王 琬

中國(guó)人民大學(xué)中國(guó)社會(huì)保障研究中心 北京 100872

2009年，隨著《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的出臺(tái)，我國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)步伐明顯加快，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，成為醫(yī)療保障政策研究的熱點(diǎn)。同時(shí)，理論界也開始更多地關(guān)注城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的公平性、科學(xué)性以及有效性等制度發(fā)展的深層次問(wèn)題。

1 醫(yī)療衛(wèi)生改革與醫(yī)療保障綜論

1.1 新醫(yī)改方案評(píng)價(jià)

新醫(yī)改方案推出后，引起了各方的廣泛關(guān)注。張茅指出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是當(dāng)前我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的必然要求，對(duì)當(dāng)前和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展具有重要意義。[1]李玲對(duì)新醫(yī)改方案進(jìn)行了解讀，認(rèn)為方案的主要亮點(diǎn)在于回歸健康本位、尊重科學(xué)規(guī)律、立足國(guó)情、強(qiáng)調(diào)制度統(tǒng)籌協(xié)進(jìn)。[2]鄭功成對(duì)新醫(yī)改方案給予了較高的評(píng)價(jià)，認(rèn)為方案明確了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與醫(yī)療保障制度的公益性、普惠性，明確了醫(yī)療保障與國(guó)家整個(gè)衛(wèi)生事業(yè)追求的目標(biāo)是為了人民的健康，其目標(biāo)任務(wù)明確、政策措施有力、操作性較強(qiáng)，也較好地兼顧了現(xiàn)實(shí)與全局及長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的需要，體現(xiàn)了改革進(jìn)程的漸進(jìn)性。[3]林閩鋼則認(rèn)為，新醫(yī)改還面臨著實(shí)現(xiàn)政府預(yù)期控費(fèi)目標(biāo)、實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院“公益性”、建立有效醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體制等一系列挑戰(zhàn)。[4]總體而言，一些專家對(duì)于新醫(yī)改方案是持肯定態(tài)度的。

1.2 全民醫(yī)保戰(zhàn)略研究

當(dāng)前，我國(guó)已經(jīng)確立了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，全民醫(yī)保自然成為了醫(yī)療保障制度發(fā)展的戰(zhàn)略選擇。宋曉梧對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障體系60年來(lái)的發(fā)展歷程進(jìn)行回顧后指出，全民醫(yī)保是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的新里程碑，對(duì)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展，全面建設(shè)小康社會(huì)具有重要意義。[5]此外，劉國(guó)恩也對(duì)全民醫(yī)保的現(xiàn)實(shí)意義給予了高度評(píng)價(jià)，認(rèn)為在當(dāng)前全世界普遍面臨經(jīng)濟(jì)危機(jī)挑戰(zhàn)的背景下，構(gòu)建覆蓋全民的醫(yī)療保障體系對(duì)于保民生、促增長(zhǎng)、保穩(wěn)定具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義和促進(jìn)作用。[6]就政策研究而言，劉繼同認(rèn)為，全民醫(yī)保涉及了財(cái)政、社會(huì)、衛(wèi)生領(lǐng)域一系列核心議題，意義重大，例如，全民醫(yī)保的性質(zhì)、法理基礎(chǔ)、目標(biāo)、原則、制度設(shè)計(jì)以及與其它相關(guān)政策的關(guān)系等，都需要理論界展開深入研究。[7]申曙光、彭浩然從公平的視角提出，全民醫(yī)保的基本內(nèi)涵是人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障。[8]鄭功成進(jìn)一步明確了全民醫(yī)保的發(fā)展目標(biāo)，即從現(xiàn)階段多元的醫(yī)療保險(xiǎn)邁向全國(guó)統(tǒng)一的國(guó)民健康保險(xiǎn)，并提出了“三步走”的戰(zhàn)略思路。在全民醫(yī)保的制度構(gòu)建中，大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，加大公共財(cái)政投入。趙曼則提出，只有實(shí)施政府部門與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)政事分開、管辦分離，才能實(shí)現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)的目標(biāo)。[9]

