鄭大喜

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 湖北武漢 430030

印度籍經濟學家阿馬蒂亞·森(Amartya Sen)由于在福利經濟學方面的突出貢獻而獲得1998年諾貝爾經濟學獎。其經濟思想突破了傳統(tǒng)主流經濟學的框架，為經濟學重建了“倫理之維”，被譽為“經濟學的良心”。作為來自發(fā)展中國家的經濟學家，森長期從事發(fā)展中國家的發(fā)展和反貧困問題研究，在此基礎上，提出了以自由為中心的發(fā)展觀，為發(fā)展經濟學創(chuàng)建了一個視角更開闊的分析框架。以人們享有的實質自由來看待發(fā)展，對于我們理解發(fā)展過程以及選擇促進發(fā)展的方式和手段，都具有重要意義。在評價層面上，這意味著需要從消除使社會成員痛苦的各種不自由(饑荒、營養(yǎng)不足、過早死亡)的角度，來判斷有關發(fā)展的要求。發(fā)展的過程，與戰(zhàn)勝不自由的歷史，并無實質區(qū)別。經濟繁榮幫助人們擁有更多選擇、享受更令人滿意的生活，但更多的教育、更好的醫(yī)療保健、更充分的醫(yī)療照顧，以及對人們實際享有的有效自由具有因果性影響的其他因素，也能發(fā)揮這樣的作用。相對城市和發(fā)達地區(qū)，我國農村和貧困地區(qū)人們的醫(yī)療保健滯后，看病難、看病貴問題突出。由于受收入水平低等因素的制約，窮人的醫(yī)療保健支出長期在低水平上徘徊，依賴公共轉移等正式手段對貧困家庭健康風險進行干預是必要的。政府應采取措施抑制藥價虛高，讓公眾看得起病。新醫(yī)改方案指出，堅持衛(wèi)生事業(yè)為人民健康服務的宗旨，以保障人民健康為中心，以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務為根本出發(fā)點和落腳點，從改革方案設計、衛(wèi)生制度建立到服務體系建設都要遵循公益性原則，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向全民提供。強化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責任，加強政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務、監(jiān)管等方面的職責，維護公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，促進公平公正。

1 阿馬蒂亞·森以自由看待發(fā)展思想的核心：擴展自由既是發(fā)展的首要目的，又是發(fā)展的主要手段

傳統(tǒng)經濟理論將發(fā)展理解為國民生產總值的增長、個人收入的提高、工業(yè)化、技術進步以及社會現(xiàn)代化的實現(xiàn)等。但是，森認為，這些僅僅是在發(fā)展過程中發(fā)揮顯著作用的各種手段或工具，而并不等于發(fā)展本身，發(fā)展可以看作是擴展人們享有真實自由的一個過程。森闡述了發(fā)展是涉及經濟、政治、社會、價值觀念等眾多方面的一個綜合過程，以自由看待發(fā)展，意味著消除貧困、人身束縛、各種歧視壓迫、缺乏法治權利和社會保障狀況，從而提高人們按照自己意愿生活的能力。森以自由看待發(fā)展的觀點，對于我們糾正那種過于重視經濟效率，而忽視分配公平，片面強調經濟增長，而忽視其它方面的發(fā)展，都具有一定的啟示作用。特別是他對教育、醫(yī)療保健和社會保障等社會機會的認識角度和重視程度，對于我們更加全面地認識和從事社會事業(yè)建設具有一定的參考價值。

