066104 中國煤礦工人北戴河療養(yǎng)院 袁揚 馬國宣 魏安銀 劉賀

大容量全肺灌洗術(shù)(whole lung lavage，WLL)是肺泡蛋白沉積癥、塵肺、誤吸等肺疾患的有效治療方法之一，由于WLL采用單肺通氣，通氣/血流失衡易導(dǎo)致低氧血癥?，F(xiàn)將我院2006—2008年在WLL術(shù)中發(fā)生低氧血癥的40例病例情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例為2006—2008年我院行WLL術(shù)中出現(xiàn)一過性低氧血癥患者，均為男性，年齡最小33歲，最大61歲，平均(52.4±7.48)歲；體質(zhì)量最低68 kg，最高97.5 kg，平均(73.1±11.1)kg；塵肺診斷Ⅰ期塵肺19例，Ⅱ期9例，Ⅲ期12例；術(shù)前并發(fā)慢性支氣管炎者21例，阻塞性肺氣腫16例，高血壓病10例；正常肺功能4例，通氣功能中度降低5例，彌散功能降低17例，小氣道阻力中度以上增加者14例。灌洗方式：雙肺同期灌洗35例，單肺灌洗5例。塵肺診斷符合《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ 70-2002)[1]，慢性支氣管炎診斷符合1979年全國慢性支氣管炎臨床專業(yè)會議修訂標(biāo)準(zhǔn)[2]，采用體重指數(shù)判斷肥胖及超重[3]。

1.2 WLL灌洗及術(shù)中麻醉誘導(dǎo)與維持 40例均采用快速誘導(dǎo)全身靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)前日晚口服安定5～10 mg，術(shù)前30 min肌注安定10 mg、阿托品0.5 mg。常用誘導(dǎo)藥物為：咪達唑侖0.1 mg/kg、異丙酚1 mg/kg、維庫溴銨0.08 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、琥珀膽堿1.5～2 mg/kg，待患者意識消失，肌肉松弛滿意，插入羅伯氏左側(cè)雙腔導(dǎo)管，確定雙腔導(dǎo)管就位準(zhǔn)確、兩肺分隔滿意后，一側(cè)肺純氧通氣，另側(cè)肺反復(fù)灌洗。麻醉維持配制異丙酚復(fù)合液60 mL(復(fù)合液中異丙酚400 mg+芬太尼0.2 mg+維庫溴銨16 mg)，以異丙酚1～4 mg/kg·h-1的速度用微量泵持續(xù)輸注，術(shù)中根據(jù)患者循環(huán)系統(tǒng)情況和麻醉深淺酌情調(diào)整麻醉藥注入劑量及(或)單次追加麻醉藥。術(shù)中呼吸管理及監(jiān)測，單肺通氣指標(biāo)：潮氣量(VT)8～10 mL，呼吸頻率(f)10～12次/min，吸呼比(I∶E)1∶2，維持PaCO235～45 mmHg(1 mmHg=0.13 Solar 8000多功能監(jiān)護儀監(jiān)測體溫、血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、肺順應(yīng)性、呼吸力學(xué)等指標(biāo)，灌洗期間采用美國PB 840或西門子Servoi呼吸機呼吸管理，監(jiān)測潮氣量、分鐘通氣量、氣道壓等參數(shù)，間斷進行血氣分析監(jiān)測。按照《大容量全肺灌洗術(shù)醫(yī)療護理常規(guī)及操作規(guī)程》進行灌洗[4]，灌洗術(shù)中3、6、9、12次末間斷正壓通氣交替負(fù)壓吸引，一側(cè)肺灌洗畢應(yīng)用呼氣末正壓通氣(PEEP)8～10 cmH2O 20 min，并予速尿20 mg、654-2 10 mg、地塞米松10 mg iV。一側(cè)肺灌洗畢，雙肺通氣，待達到第二側(cè)肺灌洗指征時，進行第二側(cè)肺灌洗，灌洗前，需再次用纖維支氣管鏡檢查雙腔管的位置及兩肺分隔情況并適當(dāng)加深麻醉。肺灌洗結(jié)束后，聽診灌洗側(cè)肺呼吸音，殘余液基本吸收，肺順應(yīng)性恢復(fù)，氣道壓降至30 cmH2O以下，血氣分析PaO2＞300 mmHg，生命指征平穩(wěn)時停止麻醉，待病人意識清楚，肌力恢復(fù)，潮氣量達500 mL以上，拔除雙腔管，觀察10～20 min，病人生命指征平穩(wěn)，血氣分析無酸堿紊亂及低氧血癥，送入ICU。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 患者灌洗畢，雙肺通氣60～90 min以上殘余液基本吸收，灌洗側(cè)肺呼吸音清晰，無干濕音，氣道壓降至30 cmH2O以下，但血氣分析PaO2＜200 mmHg(吸氧濃度100%)。

