袁玉英，高天霞，鄭玉霞

（大慶總醫(yī)院集團(tuán)龍南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江大慶 163453）

神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者普遍存在吞咽困難，特別是腦出血、大面積腦梗死急性期患者和慢性腦血管病后遺癥感染期的患者[1-2]。患者進(jìn)食困難不僅影響到患者液體量的攝入，同時(shí)減少了患者體內(nèi)有效循環(huán)血容量，可以導(dǎo)致腦部缺血，誘發(fā)體內(nèi)酸堿平衡紊亂，致使患者脫水或誘發(fā)胃部出血，為臨床治療帶來了不必要的負(fù)擔(dān)，也使患者增加了痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過鼻飼給予患者胃內(nèi)補(bǔ)入液體和營養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)減少患者主動(dòng)攝入，避免誘發(fā)嗆咳從而減少了誘發(fā)肺部感染的幾率，是臨床解決上述諸類問題有效的、關(guān)鍵的、簡潔的臨床護(hù)理方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科選擇2007年12月～2008年11月的50例鼻飼住院患者作為試驗(yàn)組，應(yīng)用鼻飼管滴注法給予營養(yǎng)支持；對(duì)照組采用以往同期住院患者50例應(yīng)用注射器分次推注法給予營養(yǎng)支持。

1.2 鼻飼方法

鼻飼飲食的輸入采用2種方法[3]：①分次推注法：用注射器抽吸鼻飼飲食連接胃管緩緩注入胃內(nèi)，每日6次，每次200 ml；②緩慢滴注法：將輸液管插入準(zhǔn)備好的鼻飼液的瓶塞中，500 ml滴入時(shí)間為 3～4 h，每分鐘 40～60滴；鼻飼飲食的溫度均控制在38～40℃，每日總量1500～2000 ml。夏季連續(xù)滴注過程中應(yīng)注意流質(zhì)密封，防止污染，冬天滴注過程中用熱水袋或加溫器保溫。鼻飼后給10～20 ml溫開水沖洗鼻飼管，以防食物在鼻飼管中腐敗發(fā)酵或堵塞。

1.3 護(hù)理

1.3.1 留置胃管的時(shí)間 對(duì)于不同的患者采取嚴(yán)格的適應(yīng)證，早期吞咽困難的患者暫不予留置胃管，對(duì)昏迷及腦出血和大面積腦梗死的患者主張?jiān)缙诮o予鼻飼飲食。

1.3.2 胃管內(nèi)注入的液體量 不同的患者不同的病情控制不同的液體量，我科制訂了兩種患者飲食液體量表，一種是1000 ml的，另一種是1500 ml的，根據(jù)此表指導(dǎo)患者鼻飼飲食?？傊?，要根據(jù)患者的尿量達(dá)到出入平衡，防止液體量過大誘發(fā)心衰，防止液體量過少引起患者脫水，夏季要增加總液體量，對(duì)于發(fā)熱、腹瀉、脫水的患者也要適當(dāng)增加其液體量。

1.3.3 注入前胃液的觀察 可通過胃內(nèi)容物的顏色、液體量以判定患者胃動(dòng)力狀態(tài)和是否存在胃內(nèi)出血。在患者不存在胃內(nèi)出血、胃內(nèi)潴留液體的狀態(tài)下，采取少量多餐，避免鼻飼時(shí)胃內(nèi)容物反流。每2小時(shí)注入1次，每次鼻飼量不超過200 ml，每天注入總量根據(jù)患者病情，心衰者嚴(yán)格控制液體量。

1.3.4 鼻飼時(shí)患者的體位 鼓勵(lì)患者采取半臥位的角度為35°～75°為宜。

1.3.5 鼻飼液體量注入的速度 采取兩種不同的方式，一種是注射器緩慢推注法，3～5 ml/min。另一種為鼻飼管內(nèi)滴注法。每分鐘40～60滴；注入液體的速度不宜過快，同時(shí)觀察口咽部是否有液體反流，鼻飼后讓患者繼續(xù)保持半臥位半小時(shí)以上。不要進(jìn)行吸痰和翻身操作。

