臧燕偉

（河北省保定市急救中心，河北保定 071000）

收集我院2009年1～8月資料完整的47例胸部閉合性損傷患者的臨床資料，并進(jìn)行分析。因胸部創(chuàng)傷的類(lèi)型、程度和病變發(fā)展各階段的不同，X線形態(tài)相當(dāng)復(fù)雜，本組所有病例均經(jīng)胸片及隨訪觀察，筆者總結(jié)其X線表現(xiàn)，以供分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男37例，占79%；女10例，占21%。漢族35例，占74%；少數(shù)民族12例，占26%。年齡最大85歲，最小2歲，就診時(shí)間最早傷后0.5 h，最遲傷后15 d。主要臨床癥狀為胸痛、氣促、呼吸困難，部分咳嗽，少數(shù)有咯血或痰中帶血。創(chuàng)傷原因：多數(shù)為車(chē)禍碰撞及擠壓傷，少數(shù)為打架斗毆所致。

47例胸部閉合性創(chuàng)傷均行X線攝片，大部分病例收治時(shí)定期復(fù)查胸片。胸部X線平片仍是胸部創(chuàng)傷的首選檢查方法。胸部創(chuàng)傷分為胸壁與胸膜損傷、肺部損傷、縱隔損傷和橫膈損傷4種[1]，包括直接征象和間接征象。

1.2 直接征象

1.2.1 肋骨骨折38例，伴其他骨折9例。前后肋骨骨折29例，肋弓骨折9例。雙側(cè)肋骨骨折10例，單側(cè)28例。多發(fā)性肋骨骨折13例，最多有8根肋骨骨折，單肋多處骨折2例，多肋多處骨折6例。肋骨骨折原因?yàn)橹苯颖┝ψ矒粜夭?，使受力處肋骨折斷，斷端向?nèi)移位，可刺破胸壁肋間血管、肺、縱隔及心臟而產(chǎn)生氣胸或血胸等并發(fā)癥，低位肋骨骨折可損傷肝、脾及腹部器官，造成腹腔積血等[2]。X線表現(xiàn)以橫行、斜行、粉碎性骨折多見(jiàn)，線形骨折少見(jiàn)。其他骨折：鎖骨7例，肩胛骨2例。

1.2.2 濕肺24例，多發(fā)生在受傷側(cè)，其X線表現(xiàn)為小片狀或斑點(diǎn)狀邊緣模糊影，其密度較淡薄，部分病例透過(guò)病灶隱約可見(jiàn)肺紋理，類(lèi)似支氣管肺炎，但有跨葉、跨段分布的特點(diǎn)，1周內(nèi)復(fù)查變化不大，大部分病例2周內(nèi)吸收消散。

1.2.3 肺撕裂傷19例，X線表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗，患側(cè)肺野透亮度減低，部分呈大片融合滲出性陰影，局限于患處，其模糊度較高。肺萎陷3例，后經(jīng)皮穿刺抽氣或閉式引流即充氣膨脹表現(xiàn)征象。其病變吸收時(shí)間不一，輕者5 d，重者34 d。

1.2.4 肺血腫X線表現(xiàn)為邊緣光滑清晰、圓形或類(lèi)圓形密度增高影，大小不一，直徑1～3 cm，6例只有1個(gè)，發(fā)生在受傷側(cè)。

1.2.5 支氣管斷裂，傷側(cè)縱隔氣體影延伸至頸部，如為主支氣管斷裂，可見(jiàn)肺組織萎陷于膈上區(qū)，位置低于肺門(mén)。此種較少見(jiàn)，十分兇險(xiǎn)。

1.2.6 胸骨骨折2例，多由直接暴力或前胸部受擠壓所致，骨折常發(fā)生在體部或柄部與體部交界部，也可造成柄體分離。骨折線常為橫行，常有錯(cuò)位，合并縱隔氣腫、氣胸、血胸等。

1.2.7 胸椎壓縮骨折1例，部分嚴(yán)重?fù)p傷可不伴有明顯的臨床癥狀，平片可顯示嚴(yán)重?fù)p傷征象，側(cè)位片提供信息較多。椎體高度降低或楔行變是椎體壓縮骨折的征象，椎體楔行變時(shí)椎體后緣正常凹陷消失，說(shuō)明中柱后移。楔行骨折的臨床意義常常被低估，這種骨折常引起脊柱中柱的骨折塊突入椎管內(nèi)[3]，造成嚴(yán)重后果。

1.3 間接征象

1.3.1 氣胸、血?dú)庑?8例，絕大多數(shù)血胸與氣胸同時(shí)存在。氣胸側(cè)胸腔透過(guò)度增強(qiáng)，無(wú)肺紋理走行的氣帶影，氣體多位于上中外帶，被壓縮的肺邊緣呈細(xì)線狀，氣胸是壁層胸膜或臟層胸膜破裂后所致，前者為胸壁創(chuàng)傷或人工穿刺所致，后者則是肺表面的破損。少量氣胸時(shí)空氣多積聚于肺尖，形成圓弧形透亮帶[4]。氣胸發(fā)生時(shí)如胸膜有粘連，可見(jiàn)病變處肺臟層胸膜與壁層胸膜間條狀或帶狀陰影，粘連處的肺組織萎縮程度較輕，廣泛者形成局限性氣胸[5]。血胸側(cè)則可見(jiàn)肋膈角變鈍或橫貫一側(cè)胸腔的液平面，液平面的高低取決于出血量的多少。氣胸及血?dú)庑厥菄?yán)重的并發(fā)癥，起病急，突發(fā)一側(cè)胸痛伴氣促和干咳、嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安，甚至呼吸衰竭和昏迷[6]。