1.4 處理方法 ①繼續(xù)雙肺通氣，增大分鐘通氣量至達到停止麻醉條件。②采用加壓通氣，負(fù)壓吸引技術(shù)，減少肺內(nèi)殘余量。③加用PEEP 5～6 cmH2O 20 min左右。④應(yīng)用速尿、654-2、甲基強的松龍、氨茶堿、VitC等藥物。⑤予內(nèi)給氧1.0靜脈點滴。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用STATA 10.0統(tǒng)計軟件對資料進行統(tǒng)計分析，發(fā)生率比較，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 低氧血癥與患者體質(zhì)量的關(guān)系 本組低氧血癥者中，肥胖及超重者23例，占57.5%，正常體質(zhì)量者17例，占42.5%，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 低氧血癥與并發(fā)癥的關(guān)系 40例低氧血癥中，有肺部并發(fā)癥者37例(92.5%)，其中并發(fā)慢性支氣管炎者21例，占52.5%，阻塞性肺氣腫16例，占40.0%。

2.3 術(shù)前肺功能情況 正常肺功能4例，占10.0%，通氣功能中度降低5例，占12.5%，彌散功能降低17例，占42.5%，小氣道阻力中度以上增加者14例，占35.0%。

2.4 WLL術(shù)中氣道壓的分布 40例低氧血癥患者中氣道壓在35 cmH2O以上者為29例，占72.5%，氣道壓在30 cmH2O以下者為11例，占27.5%，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；本組發(fā)生支氣管痙攣者22例，占55.0%。

2.5 WLL術(shù)中灌洗液殘余量的分布 殘余量在800 mL以上者29例，占72.5%，800 mL以下者11例，占27.5%，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

WLL由于用大量生理鹽水反復(fù)灌洗肺部，灌洗側(cè)肺的病理改變相當(dāng)于急性肺水腫表現(xiàn)。肺間質(zhì)水腫，間質(zhì)負(fù)壓減少，增加小氣道陷閉傾向，導(dǎo)致肺不張；術(shù)中肺泡表面活性物質(zhì)丟失，肺泡亦趨陷閉，加之肺充血，使肺容量減少及肺順應(yīng)性下降，肺間質(zhì)和肺泡水腫、肺不張、功能殘氣量減少，均可影響通氣血流比失調(diào)和肺內(nèi)靜-動脈分流增加，又因肺泡膜水腫增厚，增加彌散距離，影響氧合，而易發(fā)生低氧血癥。本組病例發(fā)生低氧血癥的原因具有以下臨床特征：①肥胖及超重。②合并慢性支氣管炎、肺氣腫等肺疾患。③肺功能彌散功能及小氣道功能障礙。④術(shù)中殘余量大。⑤術(shù)中氣道壓高。⑥出現(xiàn)支氣管痙攣。

塵肺患者由于長期的粉塵刺激，呼吸道黏膜損傷，分泌物增加，呼吸系統(tǒng)的清除自凈功能嚴(yán)重下降，常合并慢性支氣管炎、肺感染、阻塞性肺氣腫等疾患，且隨著塵肺病變的發(fā)展，大塊纖維化對管腔擠壓均導(dǎo)致氣道阻力增加，肺泡基底膜增厚，導(dǎo)致肺通氣、換氣功能障礙，再加上灌洗術(shù)中灌洗液引流不暢，灌洗液殘余量增多，氣道壓增高，通氣不足均可導(dǎo)致低氧血癥。WLL后由于肺間質(zhì)水腫尚未完全消失，呼吸道阻力增加，通氣、換氣功能障礙，肺泡通氣不足，引起缺氧、二氧化碳潴留。肥胖患者氣道高反應(yīng)[5]，肥胖可引起肺通氣功能減低、小氣道阻力增加，肺和胸廓順應(yīng)性下降，灌洗術(shù)中氣道阻力大，灌洗液進出困難，肺內(nèi)殘余量大，殘余液吸收差，雙肺通氣時間較長；同時患者術(shù)中取平臥位，膈肌上移，肺及胸廓順應(yīng)性下降，胸內(nèi)壓增高，容易出現(xiàn)氣道壓增高，殘余液吸收差，易發(fā)生一過性支氣管痙攣，進一步增加氣道阻力，而發(fā)生通氣不足，導(dǎo)致低氧血癥、二氧化碳潴留等并發(fā)癥。

為此，對肥胖、病情重、合并慢支、肺氣腫、肺功能損害嚴(yán)重、氣道阻力增加明顯、彌散功能下降等疑難復(fù)雜病例[6]，術(shù)前應(yīng)充分治療并發(fā)癥，積極抗炎、祛痰、平喘治療；術(shù)中要充分利用“加壓通氣”技術(shù)，提高血氧分壓，降低肺內(nèi)殘余量，可利用超細(xì)型纖維支氣管鏡吸引殘留在肺段內(nèi)的灌洗液[7]，及時應(yīng)用速尿、654-2、地塞米松、氨茶堿等藥物，促進殘余液吸收，加速肺順應(yīng)性恢復(fù)；同時延長雙肺通氣時間至肺順應(yīng)性恢復(fù)；輔助應(yīng)用內(nèi)給氧提高血氧分壓。

[1]李德鴻.職業(yè)病醫(yī)師培訓(xùn)教材[M].北京：人民日報出版社，2004：108-120.

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[6]車審言，陳志遠，劉長林，等.疑難復(fù)雜肺灌洗——老年、肥胖及有合并癥塵肺患者的WLL治療體會[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1997，17(3)：292-294.

[7]馬國宣，袁揚，黃京慧，等.超細(xì)型纖維支氣管鏡在大容量全肺灌洗術(shù)中的應(yīng)用價值[J].中國內(nèi)鏡雜志，2007，13(4)：407-409.