1.1 自由是發(fā)展的首要目標，發(fā)展是擴展人們享有的真實自由的一個過程

森繼承了從亞里士多德到亞當·斯密等古典經濟學大師的傳統(tǒng)，認為富裕與個人成就感之間雖有一定的聯(lián)系，但不是相等的關系。擁有財富并不等于擁有我們想要的生活，財富充其量只是手段，要與一定的目的相聯(lián)系才有意義。發(fā)展不應該僅僅指社會經濟的增長，也不僅僅是社會經濟層面的問題，而應從社會倫理層面，即全體社會成員的主觀能動方面和福利方面的實現(xiàn)看待發(fā)展，這個價值目標與標準就是自由?！皩Πl(fā)展的恰當定義，必須遠遠超越財富的積累和國民生產總值以及其他與收入有關的變量的增長。這并非忽視經濟增長的重要性，而是我們必須超越它”。這個超越就引向了自由，經濟增長本身不能理所當然地被看作目標。發(fā)展必須更加關注使我們生活得更充實和擁有更多的自由。擴展我們有理由珍視的那些自由，不僅能使我們的生活更加豐富多彩和不受局限，而且能使我們成為更加社會化的人，實施我們自己的選擇，與我們生活在其中的世界交往并影響它。 “自由”是在“實質的”意義上定義的，即享受人們有理由珍視的那種生活的可行能力。更具體地說，“實質自由包括免受困苦——諸如饑餓、營養(yǎng)不良、可避免的疾病，過早的死亡之類——基本的可行能力，以及能夠識字算數(shù)，享受政治參與等的自由”。[1]一個人的可行能力指的是此人有可能實現(xiàn)的、各種可能的功能性活動組合?？尚心芰σ虼耸且环N自由，是實現(xiàn)各種可能的功能性活動組合的實質自由。實質自由的內容主要包括兩個層面，即過程層面和機會層面。過程和機會都有重要性，都關系到如何以自由看待發(fā)展，因而這二者是不可分割的。如果過程自由，即采用符合標準的公開程序，但機會不自由，即人們無法享有均等的機會，自由是無法實現(xiàn)的；反之亦然。個人實質自由可以由于社會公共政策的制定得以實現(xiàn)，相反，個人實質自由的增長也會影響社會公共政策的方向。自由才是一個綜合的、全面的價值標準，自由綜合并統(tǒng)一了人們所有的追求目標的合理性。人們不應被首先看成是精心設計的發(fā)展計劃的利益的被動接受者，而應該充分發(fā)揮他們的主體性作用，也就是主人翁責任感。怎樣增強人們的主體性呢?那就是自由。更多的自由可以增強人們自助的能力，以及他們影響這個世界的能力。也就是說，通過教育、公共衛(wèi)生保健等手段，可以提高人們的可行能力，增強人們認識世界和改造世界的能力。森認為，比起那些單純基于收入、經濟富足的評價體系，他倡導的這種全面自由是指導人類發(fā)展的人性化標準。就此，經濟學家馬巴布·哈克不無贊賞地說，發(fā)展經濟學的重點正從“國民經濟核算轉移到以人為本的發(fā)展方針”。

1.2 自由是發(fā)展的重要手段，自由對發(fā)展不僅具有建構性作用，還具有工具性作用

按照森的觀點，自由作為目的和手段的統(tǒng)一，本身具有建構性作用和工具性作用：(1)自由作為發(fā)展的首要目的具有建構性作用，即自由對提高人們生活質量的重要性。按照傳統(tǒng)的發(fā)展觀，發(fā)展就是經濟增長；但從以自由看待發(fā)展的視角看，政治自由、受教育和享受醫(yī)療保健等都屬于發(fā)展的建構性要素，是發(fā)展的重要目的。作為發(fā)展的建構性要素，即使政治自由、受教育和享受醫(yī)療保健對經濟發(fā)展沒有促進作用，對政治自由、受教育和享受醫(yī)療保健的剝奪也是錯誤的，對它們的剝奪就是對發(fā)展的否定。這些自由和權利實際上對經濟進步也做出了很大的貢獻，但是“由這種因果聯(lián)系所證明的自由和權利的作用，只是這些自由在發(fā)展中所起的直接的建構性作用之外的額外的貢獻”。[1](2)自由是促進發(fā)展的不可缺少的手段，具有工具性作用。自由的工具性作用，是關于各種權利、機會和權益是如何為擴展人類的一般自由，從而為經濟發(fā)展做出貢獻的。森主要考察了五種類型的工具性自由：①政治自由，即人們參與國家治理方面的自由和權利，包括人們在民主政體中所擁有的廣義的政治權益，甚至包括諸如政治對話、保持異見和批評當局的機會，以及投票權和參與挑選立法人員和行政人員的權利。社會中人們需要什么樣的觀念，是可以通過自由討論、辯論、批評等享有政治民主與自由的方式形成的，而且這種方式也有助于政府了解公共政策的反饋信息。②經濟條件，即個人享有的為了生產、交換、消費的目的而運用其經濟資源(勞動、資本、知識、土地等)的權利。市場經濟可以說是有效率的，但是對效用或自由的分配仍然可能存在很大的不公正。以實質自由的視角來看待市場機制，就必須保證社會公平、平等，把廣泛使用市場機制與擴展社會機會結合起來，為市場機制提供一個社會的、道德的、承諾的社會安排。③社會機會，即在教育、醫(yī)療保健等方面所實行的安排。這些條件，不僅對個人生活，而且對參與經濟和政治活動都是重要的。④透明性擔保，即人們在社會交往中形成的信用機制。透明性擔保所涉及的是滿足人們對公開性的需要，在保證信息公開和明晰的條件下自由地交易。這種保證對防治腐敗、財務瀆職和私下交易所起的工具性作用是一目了然的。⑤防護性保障，即為處于受損害的邊緣或實際上落入貧困境地的人們提供社會安全網，包括固定的制度安排(失業(yè)者救濟制度和法定的貧困者收入補助制度等)和臨時應急的安排(如饑荒救濟或為貧困者提供的可增加他們收入的緊急公共就業(yè)項目)。這五個方面的工具性自由存在相互促進和相互增強的經驗性關聯(lián)，一種自由的發(fā)展需要其他工具性自由的良好發(fā)展作為保證。各種工具性自由的相互促進，才能實現(xiàn)人們享受應當珍視的生活的實質自由。