1.3 統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展研究

當(dāng)全民醫(yī)保已經(jīng)成為既定的目標(biāo)，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障體系就成為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的一個(gè)必然和關(guān)鍵的步驟。統(tǒng)籌兼顧是貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的根本方法，王保真、徐寧、孫菊認(rèn)為，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度發(fā)展的實(shí)質(zhì)就是強(qiáng)調(diào)立足全局，從整體上把城鄉(xiāng)納入統(tǒng)一的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展大系統(tǒng)中，建立新型城鄉(xiāng)醫(yī)療保障關(guān)系，改善城鄉(xiāng)醫(yī)保制度功能結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保資源的合理配置，逐步消除城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的二元結(jié)構(gòu)。[10]楊小麗、張亮、馮澤永對(duì)我國(guó)進(jìn)行醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的必要性與可行性進(jìn)行了論證，進(jìn)而提出了醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌應(yīng)當(dāng)遵循立足國(guó)情、循序漸進(jìn)、城鄉(xiāng)并重的基本原則。[11]發(fā)達(dá)國(guó)家在醫(yī)療保障統(tǒng)籌方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國(guó)現(xiàn)階段城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度建設(shè)具有重要的借鑒意義。張?jiān)偕②w麗華通過(guò)梳理發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保障制度后認(rèn)為，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障與各國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)，政府在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌中承擔(dān)的責(zé)任與其制度理念相融合，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度建設(shè)與法律制度建設(shè)密切相關(guān)。[12]杭州、成都、重慶作為我國(guó)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的代表性地區(qū)，在制度實(shí)踐中所取得的經(jīng)驗(yàn)也值得總結(jié)。徐瑋認(rèn)為，杭州市的實(shí)踐表明，明確國(guó)家、地方和個(gè)人責(zé)任，整合醫(yī)療保障體系，統(tǒng)一經(jīng)辦管理體制，規(guī)范技術(shù)業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療保障統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展至關(guān)重要。[13]王如冰將成都市的經(jīng)驗(yàn)歸納為，確立了“全面覆蓋—城鄉(xiāng)統(tǒng)籌—城鄉(xiāng)一體”的統(tǒng)籌路徑，注重新制度與原有制度的過(guò)渡、銜接和協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)管理、服務(wù)資源的有效整合，大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，改善了醫(yī)療保障制度的公平性。[14]向春玲肯定了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展對(duì)于重慶市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的促進(jìn)作用，認(rèn)為這一制度設(shè)計(jì)維護(hù)了社會(huì)公平，降低了運(yùn)行成本，有效整合了醫(yī)療衛(wèi)生資源。[15]

可見，理論界對(duì)于醫(yī)療保障制度在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制中的定位已經(jīng)比較明確，對(duì)醫(yī)療保障制度改革的最終目標(biāo)和發(fā)展路徑也逐步達(dá)成了共識(shí)，分歧主要在于具體的制度設(shè)計(jì)和政策選擇。

