066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 張紅文

偏癱是由于腦部疾病如腦卒中、腦外傷、腦腫瘤等導(dǎo)致的以一側(cè)肢體隨意運(yùn)動不全或完全喪失為主要臨床表現(xiàn)的綜合征[1]?；颊叩倪\(yùn)動、感覺及平衡等功能不同程度障礙，給家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。20世紀(jì)50年代，瑞典學(xué)者Brunnstrom將偏癱的恢復(fù)分為六個階段，即遲緩階段、痙攣階段、聯(lián)帶運(yùn)動階段、部分分離運(yùn)動階段、分離運(yùn)動階段、正常階段，并提出針對不同的階段予以不同的偏癱易化技術(shù)。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)在國內(nèi)的興起，國內(nèi)學(xué)者研究探索中西醫(yī)結(jié)合綜合康復(fù)機(jī)制，提出分期針刺理論、分期推拿理論等。自2003年我科開展偏癱患者分期康復(fù)護(hù)理，并對偏癱患者的運(yùn)動功能和日常生活活動能力(ADL)改善進(jìn)行了臨床觀察，取得良好的效果。

1 一般資料

我科2003—2007年收治的40名偏癱患者，其中男性23名，女性17名；年齡最大80歲，最小28歲。臨床表現(xiàn)為以腦部疾病如腦卒中、腦外傷、腦腫瘤等導(dǎo)致的一側(cè)肢體隨意運(yùn)動不全或完全喪失，病程15 d～1年，經(jīng)頭部CT或MRI證實(shí)有明確病灶并排除重大器質(zhì)性疾病。

2 治療方法

除采取常規(guī)中西醫(yī)康復(fù)治療，即針刺治療結(jié)合康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練及辨證給予中、西藥物治療外，采用分期康復(fù)護(hù)理方法。

2.1 遲緩階段的護(hù)理方法 急性期發(fā)作后，患者肢體失去控制，運(yùn)動功能完全喪失，護(hù)理工作重點(diǎn)放在良肢位擺放、關(guān)節(jié)被動活動及心理護(hù)理上。

2.2 痙攣階段和聯(lián)帶運(yùn)動階段的護(hù)理方法 隨著病情的控制，患肢開始出現(xiàn)運(yùn)動，但這種運(yùn)動是伴隨著痙攣的刻板運(yùn)動[2]。此期病人一般都可以離床去運(yùn)動療法室進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，因此痙攣期的護(hù)理要點(diǎn)主要是指導(dǎo)病人翻身、起坐、移乘及自我功能鍛煉。

2.3 部分分離運(yùn)動階段和分離運(yùn)動階段的護(hù)理方法此階段患者的痙攣程度開始減輕，運(yùn)動模式開始脫離聯(lián)帶運(yùn)動模式的控制，出現(xiàn)了部分分離運(yùn)動到難度較大的分離運(yùn)動，病人的運(yùn)動功能逐漸恢復(fù)。護(hù)理要點(diǎn)放在運(yùn)動指導(dǎo)、ADL的指導(dǎo)及心理指導(dǎo)上。

2.4 正常階段護(hù)理方法 此階段痙攣逐漸減少至消失，各關(guān)節(jié)均可完成隨意運(yùn)動，協(xié)調(diào)性和速度接近正常。此期護(hù)理要點(diǎn)放在回歸家庭和社會后的功能鍛煉方法的指導(dǎo)上。其次應(yīng)鼓勵患者增加運(yùn)動，但應(yīng)按照醫(yī)院指導(dǎo)的正確方法運(yùn)動，注意防止因過勞而誘發(fā)異常運(yùn)動模式，鼓勵患者到社區(qū)康復(fù)站參加訓(xùn)練，積極地進(jìn)行健康管理。

3 結(jié)果

采用SPSS 11.0軟件，治療前后比較用配對t檢驗(yàn)，治療前后Fugl-Meyer綜合評分分別為31.58±13.45和81.25±15.69，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療前后ADL評分分別為33.21±14.63和62.15±16.15，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。說明分期護(hù)理結(jié)合綜合康復(fù)能夠提高偏癱患者運(yùn)動功能及ADL。