2 我國過去的衛(wèi)生政策未解決體制和機制矛盾，提高了經濟效率，限制了人們平等獲得健康的自由

盡管社會改革家告訴我們“健康是一種權利”，但由于部分可用于健康的資源被分配到其他用途上，這項“權利”總是得不到充分實現(xiàn)。我國政府一直非常重視醫(yī)療衛(wèi)生制度建設，預防保健體系和醫(yī)療服務體系初步建立，人民健康水平迅速提高。但是，近些年來，我國健康保障系統(tǒng)的建設總體滯后于其他經濟系統(tǒng)的發(fā)展，其改革被賦予濃厚的工具主義色彩，這直接導致健康保障系統(tǒng)的各種行為主體更多地以經濟人而不是道德人的身份，參與了市場經濟活動中對最大化利潤的追逐，從而加劇了我國社會中健康不公平的程度。過去一段時間，醫(yī)改中市場化傾向以及社會改革中過度重視經濟效益而忽視了公益事業(yè)和社會保障的建設，使農村衛(wèi)生、社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展嚴重滯后，群眾看病難、看病貴問題突出。

2.1 政府投入不足，讓醫(yī)院通過市場運作籌集發(fā)展所需資金，鼓勵其創(chuàng)收，卻損害了患者的利益

改革開放以來，為促進衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，各級財政在比較困難的情況下，不斷增加對衛(wèi)生事業(yè)的投入，但各級衛(wèi)生部門普遍反映政府財政補助不足，政府籌資比例在衛(wèi)生總費用中比例也急劇下降，出現(xiàn)“越補越不足”的現(xiàn)象；政府籌資比例下降的同時，我國衛(wèi)生資源使用效率呈現(xiàn)低下的狀況。[2]于是，政府部門提出：“要運用經濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”，即運用市場機制和價值規(guī)律等經濟手段來激發(fā)衛(wèi)生事業(yè)的活力、提高效率；“放開搞活，提高醫(yī)院的效率和效益”，即為扭轉這種局面，靠的不是財政投入，而是“不給錢、給政策”，允許醫(yī)院自己創(chuàng)收、資金自籌；允許公立醫(yī)院以某些方式創(chuàng)收，“實行鼓勵創(chuàng)收、以藥補醫(yī)、收入歸己、自行支配”的政策。讓醫(yī)院自行通過市場運作得以解決資金問題，市場經濟中商品交換的等價原則必然會進入醫(yī)療活動，導致正常的醫(yī)療活動逐漸演變?yōu)閹в袧夂裆虡I(yè)色彩的經營活動，醫(yī)院在非營利和福利的包裝下開始暗自逐利，開始了醫(yī)院之間的“商業(yè)”競爭。在國家投入不足的情況下，醫(yī)院用于維持正常運營與發(fā)展建設的絕大部分經費靠提供醫(yī)療服務取得。失去政府的財政支持，醫(yī)院的發(fā)展必然要通過經濟手段從患者身上獲取。一些醫(yī)院為追求利潤增長，主要關心3個問題：(1)如何擴張領地和兼并，如何建超一流、高檔化、與國際接軌的現(xiàn)代化樓舍；(2)如何實現(xiàn)收入的“跨越式”發(fā)展；(3)如何引進高檔高消費設備。醫(yī)療質量和病人安全未因醫(yī)院規(guī)模擴大、樓舍的現(xiàn)代化和醫(yī)療費用激增而真正提高，患者投訴和訴訟未因此而成比例減少。原本由國家投入的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，在國家投入不足或很少的情況下得以迅速發(fā)展，大量高精尖設備和高標準的醫(yī)療用房，極大地改善了患者的就醫(yī)條件，也極大地刺激了患者的需求，大量投入必然要得到較高的回報，最終醫(yī)院發(fā)展的單，大部分還是要靠患者來買。[3]