1.3.2 皮下氣腫27例，于患側(cè)胸壁軟組織內(nèi)帶狀或線狀低密度影，部分患者可達(dá)頸部軟組織。肋骨骨折合并皮下氣腫表現(xiàn)為沿肌筋膜分布的氣體影[7]。

1.3.3 縱隔氣腫2例，支氣管損傷是常見(jiàn)原因。X線在胸部影像上為縱隔邊緣透亮影，側(cè)位可見(jiàn)胸骨后間隙過(guò)度透明，頸部有時(shí)可見(jiàn)皮下積氣及深部筋膜間隙含氣影像[8-9]?？v隔氣腫常與氣胸及皮下氣腫并存。

1.3.4 肺不張4例，見(jiàn)于傷后2～4 d，發(fā)生在受傷側(cè)。

1.3.5 膈疝，膈的破裂可以由直接的穿入性創(chuàng)傷或間接的胸部或腹部較重創(chuàng)傷所致，常見(jiàn)原因是刺傷、撞傷或墜落傷，多發(fā)生于左側(cè)，X線見(jiàn)左側(cè)胸腔內(nèi)巨大囊狀充氣陰影，左側(cè)膈肌模糊，縱隔心影向右側(cè)移位。有學(xué)者認(rèn)為如出現(xiàn)Gibson征（指鈍性胸腹創(chuàng)傷后出現(xiàn)舟狀腹），應(yīng)高度懷疑膈肌破裂的可能，為明確診斷，可口服適量泛影葡胺后攝片，可見(jiàn)含造影劑的胃、小腸或結(jié)腸位于胸腔內(nèi)可確診。

以上X線表現(xiàn)往往多種征象同時(shí)出現(xiàn)。

2 結(jié)果

47例患者中，治愈45例，死亡2例。

3 討論

本組47例胸部閉合性創(chuàng)傷中，有38例肋骨骨折，其中曾有5例首次攝片后漏診。原因：一是胸部結(jié)構(gòu)重疊較多，加之肋骨呈半環(huán)狀走行，大部分肋骨不能貼近膠片，細(xì)微的骨折線不能顯示；二是工作人員粗心大意造成。為避免肋骨骨折漏診，首先要加強(qiáng)工作人員的責(zé)任心，其次根據(jù)不同的病例，在常規(guī)投照位置的基礎(chǔ)上，加照斜位并結(jié)合透視多角度觀察并點(diǎn)片。

24例濕肺中，22例發(fā)生在受傷側(cè)，大部分同時(shí)伴有肋骨骨折。濕肺的原因是肺內(nèi)液體潴留，如黏液、血液、漿液，形成肺泡及肺間質(zhì)水腫，另一個(gè)原因是肺部創(chuàng)傷后，支氣管痙攣?zhàn)璧K了肺內(nèi)液體的排出，導(dǎo)致肺內(nèi)液體蓄積。

19例肺撕裂傷中，12例屬于輕度撕裂傷，7例屬于較重者，均發(fā)生在受傷側(cè)。其原因之一是肋骨骨折端引起的肺刺傷，二是胸腔負(fù)壓引起的剪力性肺撕裂傷。輕度者顯示受傷側(cè)肺紋理增粗、增多，或出現(xiàn)淡薄的云霧狀陰影，重度者影像密度增濃，大片融合，局限于傷區(qū)。

胸部閉合性創(chuàng)傷在急診急救過(guò)程中并不少見(jiàn)，對(duì)于急診患者的胸部X線平片應(yīng)注意全面觀察，并且密切結(jié)合臨床，除骨性結(jié)構(gòu)外，重點(diǎn)觀察肺、胸膜及縱隔的變化。對(duì)于較重的患者，根據(jù)其臨床癥狀，隨時(shí)復(fù)查并進(jìn)行多方位檢查，提高陽(yáng)性率，將變化的X線結(jié)果及時(shí)提供給臨床醫(yī)師，挽救患者生命。

[1]孔祥泉,馮敢生,羅漢超.急癥影像診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:91.

[2]王衛(wèi)星,潘鄂武,王瑞.數(shù)字化X線攝影技術(shù)在臨床急癥的應(yīng)用[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2007:289.

[3]Raby NL,Gerald LB.急診放射診斷指南[M].王濱,譯.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007:174.

[4]胡春洪.門(mén)急診放射影像解圖手冊(cè)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2006:172.

[5]劉士遠(yuǎn),陳起航.胸部影像診斷必讀[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:202.

[6]梁碧玲.臨床急診放射診斷學(xué)[M].廣州:廣東科技出版社,1998:28.

[7]馬愛(ài)群,呂毅.放射科手冊(cè)[M].北京:科學(xué)出版社醫(yī)學(xué)衛(wèi)生出版分社,2008:60.

[8]謝寶玙.胸部X線診斷基礎(chǔ)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:329.

[9]張英俊,張建波.100例胸部創(chuàng)傷的X線平片分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(9):12-13.