4 討論

近年來，中樞神經(jīng)可塑性研究所取得的成果，如易化(facilitation)理論、軸突的發(fā)芽(sprouting)、功能的代償和重塑、區(qū)域性功能重組(functional reorganization)等極大地推動了神經(jīng)康復(fù)學(xué)的發(fā)展，奠定了神經(jīng)康復(fù)醫(yī)療的理論基礎(chǔ)，更新了神經(jīng)康復(fù)醫(yī)療的技術(shù)手段和方法，為偏癱的康復(fù)治療提供了新的方法，同時康復(fù)護(hù)理結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)的開展成為本學(xué)科的熱點(diǎn)。本護(hù)理方法最顯著的特點(diǎn)就是結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)Brunnstrom偏癱康復(fù)的六個階段，分期施護(hù)。

遲緩階段，相當(dāng)于BrunnstromⅠ期，由于上位中樞對低級中樞失控，沒有受到實(shí)質(zhì)性損害的脊中樞因而“休克”，以致患肢出現(xiàn)軟癱，實(shí)踐證明軟癱期越長預(yù)后越差[3]，因此，在這個階段的護(hù)理采用良肢位擺放、肢體被動活動，目的在于向大腦輸入多種感覺信息，促進(jìn)中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)的聯(lián)系，誘發(fā)肢體的主動運(yùn)動，促進(jìn)大腦細(xì)胞“功能重組”，實(shí)現(xiàn)對低位中樞的調(diào)控。

痙攣階段和連帶運(yùn)動階段，相當(dāng)于BrunnstromⅡ～Ⅲ期，此時優(yōu)勢肌群的肌張力已經(jīng)出現(xiàn)并且逐漸增大以致亢進(jìn)，非優(yōu)勢肌群的張力卻很弱，康復(fù)訓(xùn)練方面采用易化技術(shù)(Bobath方法、Rood方法、Brunnstrom方法、PNF方法)和運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案，一方面加大正常感覺的輸入，利用和抑制異常的運(yùn)動模式(聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動)，促進(jìn)軀干和四肢的主動運(yùn)動，減低過高的肌力，并由異常的運(yùn)動模式逐漸轉(zhuǎn)向正常的運(yùn)動模式。此期護(hù)理要點(diǎn)為配合治療，指導(dǎo)患者正確地翻身、起坐、移乘及自我功能鍛煉，使神經(jīng)功能的恢復(fù)朝著正確的方向發(fā)展，緩解肢體痙攣，建立正確的運(yùn)動模式。

部分分離運(yùn)動階段和分離運(yùn)動階段，相當(dāng)于BrunnstromⅣ～Ⅴ期，此期患者痙攣減輕，應(yīng)指導(dǎo)患者建立正常運(yùn)動模式，配合康復(fù)訓(xùn)練主動運(yùn)動和速度、協(xié)調(diào)性方面的練習(xí)，護(hù)士在ADL方面對患者進(jìn)行指導(dǎo)，為下一步回歸家庭做準(zhǔn)備，進(jìn)一步改善功能，提高生活質(zhì)量。

正常階段，相當(dāng)于BrunnstromⅥ期，此期患者痙攣逐漸減少，各關(guān)節(jié)均可完成隨意運(yùn)動，協(xié)調(diào)性和速度接近正常。但是部分患者仍存在后遺癥，護(hù)理要點(diǎn)為回歸家庭和社會后的功能鍛煉方法的指導(dǎo)。

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果推算，我國每年腦卒中的發(fā)病率為217/10萬人，全國每年發(fā)病人數(shù)逾150萬人，致殘率高達(dá)86.5%[4]，隨著中國人口老齡化加劇及社會節(jié)奏的加快，腦卒中及腦外傷患者在逐年增加，腦卒中及腦外傷患者多伴有偏癱等后遺癥，給社會及家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。偏癱患者綜合康復(fù)分期護(hù)理通過提高患者運(yùn)動功能和ADL，不僅增強(qiáng)了患者自身的自理能力，而且減輕了家庭和社會的負(fù)擔(dān)，社會效益顯著。

[1]于兌生，惲?xí)云?運(yùn)動療法與作業(yè)療法[M].北京：華夏出版社，2002：467.

[2]Davies P M.循序漸進(jìn)：成人偏癱康復(fù)訓(xùn)練指南[M].合肥：中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)出版社，1996：18.

[3]王洪忠，許健鵬.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合偏癱康復(fù)學(xué)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1997：5.

[4]蔡文智，李亞潔.腦卒中的康復(fù)護(hù)理[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000：41.