2.2 政府監(jiān)管缺位，醫(yī)院逐利行為和過度醫(yī)療泛濫，使醫(yī)療費用增長遠遠超出了患者承受能力

公立醫(yī)院在適應市場經濟的變革過程中，借鑒企業(yè)的經驗和做法，普遍實行了院科兩級經濟核算，逐步完善收支項目，形成了以“(收入一支出)×提成比例”為基礎的獎金分配方法。應該承認在實行這種分配方法的初期，對于提高醫(yī)院工作效率、促進醫(yī)院自我發(fā)展的作用得大于失；對于擺脫醫(yī)院經濟困境、增強自我發(fā)展能力、提高醫(yī)務人員待遇起到了非常重要的作用。這種分配方法的增收節(jié)支”作用，強化了醫(yī)務人員的市場意識、經營意識、成本意識，提高了衛(wèi)生資源的利用效率。這種分配方法在一定程度上促使醫(yī)院收入和結余逐年增長，增強了醫(yī)院自我生存、自我發(fā)展的能力；奠定了醫(yī)院建設發(fā)展的經濟基礎，為醫(yī)院擴大建設規(guī)模、加強基礎建設創(chuàng)造了條件。公立醫(yī)院運行機制的問題在于，“醫(yī)院收入指標分解落實到人，結余留用、結余發(fā)獎”。用經濟學語言表述，就是“積極推行各種形式的承包責任制”，醫(yī)師開處方就可以得到相應的報酬，醫(yī)院收入和醫(yī)師的報酬掛鉤。[4]這種把醫(yī)生與醫(yī)院的收入直接掛鉤的制度是不符合醫(yī)學倫理原則的，因為它要求醫(yī)生除了照顧病人與醫(yī)療相關的健康利益之外，還要兼顧醫(yī)院和自己的經濟利益。當醫(yī)院業(yè)績考評只考慮技術因素時，一線醫(yī)務人員就會忽略自己的倫理責任以及與病人的心理溝通；當醫(yī)院分配制度和科室或醫(yī)生的業(yè)務收入直接掛鉤時，就會引致醫(yī)生的過度醫(yī)療。在政府管理和法律制約不到位的情況下，部分醫(yī)生越來越看重經濟回報，醫(yī)生的逐利也迎合了各種器械、耗材、藥品供應商的青睞，加之藥品、耗材、器械監(jiān)管和定價的混亂，市場的無序競爭，又誘導著醫(yī)生的過度醫(yī)療和高消費醫(yī)療，導致醫(yī)療費用的增長遠遠超出了患者的承受能力。[5]由于醫(yī)療保健費用的增長、醫(yī)藥企業(yè)對醫(yī)生職業(yè)的影響，理想的醫(yī)患關系形象(充滿同情心的醫(yī)生和對醫(yī)生充滿信任的病人)不再存在，鑒于醫(yī)院越來越表現(xiàn)出商業(yè)化的特征，人們對醫(yī)學或醫(yī)學職業(yè)的不滿比以前增多了。