2 城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度研究

2.1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度研究

醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度研究的主要脈絡(luò)，理論界圍繞著基金的籌集、運(yùn)營(yíng)、支付及結(jié)構(gòu)等問(wèn)題展開了一系列的研究。企業(yè)逃費(fèi)是醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的難點(diǎn)之一，王虎峰調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前我國(guó)的中小企業(yè)普遍存在著讓職工個(gè)人以靈活就業(yè)名義參保的問(wèn)題，嚴(yán)重?fù)p害了職工的正當(dāng)權(quán)益。[16]石宏偉、呂序榕、王小嬌則以鎮(zhèn)江市為例，對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行了博弈分析，認(rèn)為應(yīng)該通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)立法、加大執(zhí)法監(jiān)督力度、完善行政強(qiáng)制措施、加快信息化建設(shè)等方式解決企業(yè)逃費(fèi)問(wèn)題。[17]人口老齡化將對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)營(yíng)帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)，何文炯等采用精算模型研究了“系統(tǒng)老齡化”對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的影響，并提出了逐步提高退休年齡、設(shè)置最低繳費(fèi)年限、建立退休人員保費(fèi)籌措機(jī)制、擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋面、明確財(cái)政責(zé)任、建立儲(chǔ)備基金等若干政策建議。[18]醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的目的在于對(duì)參保人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理補(bǔ)償，不同的補(bǔ)償機(jī)制會(huì)對(duì)參保人的醫(yī)療需求和健康狀況產(chǎn)生不同的影響。曹乾、杜雯雯、沈磊、張曉認(rèn)為，統(tǒng)一的補(bǔ)償機(jī)制可能不是最優(yōu)的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病和參保居民的具體情況制定不同的補(bǔ)償機(jī)制或共付比例。[19]賈洪波、劉瑋瑋認(rèn)為，理論上的基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者最優(yōu)共付比例不等于社會(huì)最優(yōu)共付比例，在實(shí)際運(yùn)作中需要根據(jù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)其進(jìn)行一定調(diào)整。[20]醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)構(gòu)的研究重點(diǎn)主要是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶問(wèn)題，理論界對(duì)其實(shí)施效果乃至是否存立仍然存在著較大分歧。劉國(guó)恩利用江蘇省南京市和鎮(zhèn)江市的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行了實(shí)證分析，認(rèn)為設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響與預(yù)期的政策目標(biāo)基本一致，可以成為醫(yī)療費(fèi)用需方控制的手段之一。[21-22]趙曼、潘常剛則認(rèn)為，個(gè)人賬戶不符合醫(yī)療需求規(guī)律，有悖社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)共濟(jì)的目的，沒(méi)有存在的價(jià)值。[23]宋曉梧也認(rèn)為個(gè)人賬戶控制醫(yī)療費(fèi)用的功能體現(xiàn)得并不強(qiáng)，但調(diào)整改進(jìn)個(gè)人賬戶制度涉及職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的原則，也會(huì)觸動(dòng)已經(jīng)形成的管理體制和利益格局，應(yīng)十分謹(jǐn)慎。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理也是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)化的關(guān)鍵問(wèn)題之一。鄭功成認(rèn)為，醫(yī)療保障戰(zhàn)略目標(biāo)確立以后，其成敗在很大程度上取決于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要有獨(dú)立的法律地位。但目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力卻令人堪憂，毛瑛等通過(guò)對(duì)陜西省105家醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的普查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)中存在著諸如機(jī)構(gòu)設(shè)置混亂、經(jīng)辦人員工作量大、政府財(cái)政支持不足、信息化水平低等諸多問(wèn)題，并據(jù)此提出要明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法律地位、提高政府支持力度、加強(qiáng)信息化建設(shè)、規(guī)范管理方式、加強(qiáng)理論研究等政策建議。[24]此外，理論界對(duì)于異地就醫(yī)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等經(jīng)辦管理中的難點(diǎn)和重點(diǎn)問(wèn)題也展開了初步的研究。賈洪波認(rèn)為，歐盟的跨國(guó)醫(yī)療保障協(xié)作機(jī)制為我國(guó)異地就醫(yī)管理提供了有益啟示，例如，實(shí)施協(xié)調(diào)性的異地就醫(yī)管理服務(wù)政策，建立標(biāo)準(zhǔn)化的異地就醫(yī)管理服務(wù)載體等。[25]孟開等通過(guò)比較研究鎮(zhèn)江、九江和青島等三市職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式的發(fā)展過(guò)程發(fā)現(xiàn)，三市的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式都經(jīng)歷了從按服務(wù)單元定額結(jié)算到總量控制、超支不補(bǔ)，最后到總量控制、彈性結(jié)算這一過(guò)程，這在某種程度上體現(xiàn)了我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式的發(fā)展方向。[26]

