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糖尿病(DM)是嚴(yán)重危害身體健康的全球性疾病，合理使用口服降糖藥對于有效控制血糖、減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、降低糖尿病患者的死亡率有重要意義。

1 降糖藥物的分類及臨床應(yīng)用

1.1 磺酰脲類 磺脲類藥物作為治療非胰島素依賴型糖尿病(NIDDM)的口服降糖類藥已有40多年的歷史，是品種最多的口服降糖藥，該類藥物的降糖機(jī)理主要是刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素和增強(qiáng)胰島素在周圍組織中的作用。第一代藥物有甲苯磺丁脲和氯磺丙脲，第二代按其作用強(qiáng)弱依次為格列苯脲、格列吡嗪、格列齊特和格列喹酮，第三代為格列美脲。格列苯脲降糖作用較強(qiáng)，需注意低血糖反應(yīng)，老年人應(yīng)慎用；格列吡嗪、格列齊特作用溫和適合于老年人[1]；格列喹酮作用最溫和且代謝完全，代謝產(chǎn)物95%經(jīng)膽道從糞便中排泄，不論藥量多少，僅平均

5%的藥量經(jīng)腎臟排泄，是唯一不以腎臟排泄為主的第二代磺酰脲類降糖藥，是磺酰脲藥物中糖尿病腎病患者的首選藥物[2]。磺脲類藥物中第一代和第二代作用相似，而在生物利用度及排泄途徑上有改變，第三代較第二代藥物的作用時(shí)間長，不易發(fā)生低血糖。

1.2 雙胍類 雙胍類藥物的降糖機(jī)制主要是抑制腸道吸收葡萄糖和促進(jìn)葡萄糖在周圍組織中分解，主要藥物有苯乙雙胍和二甲雙胍，苯乙雙胍有明顯的消化道作用及有致乳酸中毒的危險(xiǎn)，在某些國家已停用，但由于價(jià)格便宜，國內(nèi)仍在使用。二甲雙胍因其分子結(jié)構(gòu)上的差異，致乳酸中毒的危險(xiǎn)顯著降低，目前主要用于單用飲食治療不能控制高血糖的NIDDM患者，尤其是肥胖者。

1.3 α-糖苷酶抑制劑 此類藥物的主要降糖機(jī)制是延緩碳水化合物的消化以及葡萄糖吸收，能有效控制餐后血糖，使高血糖引起的胰島素抵抗減輕，空腹血糖也隨之下降。臨床常用的有阿卡波糖，該藥對輕、中度糖尿病患者較適用，也可單獨(dú)或配合磺脲類或雙胍類藥物使用。主要副作用為胃腸道癥狀，且劑量越大，副作用越明顯。

1.4 噻唑烷二酮衍生物(TZDS) 此類藥是一種新型的胰島素增敏劑，可以增加肝臟、肌肉、脂肪組織對胰島素的敏感性，達(dá)到降低血糖的作用。目前臨床常用的制劑有羅格列酮(國內(nèi)常用的商品名為文迪雅)、吡格列酮(國內(nèi)常用的商品名為艾丁)。該類藥物除了有改善血脂代謝，降低三酰甘油和低密度脂蛋白(LDL)，增加高密度脂蛋白(HDL)的作用外，還有抗氧化、降低舒張壓和保護(hù)腎臟的作用；單獨(dú)用藥不易引起低血糖。曲格列酮通過肝臟代謝后，代謝物85%以上隨糞便排出，原型藥物從尿中排出較少，可用于腎功能不全者。但長期用藥者應(yīng)定期查肝功能[3]。1.5 促胰島素分泌劑 促胰島素分泌劑又稱餐時(shí)胰島素分泌劑，是一種模擬生理性胰島素分泌的新型降糖藥。目前臨床使用的藥物有瑞格列奈(諾和龍)、那格列奈。其作用特點(diǎn)：該類藥隨著體內(nèi)葡萄糖量的變化而自動(dòng)刺激胰島素的釋放，使血糖降低。其降糖作用溫和平穩(wěn)，治療時(shí)與生理狀況接近[4]。

2 合理選用降糖藥物

磺脲類藥物是胰島素分泌能力差或非明顯肥胖的中、重度NIDDM的首選藥物，而肥胖或高胰島素型NIDDM則首選二甲雙胍；α-葡萄糖苷酶抑制劑的降糖作用弱于磺脲類和雙胍類，主要配合后兩者降低餐后血糖。TZDs藥物是一類新型的胰島素增敏劑，該類藥物具有獨(dú)特的降脂和降壓作用，最適于伴有肥伴、高血脂和高血壓的NIDDM患者[3]；瑞格列奈(諾和龍)、那格列奈降糖作用溫和平穩(wěn)，副作用小，口服后隨著體內(nèi)葡萄糖量的變化而自動(dòng)刺激胰島素釋放，作用效果與生理狀況接近[4]。DN患者選擇口服降糖藥時(shí)，應(yīng)首選格列喹酮或瑞格列奈 (諾和龍)、那格列奈，其次為α-葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮衍生物，且所用劑量均應(yīng)酌情減少。

3 聯(lián)合用藥

根據(jù)臨床病情的需要，可選擇2種或2種以上的降糖藥物聯(lián)合用藥，常用的聯(lián)合方式有磺酰脲類加雙胍類，磺脲類加α-糖苷酶抑制劑，磺酰脲類或雙胍類與TZDs合用[3]，TZDs與曲格列酮合用[4]。上述組合不僅可增強(qiáng)降糖效果，還可降低低血糖的發(fā)生，減少不良反應(yīng)發(fā)生。同類藥物合用，弊多利少，如格列苯脲與格列吡嗪合用，因二者均屬于磺酰脲類降糖藥物，均刺激胰島分泌胰島素，有相同的作用原理和作用部位，合用不但沒有協(xié)同作用反而使副作用增加，甚至導(dǎo)致肝、腎損壞；雙胍類與α-糖苷酶抑制劑合用時(shí)可加重胃腸道反應(yīng)，應(yīng)避免合用。

4 治療目標(biāo)

關(guān)于糖尿病治療達(dá)標(biāo)問題，應(yīng)引起臨床重視，需定期監(jiān)測血糖并根據(jù)血糖水平調(diào)整用藥。國際糖尿病聯(lián)盟為有效地減少和防止糖尿病并發(fā)癥，建議應(yīng)達(dá)到的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)是[5]：空腹血糖控制良好指標(biāo)為＜6.0 mmol/L，至少應(yīng)＜7.8 mmol/L；餐后2 h血糖＜8.0 mmol/L，至少應(yīng)＜10.0 mmol/L。

[1]蔣芝榮，郭海平.降糖藥物的合理使用[J].藥學(xué)實(shí)踐雜志，1998，16(5)：270-271.

[2]李峻，吳紅梅.格列喹酮治療糖尿病的循證臨床證據(jù)[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2006，6(9)：690-694.

[3]馬凌燕，李國成，黃輝.噻唑烷二酮類藥物的藥理特點(diǎn)和臨床評價(jià)[J].中國藥房，2004，15(7)：69-71.

[4]陳燕.降糖新藥瑞格列奈的藥理作用和臨床應(yīng)用[J].中國藥房，2001，12(8)：499-500.

[5]錢榮立.合理應(yīng)用降糖藥[J].中華內(nèi)科雜志，1997，36(3)：149.