1.3.6 鼻飼液的溫度 根據(jù)患者胃部情況采取不同溫度的液體，對(duì)于胃內(nèi)已經(jīng)出血的患者，遵醫(yī)囑給予冰鹽水和鹽酸去甲腎上腺素[4]，溫度控制在4℃以內(nèi)。在給予藥物時(shí)，指導(dǎo)患者用溫水溶解藥物后以冰水送服。對(duì)于常規(guī)性鼻飼患者，鼻飼液溫度控制在38～40℃ 。

1.3.7 有關(guān)鼻飼的管理 ①長期鼻飼者，使用普通胃管的每周更換鼻腔重新置胃管1次。使用復(fù)爾凱胃管的43 d更換胃管一次。置管鼻腔每天滴液體石蠟油1滴，以減輕胃管摩擦力，防止鼻黏膜干燥糜爛。②由于患者抵抗力低下，易引起腸道感染，故鼻飼飲食應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，鼻飼用物品應(yīng)嚴(yán)格清潔消毒，每天更換1次，每次鼻飼后注射器、碗應(yīng)清洗并煮沸消毒備用，輸液器每日更換，操作者應(yīng)洗手。為了使患者能適應(yīng)，開始鼻飼和滴注時(shí)鼻飼飲食用量宜小(50～150 ml)。

1.3.8 基礎(chǔ)護(hù)理 ①口腔護(hù)理：每日口腔護(hù)理2次，并觀察口腔黏膜狀態(tài)；②因患者處于昏迷狀，應(yīng)定時(shí)在鼻飼前翻身叩背吸痰，預(yù)防壓瘡和墜積性肺炎；③定期檢查血電解質(zhì)，肝、腎功能，以調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組使用鼻飼管滴注法患者中，2例出現(xiàn)胃液反流現(xiàn)象，消化道出血4例，平均出血時(shí)間1.5 d；對(duì)照組注射器分次推注法患者中，6例出現(xiàn)胃液反流現(xiàn)象，消化道出血8例，平均出血時(shí)間3～4 d。

3 討論

鼻飼管滴注法對(duì)腦卒中患者的營養(yǎng)支持和預(yù)防消化道出血的臨床效果明顯優(yōu)于注射器分次推注法。對(duì)于胃出血患者在解除禁食后初期使用營養(yǎng)液鼻飼管內(nèi)滴注法，通過莫菲管可以直接觀察胃管內(nèi)滴入速度，速度均衡，它可以減少大量液體刺激胃部，引起的胃動(dòng)力障礙，避免胃內(nèi)容物反流，特別是對(duì)胃部出血患者，緩慢滴注有助于稀釋胃液，防止胃酸腐蝕胃黏膜[5-6]。因此，臨床護(hù)理工作中我們通過護(hù)理操作及指導(dǎo)性方案，工作做到細(xì)處，親自指導(dǎo)并觀察患者的鼻飼過程，根據(jù)患者的病情調(diào)整患者的食物形態(tài)。對(duì)胃動(dòng)力障礙的患者采取鼻飼管內(nèi)滴注的方法，可控制鼻飼時(shí)液體注入速度，半臥位注入，防止胃內(nèi)容物反流引起嗆咳導(dǎo)致誤入氣管引起肺部感染，臨床應(yīng)用中取得了很好的效果。

[1]李慧英,蔣初明.急性腦卒中患者合并吞咽困難的臨床分析與康復(fù)治療[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2010,1:39-41.

[2]蔡宏基,吳光輝,林輝,等.高血壓腦出血的治療體會(huì)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(1):137-138.

[3]許素艷.鼻飼飲食注入方法的改進(jìn)[J].中國民康醫(yī)學(xué),2008,20(20):2408.

[4]張明智,雷敏.上消化道出血內(nèi)鏡治療的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,48(9):97.

[5]張學(xué)叢.機(jī)械通氣患者不同鼻飼方法與胃內(nèi)容物反流的相關(guān)性分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2008,10(5):791.

[6]王峰雪,孫文芳.腦卒中并發(fā)胃出血47例臨床分析[J].綜合臨床醫(yī)學(xué),1994,10(6):293-295.