3 在新醫(yī)改形勢下，政府要通過公共行動向居民提供基本醫(yī)療保健，降低群眾患病就醫(yī)的經濟負擔

健康既是一種價值，也是一種資本。作為一種價值在于其自身的權利，在所有國家普及基本醫(yī)療服務和提供公共衛(wèi)生保健是一種投資健康的方式；作為一種資本在于其以健康生產力為社會發(fā)展所做的貢獻，強調健康是一個社會發(fā)展的先決條件。健康投資狀況是衡量一個國家或地區(qū)社會經濟文化發(fā)展程度、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)模和水平的一個尺度。世界衛(wèi)生組織曾提出“投資衛(wèi)生領域，促進經濟發(fā)展”的戰(zhàn)略。健康是一種結果，眾多的影響因素，包括那些與個體相關的遺傳和生物因素，個人的生活方式，環(huán)境，文化和社會結構，以及政策都直接和間接影響居民的健康狀況?！安∮兴t(yī)”是我國健康保障系統(tǒng)架構的核心目的，“病有所醫(yī)”意味著人人享有基本衛(wèi)生服務，其內涵是貫徹公共服務均等化和“人人享有”的原則。“病有所醫(yī)”實現(xiàn)的載體是健全完善的健康保障系統(tǒng)，建立并逐步完善健康保障系統(tǒng)是實現(xiàn)“病有所醫(yī)”的制度性保證。各級政府必須確定有利于人民健康的執(zhí)政理念，在有關政治、經濟、文化、生態(tài)環(huán)境制度的制定上都應當充分考慮到人民健康的要求，寓人民健康于政治、經濟、文化以及生態(tài)環(huán)境的發(fā)展之中，制定公正、公平的醫(yī)療衛(wèi)生制度，建立健全醫(yī)療保障體系，公平分配醫(yī)療資源，保證人民群眾享有公平、公正的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

3.1 加大政府投入，圍繞公正目標，建立覆蓋全民且付費分擔合理的社會醫(yī)療保障體系

科學健康觀認為，人民健康是反映社會政治、經濟、文化和自然、生態(tài)發(fā)展的主要綜合指標之一，促進人民健康是執(zhí)政黨、政府及全社會的重要責任和共同目標，要通過政治、經濟、文化的協(xié)調、和諧發(fā)展和改革來促進人民健康，寓人民健康于政治、經濟、文化發(fā)展之中。[6]目前，我國醫(yī)療行業(yè)中存在著公平性差、風險分擔機制不健全、監(jiān)督和市場管制需要加強等諸多問題，這些都需要政府發(fā)揮主導作用才能解決。政府的根本責任在于確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質，維護最廣大群眾的健康權益；引導衛(wèi)生改革沿著公平價值方向前進，使普通百姓共享衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展成果。在深化衛(wèi)生事業(yè)改革中應當高度重視人道主義關懷和倫理精神的培育，注重夯實改革的倫理基礎。醫(yī)療改革首先應從經濟層面上給出更合理的制度安排，其中最關鍵的問題是為全國最廣大人民群眾享有基本醫(yī)療保健提供經濟支撐和保障。從社會層面上說，政府應依據(jù)國家經濟發(fā)展水平和社會公眾不斷增長的醫(yī)療保健需求，不斷增加基本醫(yī)療保健的經濟投入，由政府為國民的基本醫(yī)療保健買單，至少是部分買單，使醫(yī)患之間從直接的買賣交易關系中解脫出來。從倫理學和經濟學相結合的角度看，政府應對包括衛(wèi)生資源配置在內的衛(wèi)生活動進行宏觀調控和適度干預；政府制定和出臺衛(wèi)生政策應將醫(yī)療衛(wèi)生與國力民情相聯(lián)系，與醫(yī)療機構及整個衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展相聯(lián)系，力爭做到公平與可及；努力尋找醫(yī)療衛(wèi)生資源配置與政府強力導向之間的平衡點，最大限度地發(fā)揮衛(wèi)生資源的功能和效率，引導衛(wèi)生事業(yè)沿著為群眾服務的方向健康發(fā)展。當前，政府部門應該加大對醫(yī)院的投入與補償力度，減少公立醫(yī)院對醫(yī)療創(chuàng)收的依賴，進一步改革醫(yī)院內部收入分配制度，引導醫(yī)生從違規(guī)牟利向憑醫(yī)療技術和服務獲取報酬方面轉變；改變公立醫(yī)院的補償方式，逐步實現(xiàn)由定額補貼和項目補貼向按服務量和服務質量補貼轉變，根據(jù)服務量和績效分配政府撥款。

