劉德華，鄒連生，王柏群，楊少春，羅 軍，張 宏，羅穆云，婁建云，劉 鵬，周曉忠，邱傳珍

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江西贛州 341000）

腦積水的治療在現(xiàn)代神經(jīng)外科手術(shù)中仍然是一大挑戰(zhàn)。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)與神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，使得神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室造瘺術(shù)開展得越來越普遍，已成為一種安全有效的微侵襲技術(shù)。與此同時(shí)，也有一些并發(fā)癥存在，了解這些并發(fā)癥的成因，對(duì)于預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生有積極的作用。2008年1月～2009年11月，我科采用神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水19例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者19例，男10例，女9例；年齡6～62歲。術(shù)前均行頭顱MRI檢查確診為梗阻性腦積水，顯示導(dǎo)水管狹窄、雙側(cè)腦室及第三腦室擴(kuò)大；且都有頭痛、嘔吐等臨床表現(xiàn)。1例為外院行腦室腹腔分流術(shù)后失敗病例；1例為后顱窩腫瘤造成梗阻性腦積水，先行第三腦室造瘺術(shù)，然后再行手術(shù)切除腫瘤。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，手術(shù)在全麻下進(jìn)行。右側(cè)冠狀縫前1 cm中線旁3 cm做一皮膚直切口，顱骨鉆一直徑為1 cm的骨孔，“十”字切開硬膜后將神經(jīng)內(nèi)鏡鏡鞘循常規(guī)腦室穿刺方向插入側(cè)腦室，拔出鞘芯，導(dǎo)入內(nèi)鏡，首先找到由隔靜脈、脈絡(luò)叢及丘紋靜脈構(gòu)成的Y形側(cè)腦室解剖標(biāo)志，并由此標(biāo)志找到同側(cè)室間孔（Monro孔），并通過擴(kuò)大的Monro孔進(jìn)入第三腦室。貼近觀察第三腦室底部，確認(rèn)位于第三腦室底部的解剖標(biāo)志（雙側(cè)白色反光的乳頭體，透過變薄的第三腦室底部還可見到搏動(dòng)的基底動(dòng)脈及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈的起始段），選擇乳頭體前無血管區(qū)造瘺，用4F球囊導(dǎo)管造瘺并擴(kuò)大瘺口，瘺口直徑至少7 mm。將內(nèi)鏡通過瘺口觀察Liliequist膜或其他蛛網(wǎng)膜是否阻斷腦脊液循環(huán)，確認(rèn)第三腦室與腳間池完全通暢。邊退出內(nèi)鏡和鏡鞘，邊觀察是否有出血。小塊明膠海綿填塞皮層切口，嚴(yán)密縫合帽狀腱膜及皮膚。

2 結(jié)果

19例患者中，17臨床癥狀明顯恢復(fù)，2例術(shù)后效果不明顯，行腦室腹腔分流術(shù)，近期療效滿意。其中，術(shù)后發(fā)熱6例，均在1周內(nèi)恢復(fù)；頭皮下積液2例，出院時(shí)完全吸收；術(shù)中腦室內(nèi)出血1例，溫林格液持續(xù)沖洗后出血停止；術(shù)后顱內(nèi)積氣1例，經(jīng)腦室置管外引流處理，出院時(shí)已吸收。無死亡和永久后遺癥。3

討論

神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室造瘺術(shù)與腦積水顱外分流術(shù)相比具有很多的優(yōu)越性[1]，選擇性使用第三腦室造瘺術(shù)可以使很多梗阻性腦積水患者得益，部分患者是可以終生治愈的。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室造瘺術(shù)在治療一些交通性腦積水中獲得了不可思議的療效，所以認(rèn)為適用于所有腦積水患者，其原理尚不明了[2]。近年來，隨著神經(jīng)影像、光學(xué)技術(shù)、顯微手術(shù)器械及立體定向神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的發(fā)展，使得第三腦室造瘺術(shù)的手術(shù)方法不斷更新，適應(yīng)證不斷拓寬，手術(shù)的死亡率和致殘率降低，而且效果好、風(fēng)險(xiǎn)小，在治療腦積水領(lǐng)域發(fā)揮了越來越大的作用[3]，但仍有一些并發(fā)癥存在。