2.2 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度研究

2007年以來(lái)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作開始在全國(guó)范圍內(nèi)展開。對(duì)試點(diǎn)城市的政策和實(shí)施情況進(jìn)行比較和評(píng)估，對(duì)于城居醫(yī)保的制度定型有著重要的指導(dǎo)意義。朱俊生對(duì)浙江、湖北、陜西3省9市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行分析比較和績(jī)效評(píng)估后認(rèn)為，城居醫(yī)保政策設(shè)計(jì)必須堅(jiān)持“統(tǒng)一制度框架與分散決策相結(jié)合”的原則，將制度的自然演進(jìn)和人為設(shè)計(jì)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)。[27]吳宏洛、蘇映宇對(duì)福建省首批試點(diǎn)城市城居醫(yī)保的運(yùn)行成效進(jìn)行了分析，認(rèn)為該制度目前運(yùn)行狀態(tài)穩(wěn)定，參保居民因此受益；但由于保障能力有限、服務(wù)效能不理想，現(xiàn)有的制度安排與居民的實(shí)際需求還存在較大偏差。[28]張磊、周綠林則以江蘇省為考察對(duì)象，從覆蓋范圍、籌資水平、補(bǔ)償水平等方面比較分析了江蘇全省13個(gè)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，認(rèn)為政府應(yīng)該給予城居醫(yī)保更大的財(cái)政支持，以提升制度的保障能力和吸引力，此外，還應(yīng)做好城居醫(yī)保與職工醫(yī)保、新農(nóng)合等制度的銜接工作。[29]其中，理論界對(duì)于籌資機(jī)制的研究也較為關(guān)注，賈洪波對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)適度繳費(fèi)率進(jìn)行測(cè)算后認(rèn)為，現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)率處于非適度狀態(tài)，并提出了提高繳費(fèi)率的建議。[30]詹長(zhǎng)春、周綠林、官波對(duì)江蘇省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資機(jī)制進(jìn)行了調(diào)研，也認(rèn)為城居醫(yī)保的籌資水平還不能很好滿足居民的醫(yī)療需求，建議建立多元化籌資渠道以解決上述問(wèn)題。[31]

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施效果如何，很大程度上取決于城鎮(zhèn)居民對(duì)該制度的評(píng)價(jià)和反映。仇雨臨等對(duì)浙江省天臺(tái)縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)居民對(duì)城居醫(yī)保的滿意度整體評(píng)價(jià)一般。[32]薛新東、劉國(guó)恩認(rèn)為，年齡、民族、婚姻狀況、健康狀況、所在地區(qū)、家庭平均收入水平等是影響城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參與意愿的主要因素，政府補(bǔ)貼水平對(duì)參與意愿具有明顯的正向激勵(lì)作用，建議政府加大對(duì)西部地區(qū)和貧困人群的補(bǔ)貼力度。[33]就目前而言，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并沒(méi)有明顯減輕城鎮(zhèn)居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，原因可能在于該制度剛剛開始試行，參保人群的潛在需求還未充分釋放出來(lái)，這也是城鎮(zhèn)居民對(duì)該制度評(píng)價(jià)不高的原因之一。[34]

在制度目標(biāo)和政策框架已經(jīng)明晰的條件下，理論界對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的研究已經(jīng)逐漸深入，不僅涉及到了對(duì)具體政策的實(shí)證分析，也觸及了管理運(yùn)行中的機(jī)制設(shè)計(jì)，這些正是我國(guó)醫(yī)療保障制度改革推進(jìn)中所必須盡快解決的關(guān)鍵問(wèn)題。相比較而言，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的研究主要集中于對(duì)各地試點(diǎn)情況的政策比較分析和實(shí)施效果評(píng)估，還有很多問(wèn)題沒(méi)有涉及，有待進(jìn)一步的討論。

