層要承擔(dān)起質(zhì)量和安全的責(zé)任。在組織結(jié)構(gòu)中，高層領(lǐng)導(dǎo)必須要保證以安全為中心的醫(yī)院文化，同時(shí)也要保證整個(gè)組織的信仰和價(jià)值觀能夠支持醫(yī)院?jiǎn)T工不斷地改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，加強(qiáng)其領(lǐng)導(dǎo)力。

1.1.9 領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)和責(zé)任明確。領(lǐng)導(dǎo)層要明確任何以質(zhì)量為主的組織能夠?qū)ι霞?jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)什么責(zé)任，要有一個(gè)明確的概念，每天的日常運(yùn)營(yíng)應(yīng)該如何管理和監(jiān)督。如果沒(méi)有明確的領(lǐng)導(dǎo)層的責(zé)任，就沒(méi)有辦法保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，質(zhì)量和安全也不會(huì)被醫(yī)療機(jī)構(gòu)視為工作重點(diǎn)。

1.2 合格的隊(duì)伍及能力

審核醫(yī)師和護(hù)士的從業(yè)資格，評(píng)審他們是否稱(chēng)職?？梢該?jù)此開(kāi)發(fā)出一種路線圖，以便提高醫(yī)院?jiǎn)T工的能力和技能。

1.3 員工工作環(huán)境和患者就醫(yī)環(huán)境的安全

在醫(yī)療領(lǐng)域中，要解決控制傳染的問(wèn)題，包括洗手和排除一些障礙，比如說(shuō)一些封閉的醫(yī)療廢物的處置和一些緊急的應(yīng)急計(jì)劃等，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療領(lǐng)域中都應(yīng)該建立起自己的安全環(huán)境。

1.4 患者的臨床醫(yī)療

患者的臨床醫(yī)療是五個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域中最核心的。因?yàn)獒t(yī)療領(lǐng)域具有高風(fēng)險(xiǎn)性，特別是外科手術(shù)、手術(shù)麻醉和輸血等方面。所以醫(yī)護(hù)人員在給患者進(jìn)行輸血或手術(shù)時(shí)必須按照相關(guān)程序，確認(rèn)患者的身份。

1.5 改進(jìn)質(zhì)量和安全

如何搜集監(jiān)控發(fā)生不良事件的數(shù)據(jù)，提高患者的滿意度以及臨床監(jiān)管力度，是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)中一個(gè)深遠(yuǎn)的問(wèn)題。

2 認(rèn)證

醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果要進(jìn)行單病種等項(xiàng)目的認(rèn)證，就要搜集和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，同時(shí)要讓患者參與關(guān)于自身治療的決策，這和評(píng)審的程序是不一樣的。

3 評(píng)審

評(píng)審事實(shí)上主要是降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)評(píng)審，可以為領(lǐng)導(dǎo)者提供一個(gè)能讓患者受益的工具，同時(shí)改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。患者希望醫(yī)護(hù)人員能為自己提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)從道德角度上也要做到這些，通過(guò)評(píng)審就可以使之持續(xù)改進(jìn)。評(píng)審就是按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)真正地把質(zhì)量管理系統(tǒng)地整合進(jìn)去，同時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)性的評(píng)估。

目前，最基本的評(píng)審就是持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量安全。評(píng)審涉及到目標(biāo)、外部評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)以及對(duì)于醫(yī)護(hù)人員參與專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的開(kāi)發(fā)和調(diào)查，同時(shí)把重點(diǎn)放在不斷改進(jìn)質(zhì)量上。制訂標(biāo)準(zhǔn)要考慮患者安全，要以安全文化為基礎(chǔ)，包括患者管理、透明度，同時(shí)鼓勵(lì)患者積極地參與評(píng)審過(guò)程，主要是防止醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。

評(píng)審還要有一個(gè)打分的策略，要有一個(gè)非常嚴(yán)格的、可靠的系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，整個(gè)設(shè)計(jì)要有利于獲取公眾信任，同時(shí)能夠持續(xù)改進(jìn)，和現(xiàn)有的機(jī)構(gòu)可以融合。

4 高級(jí)評(píng)審

為了能夠讓那些醫(yī)療質(zhì)量好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于他們卓越的服務(wù)和表現(xiàn)而獲得認(rèn)可和認(rèn)證，使之與一般的評(píng)審加以區(qū)分，可以按照更高的要求對(duì)此類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行高級(jí)評(píng)審。

患者參與整個(gè)評(píng)審過(guò)程是不可或缺的一部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的投訴或抱怨應(yīng)該作出反應(yīng)，鼓勵(lì)患者及其家屬大聲講出來(lái)他們的抱怨和憂慮。即Speak Up 七字方針。S——有任何問(wèn)題一定要說(shuō)出來(lái)，如果還不明白就重復(fù)的問(wèn)。因?yàn)樯眢w是你的，你有知情權(quán)；P——留心你的治療，永遠(yuǎn)要清楚你從正確的專(zhuān)業(yè)人士那里獲得了正確的治療和藥物，不可相信假設(shè)；E——你的病自己要清楚，要多了解你做的化驗(yàn)和你的診療計(jì)劃；A——請(qǐng)一位你信任的家庭成員或朋友做你的辯護(hù)人（或是顧問(wèn)、支持者）；K——搞明白你在服何種藥物，為什么要服用？醫(yī)療差錯(cuò)是經(jīng)常發(fā)生的；U——一定要去有嚴(yán)格批準(zhǔn)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；P——你要參與所有對(duì)你采取的治療措施，只有你才是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的核心。這樣可以協(xié)助預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)，避免手術(shù)誤差，了解活體器官提供信息，應(yīng)用自身的醫(yī)學(xué)知識(shí)避免治療差錯(cuò)，并且了解有關(guān)醫(yī)學(xué)研究事宜。只有積極地讓患者參與進(jìn)來(lái)才可以減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。因?yàn)榛颊邊⑴c是整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)中有益的補(bǔ)充，是整個(gè)治療路徑中的核心，可以幫助醫(yī)護(hù)人員減少在醫(yī)療活動(dòng)中出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)。通過(guò)患者參與，也可以讓患者更好地理解醫(yī)護(hù)人員的做法。為了避免醫(yī)療差錯(cuò)，醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)該注意解決以下問(wèn)題：（1）看起來(lái)相似、聽(tīng)起來(lái)相似的藥名；（2）患者的身份確認(rèn)；（3）移交患者時(shí)的溝通與交流；（4）在正確的部位實(shí)施正確的手術(shù)操作；（5）高濃度電解質(zhì)溶液的監(jiān)管；（6）變更治療時(shí)確認(rèn)用藥的準(zhǔn)確性；（7）避免插管/置管時(shí)的錯(cuò)誤連接；（8）注射用具的一次性使用問(wèn)題；（9）改進(jìn)手部衛(wèi)生（洗手），預(yù)防醫(yī)源性感染。