第三腦室造瘺術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較分流術(shù)低，常見的有發(fā)熱、頭皮下及硬膜下積液、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)積氣、短暫意識(shí)喪失或下丘腦功能低下、術(shù)中高顱壓、顱內(nèi)感染、記憶力障礙等，大多為一過性。由于本組病例較少，尚未出現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道的所有并發(fā)癥，本組出現(xiàn)的并發(fā)癥主要有，①顱內(nèi)出血：術(shù)中出血是術(shù)者在第三腦室造瘺術(shù)中最擔(dān)心的問題，包括術(shù)中靜脈出血、基底動(dòng)脈破裂、術(shù)后顱內(nèi)出血，其中最危險(xiǎn)的是基底動(dòng)脈及其分支破裂引起大出血。操作中應(yīng)注意，經(jīng)皮質(zhì)穿刺側(cè)腦室時(shí)操作輕柔，避免反復(fù)穿刺；盡量避免傷及腦室內(nèi)的血管、脈絡(luò)叢以及室管膜上的血管；慎重選擇造瘺部位，一般選擇在雙側(cè)乳頭體和漏斗隱窩間中線上菲薄而無血管的區(qū)域[1]。一旦造瘺過程中出現(xiàn)顱底血管大出血，應(yīng)立即在直視下持續(xù)灌沖，并注入凝血酶以控制出血，待出血穩(wěn)定后再行開顱手術(shù)。對(duì)于小的出血灶采取溫鹽水連續(xù)沖洗，能對(duì)部分小出血灶起到止血作用。本組1例腦室內(nèi)出血，術(shù)中采用溫林格液經(jīng)內(nèi)鏡沖洗通道持續(xù)沖洗，約5 min后出血自動(dòng)停止。②發(fā)熱：大多數(shù)患者為術(shù)后立即發(fā)生，但持續(xù)時(shí)間不應(yīng)超過5 d[1]，主要原因?yàn)樾g(shù)中沖洗液以及少量的血性腦脊液對(duì)腦室壁刺激所致，特別是對(duì)三腦室底部的刺激。對(duì)于發(fā)熱患者，在排除腦膜炎后可靜脈應(yīng)用小劑量類固醇激素予以控制，嚴(yán)重者可給予腰椎穿刺腦脊液置換。本組有6例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)排除腦膜炎的可能后，給予小劑量地塞米松治療，發(fā)熱均在1周內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)。③頭皮下及硬膜下積液：頭皮下積液發(fā)生的原因是神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室造瘺術(shù)后顱內(nèi)壓不會(huì)立即下降，使腦脊液進(jìn)入頭皮下而產(chǎn)生，術(shù)后一般不需特殊處理，隨著顱內(nèi)壓的逐漸降低，頭皮下積液也逐漸消退。本組2例頭皮下少量積液，未給予特殊治療，出院時(shí)已自愈。硬膜下積液大多發(fā)生在大腦皮質(zhì)較薄者，預(yù)防方法為術(shù)中要保持腦室腔沖洗液灌注液一定的壓力，退出神經(jīng)內(nèi)鏡時(shí)一定要使腦室內(nèi)灌滿液體，對(duì)腦皮質(zhì)較薄的患者術(shù)后在創(chuàng)道內(nèi)充填明膠海綿，大多可以預(yù)防[4]。本組尚未出現(xiàn)硬膜下積液的患者。④顱內(nèi)積氣：多因頭位擺置不當(dāng)及術(shù)中沖洗液灌注不足引起。預(yù)防方法為使顱骨鉆孔位置處于最高點(diǎn)，并在神經(jīng)內(nèi)鏡退出腦室時(shí)應(yīng)使其充滿林格液或0.9%氯化鈉溶液。術(shù)后出現(xiàn)少量的顱內(nèi)積氣，一般1周內(nèi)都能自行吸收，大量積氣引起高顱壓，應(yīng)穿刺側(cè)腦室置管外引流。本組1例患者術(shù)中更換灌注液時(shí)不慎注入空氣，術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)癲癇樣發(fā)作，復(fù)查CT見雙側(cè)腦室內(nèi)大量積氣，急診從原通道置入引流管外引流，術(shù)后第2天癥狀緩解。

神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水創(chuàng)傷小，效果顯著，同時(shí)也有一些并發(fā)癥存在，術(shù)者嫻熟的內(nèi)鏡技術(shù)技巧以及有效的預(yù)防措施可以有效預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生。另外，選擇合適的患者可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)前有必要進(jìn)行全面的影像學(xué)檢查，篩選出施行第三腦室造瘺術(shù)較困難的患者，對(duì)于此類患者宜行分流手術(shù)。

[1]Schroeder HWS,Niendorf WR,Gaab MR.Complications of endoscopic third wentriculostomy[J].J Neurosurg,2002,96(6):1032.

[2]Grant JA,Mclone DG.Third ventriculostomy:a review[J].Surg Neurol,1997,4(3):210-212.

[3]詹升全,李昭杰,林志俊,等.神經(jīng)內(nèi)窺鏡下脈絡(luò)叢凝固術(shù)治療交通性腦積水[J].中國內(nèi)鏡雜志,2001,7(5):9-10.

[4]Mc Girt MJ,Leveque JC,Wellons JC,et al.Cerebreospinal fluid shunt survival and etiology of failures:a seven-year institutional experience[J].Pediatr Neuro Surg,2002,36(5):248-255.