3 農(nóng)村醫(yī)療保障制度研究

3.1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究

從制度需求角度而言，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度設(shè)計(jì)與農(nóng)戶的健康狀況、醫(yī)療消費(fèi)需求等有很大的相關(guān)性。在財(cái)政補(bǔ)貼政策的制定方面，孫健、舒彬孜、申曙光認(rèn)為，年齡、性別、教育水平、收入水平以及是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)與個(gè)人的患病概率和醫(yī)療支出顯著相關(guān)，其中，收入水平是制約農(nóng)民醫(yī)療需求的主要因素。[35]鄧大松、石靜、胡宏偉也認(rèn)為，家庭富裕程度會(huì)顯著影響個(gè)人健康、參合選擇和繼續(xù)參合決策。[36]因此，政府應(yīng)加大對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的財(cái)政支持力度，尤其是對(duì)農(nóng)村貧困群體的補(bǔ)貼水平。在基金補(bǔ)償模式的設(shè)計(jì)方面，丁士軍等認(rèn)為，大病對(duì)農(nóng)戶的醫(yī)療服務(wù)需求決策影響較大，建議新農(nóng)合采取大病、小病聯(lián)合補(bǔ)償?shù)谋Ｕ戏绞?。[37]封進(jìn)、李珍珍則認(rèn)為，僅僅補(bǔ)償住院費(fèi)用對(duì)減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)和災(zāi)難性醫(yī)療支出的作用十分有限，只有將補(bǔ)償范圍擴(kuò)大到門診費(fèi)用才能有效地抵御健康風(fēng)險(xiǎn)。[38]高建民、田斐對(duì)不同醫(yī)療模式改善健康的效果進(jìn)行了評(píng)估后也認(rèn)為，新農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)以保障基本醫(yī)療服務(wù)為主，加強(qiáng)對(duì)門診和慢性病的補(bǔ)償。[39]總體而言，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施效果得到了絕大多數(shù)農(nóng)民的肯定。[40]

從制度供給的角度來(lái)看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)督與管理顯然是制度設(shè)計(jì)的重點(diǎn)。理論界關(guān)于新農(nóng)合監(jiān)督管理主體的認(rèn)定還存在著一定的分歧。薛興利、厲昌習(xí)、李升對(duì)山東省農(nóng)村醫(yī)療保障中的政府行為進(jìn)行了實(shí)證分析，認(rèn)為新農(nóng)合制度的建立得益于政府的強(qiáng)力推動(dòng)，政府對(duì)新農(nóng)合的財(cái)政支持、制度設(shè)計(jì)、監(jiān)督管理等方面的主導(dǎo)作用越來(lái)越大。[41]曹克奇、孫淑云對(duì)合作醫(yī)療基金的所有權(quán)進(jìn)行了歷史考察，并在此基礎(chǔ)上提出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金應(yīng)當(dāng)采用“法人所有、法人管理”的模式。[42]馮立果、王延中、單大圣、龍玉其對(duì)重慶市石柱縣新農(nóng)合協(xié)會(huì)監(jiān)督模式的產(chǎn)生、發(fā)展和意義進(jìn)行了探討，認(rèn)為新農(nóng)合協(xié)會(huì)是一個(gè)制度創(chuàng)新，遵循了誘致性制度變遷的路徑。[43]可見，在新農(nóng)合的監(jiān)管中，民間組織的參與性將越來(lái)越強(qiáng)。新農(nóng)合的監(jiān)管不僅需要制度的創(chuàng)新，也依賴于政策的落實(shí)，績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立顯然有助于對(duì)新農(nóng)合的管理運(yùn)行進(jìn)行有效監(jiān)督。孫健、申曙光采用層次分析法和專家咨詢法，以公平、效率、質(zhì)量與可持續(xù)為維度建立了新農(nóng)合運(yùn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，并制訂了相應(yīng)的權(quán)重參數(shù)。[44]

