125100 沈陽軍區(qū)興城療養(yǎng)院 馮建來 趙艷玲 費英俊

2007年6月—2008年5月我院采用經(jīng)皮穿刺射頻熱凝治療20例Ⅱ～Ⅲ支原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(TN)，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 原發(fā)性TN患者20例，男8例，女12例；年齡35～79歲，平均56歲；右側6例，左側14例；病程5月～20年，平均5.3年。其中Ⅱ支12例，Ⅲ支4例，Ⅱ合并Ⅲ支4例。本組病人曾服用藥物治療，但效果不佳或藥物副作用較大不能耐受。手術器械均使用北京北琪醫(yī)療科技有限責任公司生產(chǎn)的R-2000B射頻熱凝器。

1.2 治療經(jīng)過 ①術前準備：入院后完善血尿常規(guī)、肝腎功、血糖、心電圖等輔助檢查。靜脈輸注神經(jīng)妥樂平營養(yǎng)神經(jīng)，同時口服止痛藥對癥治療。術前禁食4～6 h，治療前一晚給予鎮(zhèn)靜劑，治療前3 d停用口服止痛藥，治療前向患者及家屬交代病情和治療方法并簽訂協(xié)議書。②采用Hartel前入路穿刺法，一般取患側口角外側3 cm處為A點，矢狀面針尖對準外耳道前2.5 cm為B點，以同側瞳孔下方為C點，3點做AB、AC兩連線冠狀面針尖對準同側瞳孔中央。③體位：患者取仰臥位，頸后置薄枕，下頜稍抬高，頭后仰10°～20°。囑患者頭顱向患側充分旋轉，C型臂X線機進行卵圓孔定位，一般將X線發(fā)生器向頭側端旋轉20°，向健側旋轉15°左右。④進針方向：常規(guī)心電監(jiān)護，穿刺點皮膚周圍常規(guī)消毒、鋪巾，取A點進針，針尖對準同側卵圓孔，針身保持在通過AB、AC兩線與面部垂直的兩個平面上。進針約6～7 cm，當針頭進入或接近卵圓孔時，病人可出現(xiàn)劇痛感，同時術者手下有落空感，再進針0.5～1 cm即可到達半月神經(jīng)節(jié)。有時部分病人可見腦脊液流出。用高頻(0.5～2 mA，100 Hz)刺激復制出患支放射痛。⑤反復回吸，如無腦脊液流出，注入1%利多卡因0.2 mL；如有腦脊液流出，則采用異丙酚靜脈麻醉。5 min后，若患者疼痛消失，感覺喪失范圍符合要求，給予50～75℃射頻熱凝共7個周期，持續(xù)時間7 min左右。然后反復測試患支區(qū)域的觸覺及痛覺變化，直至痛覺消失，觸覺遲鈍，說明神經(jīng)受到毀損。⑥術后處理：注射完畢后穿刺點消毒敷以無菌創(chuàng)可貼，常規(guī)臥床3 h，術后適當?shù)慕o予消炎、脫水處理，穿刺側面部敷以冰袋。

1.3 療效判定標準 采用VAS評分測定疼痛強度，由患者自行判定，優(yōu)良：VAS評分為0分；良好：疼痛范圍縮小，疼痛頻率減少，VAS評分3分；無效：VAS評分7～10分為重度疼痛。

1.4 療效觀察 本組優(yōu)良19例(95%)，良好1例(5%)，無效0例，總有效率100%。并發(fā)癥有面部麻木，1～3個月自行緩解；張口困難1例，治療1周后自行好轉；角膜炎1例，經(jīng)用慶大霉素滴眼液、避光1周后恢復。無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪18例3～16個月，無復發(fā)者。