解決看病難、看病貴問題，從衛(wèi)生服務角度看其主要解決途徑有三個：一是增加醫(yī)療服務供給，合理引導服務利用；二是建立健全覆蓋所有人群的醫(yī)療保障制度，共濟大病醫(yī)療費用風險；三是完善對醫(yī)療服務供需雙方的激勵與約束機制。三種解決途徑之間存在著互動關系，相互聯(lián)系、相互作用。[7]新醫(yī)改方案指出，要堅持非營利性醫(yī)院為主體、營利性醫(yī)院為補充，公立醫(yī)院為主導、非公立醫(yī)院共同發(fā)展的辦醫(yī)原則，建設結構合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務體系。加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。堅持廣覆蓋、?；?、可持續(xù)的原則，從重點保障大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障水平。建立國家、單位、家庭和個人責任明確、分擔合理的多渠道籌資機制，實現(xiàn)社會互助共濟。完善政府對基本醫(yī)療保障的投入機制，政府提供必要的資金支持新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的建立和完善，保證相關經辦機構正常經費。建立政府主導的多元衛(wèi)生投入機制，明確政府、社會與個人的衛(wèi)生投入責任。確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務中的主導地位，公共衛(wèi)生服務主要通過政府籌資，向城鄉(xiāng)居民均等化提供。中央政府和地方政府都要增加對衛(wèi)生的投入，并兼顧供方和需方。加大中央、省級財政對困難地區(qū)的專項轉移支付力度，逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比重，使居民個人基本醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔有效減輕；政府衛(wèi)生投入增長幅度要高于經常性財政支出的增長幅度，使政府衛(wèi)生投入占經常性財政支出的比重逐步提高。落實公立醫(yī)院的政府補助政策，逐步加大政府投入，主要用于基本建設和設備購置、扶持重點學科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和補貼政策性虧損等，對承擔的公共衛(wèi)生服務等任務給予專項補助，從而形成規(guī)范合理的公立醫(yī)院政府投入機制。政府保證“人人享有基本衛(wèi)生保健”的新醫(yī)改政策目標的實現(xiàn)，就是要彌補市場不能承擔或者不愿意承擔的基本衛(wèi)生保健的供給，而公共籌資(包括稅收和社會保險基金)是實現(xiàn)這一政策目標的重要手段。在政策和措施的制定和實施過程中，要發(fā)揮政府投入對資金的調節(jié)和引導作用，引導資源向公共衛(wèi)生領域和農村傾斜，特別是向貧困地區(qū)和貧困人群傾斜，提高政府衛(wèi)生支出的公平性和目標效率。

3.2 加強政府在醫(yī)療服務領域的監(jiān)管和執(zhí)法職能，保護患者的正當健康權益

醫(yī)療服務市場是不完全競爭的市場，最典型的是信息不對稱和服務提供者自然壟斷，醫(yī)患關系表現(xiàn)為委托代理關系，患者將選擇醫(yī)療服務的權力讓渡給了醫(yī)生，如果不加調控，將會導致服務質量下降或者是出現(xiàn)價格上升以及誘導需求等一系列問題。政府不只是要保障各個醫(yī)療機構之間正當、有序的競爭，更重要的是要保障醫(yī)療服務的質量，保護廣大患者的利益，減少患者就醫(yī)的時間成本。[8]政府要依法保護人群享有的各項正當健康權益，監(jiān)督監(jiān)控醫(yī)療服務質量和價格，披露有關服務信息，糾正醫(yī)患雙方的信息不對稱，制止壟斷、傾銷和價格欺詐等不正當競爭行為，維護居民的健康權利。基于醫(yī)患之間的信息不對稱和醫(yī)療市場的信息不完全，衛(wèi)生行政部門在以下兩方面的監(jiān)督和管理必不可少：(1)對準入的控制，包括機構、人員、設備、技術的準入制。嚴禁各種非衛(wèi)生技術人員進入醫(yī)療保健市場，嚴禁各種未能評估認定的技術、設備用于醫(yī)療活動，危害群眾生命健康，減少因醫(yī)療質量引起的醫(yī)患沖突。(2)對醫(yī)療行為的控制。對于不符合質量要求的醫(yī)療服務提供者要堅決予以取締，對造成健康危害的情況要進行處罰。反壟斷、反傾銷、監(jiān)控服務價格，對擅自設立收費項目，提高收費標準的醫(yī)院，監(jiān)管部門要配合物價部門，予以認真地查處。通過制定和實行基本診療規(guī)范、用藥規(guī)范，來約束提供者的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用支出水平；根據(jù)用藥規(guī)范對每位醫(yī)師診療病人的用藥及其費用的合理性進行審核，并且與其工作業(yè)績、獎勵等聯(lián)系起來。