3.2 農(nóng)民工醫(yī)療保障問(wèn)題研究

隨著城市化進(jìn)程的加快，農(nóng)民工群體日益成為中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中一個(gè)重要的社會(huì)群體，他們的醫(yī)療保障問(wèn)題也引起了廣泛的關(guān)注。龔文海將當(dāng)前農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的模式歸納為綜合保險(xiǎn)模式、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)模式和參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式三種，并指出各地農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)政策在保障對(duì)象、籌資機(jī)制和待遇給付等方面的具體規(guī)定雖然不盡相同，但一些共同的原則為大多數(shù)地區(qū)所采用，例如保大病、保當(dāng)期、統(tǒng)籌范圍小、單位繳費(fèi)為主、不建個(gè)人賬戶等，但總體而言，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)仍不完善。[45]宋靜、冷明祥認(rèn)為，要完善農(nóng)民工醫(yī)療保障必須發(fā)揮政府的社會(huì)管理職能，這是維護(hù)農(nóng)民工醫(yī)療保障權(quán)益，使農(nóng)民工病有所醫(yī)的重要途徑。[46]陳鼎、毛慶平、潘忠賢則認(rèn)為，農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的建立，不僅需要政府的統(tǒng)籌考慮，也需要企業(yè)積極配合，農(nóng)民踴躍參與以及社會(huì)大力支持。[47]鄭功成提出了對(duì)農(nóng)民工群體進(jìn)行“分類施?！钡恼呓ㄗh，認(rèn)為首先應(yīng)當(dāng)對(duì)農(nóng)民工進(jìn)行分類，長(zhǎng)期在城市務(wù)工并簽訂勞動(dòng)合同者應(yīng)當(dāng)納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其他務(wù)工者可以納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，農(nóng)閑時(shí)才出來(lái)務(wù)工的則可以參加農(nóng)村的合作醫(yī)療，同時(shí)允許農(nóng)民工有自由選擇制度參保的權(quán)利。

農(nóng)村醫(yī)療保障研究，尤其是新農(nóng)合制度近年來(lái)一直是我國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、公共政策以及農(nóng)村發(fā)展等研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題，理論界的研究方法較為豐富，研究視角也比較開闊。但需要指出的是，農(nóng)村醫(yī)療保障的研究，不僅需要加強(qiáng)對(duì)制度本身的分析，還應(yīng)將其放入體制改革、全民醫(yī)保、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大背景下進(jìn)行研究，所得到的結(jié)論將會(huì)更能經(jīng)受時(shí)代的考驗(yàn)。

4 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度研究

4.1 城市醫(yī)療救助制度研究

隨著中國(guó)城市化進(jìn)程的推進(jìn)，城市貧困人口的醫(yī)療救助問(wèn)題已經(jīng)成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。[48]其中，流浪乞討人員作為最主要的社會(huì)弱勢(shì)群體之一，健康狀況尤其令人堪憂?？岛ＨA認(rèn)為，實(shí)施對(duì)流浪乞討人員的醫(yī)療救助不僅是保障其健康權(quán)的現(xiàn)實(shí)需求，也是解決其貧困問(wèn)題的有效途徑，是緩和社會(huì)矛盾、增強(qiáng)社會(huì)零距離的重要手段。因此，應(yīng)以社會(huì)公正理念為指導(dǎo)，加快相關(guān)立法，多渠道籌集資金，確保針對(duì)流浪乞討人員的醫(yī)療救助能夠順利實(shí)施。[49]中國(guó)城市醫(yī)療救助的制度框架和服務(wù)體系雖然已經(jīng)逐步形成，但仍然存在著嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性和體制性問(wèn)題，其中尤以“醫(yī)療救助制度保險(xiǎn)化”趨勢(shì)最為重要，直接影響了醫(yī)療救助反貧困功能的發(fā)揮?；谶@一認(rèn)識(shí)，劉繼同指出，應(yīng)樹立清晰的制度建設(shè)目標(biāo)，將反貧困行動(dòng)和醫(yī)療救助結(jié)合起來(lái)，作為醫(yī)療社會(huì)工作的優(yōu)先領(lǐng)域。[50]