2 討論

原發(fā)性TN的病因和發(fā)病機制目前尚不明確，因而各種治療均很難達到徹底的治愈，TN的病因和發(fā)病機制中最流行的為神經(jīng)壓迫學說，Gardner認為橋小腦角異常位置的血管壓迫了三叉神經(jīng)后根便可致TN[1]。TN病因及發(fā)病機制相當復雜，因而對其治療也并非易事。目前針對TN的治療方法很多，但各種方法均存在一定的局限性，從而限制其廣泛應用。藥物療法中卡馬西平為首選藥，常見不良反應為復視、眼球震顫、眩暈、嗜睡，藥物過量可引起頭痛、納差、共濟失調等，長期服用會造成肝腎損害、造血系統(tǒng)抑制等，停藥后還會出現(xiàn)心慌、惡心、嘔吐等不良反應。蔣煒[2]報道采用中藥七葉蓮治療TN可獲得60%的癥狀緩解率。微血管減壓術是目前治療TN的重要外科手段之一，但微血管減壓術會導致術后面癱及聽力下降[3]、腦干缺血[4]，甚至死亡[5]等嚴重并發(fā)癥。射頻熱凝作為一種微創(chuàng)損毀療法，是目前治療TN的一種較好方法，它是利用溫控加熱的方法，選擇性地破壞痛覺纖維而保留觸覺纖維，達到止痛的目的。其機理為傳導痛覺無髓細纖維(Aα和C纖維)在加熱后首先發(fā)生變性，而傳到觸覺的有髓粗纖維(Aα和Aβ纖維)能耐受較高溫度。三叉神經(jīng)小的無髓鞘痛覺纖維對55～70℃的溫度毀損是不可逆的。該方法操作簡單、費用低，在國內自王忠誠[6]及許建平[7]報道發(fā)表以來，治療病例日漸增多，據(jù)統(tǒng)計該治療方法平均有效率96%左右。這與我們的統(tǒng)計基本相符。

經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控熱凝治療原發(fā)性TN我們體會：①C型臂X線機透視下準確顯示卵圓孔是治療的基礎。工作中我們體會到頸后置薄枕，下頜稍抬高，頭后仰10°～20°?；颊哳^顱向患側充分旋轉，將X線發(fā)生器向頭側端旋轉20°，向健側旋轉15°左右卵圓孔易清晰顯示，方便省時。②必須充分掌握半月節(jié)中各支與卵圓孔的距離位置關系，針尖從卵圓孔內側進入易接觸第一、二支，針尖從卵圓孔中后進入易接觸第三支。③熱凝前我們給予1%利多卡因0.2 mL，它一方面可以明確治療的支別，更大的優(yōu)點是可以減少熱凝時對患者造成的痛苦。在穿刺中損傷梅克爾腔，有腦脊液流出時，嚴禁使用局麻藥。

綜上所述，C型臂X線機進行卵圓孔定位，經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控熱凝治療原發(fā)性TN，效果滿意，療效確切，是一種安全有效、患者樂于接受的治療方法。但作為一種破壞性手術仍有許多并發(fā)癥，如頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、痛性麻木、角膜反射消失、咀嚼困難、失明、頸靜脈孔綜合征、顱內感染等嚴重并發(fā)癥[8]。因此，射頻療法必須具備一定的設備條件和熟練的操作技術才能確保療效。

[1]陳炳桓.功能性及立體定向神經(jīng)外科學[M].呼和浩特：內蒙古人民出版社，1998：524.

[2]蔣煒.中藥治療三叉神經(jīng)痛臨床小結[J].口腔醫(yī)學，1982，2(3)：22.

[3]鄧純勇，劉慧.原發(fā)性三叉神經(jīng)痛行微血管減壓術后并發(fā)面癱及聽力下降1例[J].實用醫(yī)藥雜志，2005，22(3)：198.

[4]Patparganj，Delhi，India.Brain stem infarction：A complication of microvascular decompression for trigeminal neuralgia[J].Neurology India，2006，54(3)：325-326.

[5]陳國強，李銳，郭京.三叉神經(jīng)痛微血管減壓術導致患者死亡的手術并發(fā)癥[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2004，17(1)：44-46.

[6]王忠誠，黃山.經(jīng)皮穿刺射頻溫控熱凝術治療200例三叉神經(jīng)痛[J].北京第二醫(yī)學院學報，1983，3(1)：20-24.

[7]許建平.經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)熱凝術治療三叉神經(jīng)痛[J].中華神經(jīng)精神科雜志，1984，17(1)：5-7.

[8]馬樹澤，田香.射頻治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛術后并發(fā)癥2 200例治療體會[J].河北醫(yī)藥，2003，25(12)：929.