新醫(yī)改方案指出，要建立嚴格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制，強化醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管。健全衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法體系，加強城鄉(xiāng)衛(wèi)生監(jiān)督機構能力建設。強化醫(yī)療衛(wèi)生服務行為和質量監(jiān)管，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務標準和質量評價體系，規(guī)范管理制度和工作流程，加快制定統(tǒng)一的疾病診療規(guī)范，健全醫(yī)療衛(wèi)生服務質量監(jiān)測網絡。推進公立醫(yī)院管理體制改革，從有利于強化公立醫(yī)院公益性和政府有效監(jiān)管出發(fā)，積極探索政事分開、管辦分開的多種實現(xiàn)形式。進一步轉變政府職能，衛(wèi)生行政部門主要承擔衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、資格準入、規(guī)范標準、服務監(jiān)管等行業(yè)管理職能，其他有關部門按照各自職能進行管理和提供服務。加強醫(yī)療衛(wèi)生機構的準入和運行監(jiān)管，依法嚴厲打擊各種危害人民群眾身體健康和生命安全的違法行為。加強對醫(yī)療保險經辦、基金管理和使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，建立醫(yī)療保險基金有效使用和風險防范機制。強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。加強藥品監(jiān)管，嚴格藥品研究、生產、流通、使用、價格和廣告的監(jiān)管。落實藥品生產質量管理規(guī)范，加強對高風險品種生產的監(jiān)管。嚴格實施藥品經營管理規(guī)范，探索建立藥品經營許可分類、分級的管理模式，加大重點品種的監(jiān)督抽驗力度。加強政府對藥品價格的監(jiān)管，有效抑制虛高定價。規(guī)范藥品臨床使用，發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師指導合理用藥與藥品質量管理方面的作用。建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。鼓勵行業(yè)協(xié)會等社會組織和個人對政府部門、醫(yī)藥機構和相關體系的運行績效進行獨立評價和監(jiān)督。需要指出，政府部門應當重點加強對公立醫(yī)院的監(jiān)管，避免公立醫(yī)院公益色彩蛻變，相關配套措施要及時跟進：一方面需要衛(wèi)生主管部門明確相關罰則，對違規(guī)醫(yī)院嚴格問責、嚴厲處罰，決不姑息；另一方面要鼓勵群眾參與監(jiān)督，讓醫(yī)院形成違規(guī)對己不利的概念，借監(jiān)管留住滑坡的醫(yī)德。[9]

總之，健康是公民的基本權利，也被人們稱之為“天賦人權”。健康作為人力資源是進行社會生產、創(chuàng)造歷史的手段，同時在一個以人為本的社會里，健康的人又是社會發(fā)展的目的，是社會經濟、政治、文化成果的享用者，幸福的感受者。在國家發(fā)展的價值觀中，健康處在核心地位，具有根本性和不可替代性。國家如果確立了正確的健康價值觀，人民健康就有了國家核心價值觀的保證，有利于人民健康的倫理原則和規(guī)范也才能誕生，相應的有關健康的政策法規(guī)的制定，也就才有了正確價值觀的指導。自由發(fā)展觀就是要將醫(yī)療保健、社會保障等社會扶持放在一個重要位置，減少健康和衛(wèi)生保健中不必的和可避免的社會差距，使每個社會成員都能達到基本生存標準，改善全體人群健康。政府有責任采取必要措施保障醫(yī)療衛(wèi)生機構不以其自身或其成員的利益為追求目標，而將主要精力放在提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平可及性、節(jié)約醫(yī)療支出、提高醫(yī)療服務質量等社會目標上。

參 考 文 獻

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