4.2 農(nóng)村醫(yī)療救助制度研究

農(nóng)村醫(yī)療救助制度雖然在制度建設(shè)方面取得了一定成績(jī)，但仍然處于初級(jí)發(fā)展階段，存在著籌資水平低、與新型農(nóng)村合作醫(yī)療銜接不緊、管理部協(xié)調(diào)等問(wèn)題。[51]張仲芳認(rèn)為，為了保證農(nóng)村醫(yī)療救助的穩(wěn)步實(shí)施，需建立穩(wěn)定和制度化的醫(yī)療救助籌資機(jī)制，通過(guò)籌資制度的改革，逐步建立一個(gè)“中央政府規(guī)劃和指導(dǎo)、中央和省級(jí)財(cái)政出資、地方政府實(shí)施”的農(nóng)村醫(yī)療救助體系。[52]其中，尤其應(yīng)當(dāng)重視農(nóng)村醫(yī)療救助制度與新農(nóng)合制度的制度銜接與協(xié)調(diào)發(fā)展。張國(guó)平在對(duì)蘇州市農(nóng)村醫(yī)療救助和新農(nóng)合的合作模式進(jìn)行個(gè)案研究后認(rèn)為，借助于新農(nóng)合的平臺(tái)，蘇州市農(nóng)村醫(yī)療救助制度在拓寬救助渠道的同時(shí)也提高了制度的績(jī)效。[53]向國(guó)春等通過(guò)測(cè)算也證明了這一結(jié)論，即與新農(nóng)合銜接后的農(nóng)村醫(yī)療救助方案科學(xué)合理，可以提高救助資金使用效率，確保救助對(duì)象獲得最大收益。[54]

此外，汶川大地震等突發(fā)性災(zāi)害事件的發(fā)生，也引起了理論界對(duì)災(zāi)后醫(yī)療救助制度的思考。三身小木滾等對(duì)四川省地震災(zāi)后醫(yī)療救助的現(xiàn)狀進(jìn)行考察后認(rèn)為，原有的醫(yī)療救助制度不適應(yīng)災(zāi)后需要，需要從制度定位、救助對(duì)象、籌資渠道、救助途徑等方面做出一定的調(diào)整。[55]王健等則在對(duì)甘肅省地震災(zāi)后的醫(yī)療救助實(shí)施情況進(jìn)行分析后，提出了建立災(zāi)難醫(yī)學(xué)體系、提高應(yīng)急預(yù)案可操作性、政府正確引導(dǎo)捐贈(zèng)、震后盡早進(jìn)行心理干預(yù)、救助水平動(dòng)態(tài)調(diào)整等完善災(zāi)后緊急醫(yī)療救助的政策建議。[56]

圍繞城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)踐中的難點(diǎn)和熱點(diǎn)問(wèn)題，理論界取得的研究成果值得肯定。但應(yīng)該認(rèn)識(shí)到的是，醫(yī)療救助制度與其它醫(yī)療保障制度不同，它是保障國(guó)民健康權(quán)益的最后一道“安全網(wǎng)”。這就要求醫(yī)療救助研究不僅要關(guān)注機(jī)制和技術(shù)層面，更要重視制度的發(fā)展理念以及價(jià)值導(dǎo)向。

回顧2009年，中國(guó)醫(yī)療保障的理論研究取得了豐厚的成果，不僅對(duì)中國(guó)醫(yī)療保障的制度變遷進(jìn)行了客觀的總結(jié)評(píng)估，也為制度的改革深化提供了有力的理論支持。隨著中國(guó)醫(yī)療保障制度的發(fā)展重心由體系構(gòu)建向制度優(yōu)化轉(zhuǎn)變，從理論層面對(duì)制度設(shè)計(jì)的理念、原則和依據(jù)進(jìn)行探討，對(duì)具體的政策選擇及其效應(yīng)進(jìn)行深入的分析，將是醫(yī)療保障理論研究中需要進(jìn)一步加強(qiáng)的工作。

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