溫鳳媚

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科，廣東廣州 510405）

經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)是惡性梗阻性黃疸姑息治療的一種常用方法，通暢的引流能很快緩解惡性梗阻性黃疸患者肝內(nèi)膽管的壓力，消退黃疸，改善肝功能和全身狀況，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間[1]。我院于2004～2009年對(duì)67例惡性梗阻性黃疸患者施行PTCD術(shù)，其效果與臨床護(hù)理密切相關(guān)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

67例惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸患者，男45例，女22例；年齡36～86歲，平均54.3歲，其中，胰腺癌15例，肝癌45例，膽囊癌2例，膽管癌5例。

1.2 穿刺方法

全組均采用美國(guó)COOK公司的穿刺器械，在X線引導(dǎo)下，取右側(cè)腋中線7～9肋間隙為穿刺點(diǎn)。

1.3 護(hù)理體會(huì)

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備與護(hù)理

1.3.1.1 心理護(hù)理 惡性梗阻性黃疸的患者心靈很脆弱，既要忍受原發(fā)病癥和合并癥的痛苦，還要面對(duì)死亡的威脅，往往情緒非常低落。術(shù)前應(yīng)有針對(duì)性的做好患者的心理疏導(dǎo)[2]，耐心細(xì)致地介紹治療的方式、目的、術(shù)中可能出現(xiàn)的不適及配合方法，使患者理解引流治療的重要性，解除思想顧慮，積極配合治療。

1.3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 評(píng)估患者病情，做好碘對(duì)比劑和局麻藥物過敏試驗(yàn)，測(cè)定凝血酶原時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、血型及肝腎功能等檢查。術(shù)前2 d應(yīng)用抗生素治療，備齊手術(shù)器械及搶救器械藥品，術(shù)前4 h禁食，30 min肌內(nèi)注射安定10 mg，非那根25 mg，開通靜脈通道。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理

1.3.2.1 協(xié)助患者取舒適體位 患者取平臥位，右側(cè)胸部抬高10 cm，同時(shí)右臂置于頭側(cè)[3]。

1.3.2.2 密切觀察患者的病情變化 PTCD是經(jīng)皮肝穿刺進(jìn)入膽管，進(jìn)針時(shí)囑患者憋氣，以提高刺入膽管成功率，減少肝組織損傷。穿刺成功進(jìn)入膽道使用擴(kuò)張導(dǎo)管、引流導(dǎo)管時(shí)由于擴(kuò)張和牽拉的作用，患者疼痛比較劇烈，有時(shí)惡心嘔吐，大汗淋漓，痛苦呻吟。護(hù)士要嚴(yán)密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸的變化，注意有無(wú)疼痛性休克的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師?？烧驹诖策吔o予患者安慰鼓勵(lì)，及時(shí)抹干汗液，患者頭偏向一側(cè)，以免嘔吐引起窒息。疼痛劇烈，可按醫(yī)囑肌注杜冷丁75～100 mg，必要時(shí)給予吸氧。

1.3.2.3 術(shù)畢協(xié)助醫(yī)師做好引流管的固定 引流管置放后應(yīng)于穿刺點(diǎn)旁皮膚與導(dǎo)管一起縫2針并將線尾捆綁在導(dǎo)管上，用專用固定盤將導(dǎo)管牢牢固定在皮膚上，用無(wú)菌紗塊覆蓋傷口，并用彈性膠布妥善固定，防止滑脫，接上無(wú)菌引流袋。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.3.1 密切觀察生命體征的變化 PTCD術(shù)后24 h，患者需臥床休息，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸1次，觀察24 h，并做好記錄。注意患者的意識(shí)及精神狀態(tài)變化。發(fā)熱、右上腹疼痛不適是PTCD術(shù)后常出現(xiàn)的癥狀，要密切觀察。手術(shù)當(dāng)天多出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.5～38.0℃，患者會(huì)出現(xiàn)右上腹或肝區(qū)脹痛不適，持續(xù)2～3 d，可向患者做好解釋工作，鼓勵(lì)多喝水。如出現(xiàn)高熱不退伴惡寒，腹痛劇烈并伴有腹膜刺激征，應(yīng)警惕膽道感染、膽汁性腹膜炎，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師[4]。

1.3.3.2 觀察引流液的性質(zhì)和量 由于梗阻性黃疸患者膽道梗阻或合并感染，PTCD術(shù)后第1天膽汁呈黑綠色并有臭味，引流通暢逐漸轉(zhuǎn)為淡黃綠色或墨綠色，每天200～1000 ml。如術(shù)后24 h內(nèi)導(dǎo)管引出膽汁有少量血性屬正常，導(dǎo)管引出新鮮血液或血性膽汁時(shí)間過長(zhǎng)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，評(píng)估導(dǎo)管側(cè)孔是否在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)或穿刺孔道有出血。

1.3.3.3 引流導(dǎo)管的護(hù)理 保持引流導(dǎo)管通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、折疊，引流管位置不能高于切口位置，以防膽汁逆流引起感染，為了防止導(dǎo)管堵塞，可根據(jù)引流情況，PTCD術(shù)后第2天每天用50～100 ml生理鹽水加慶大霉素16萬(wàn)U沖洗1～2次，囑咐患者翻身、活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)導(dǎo)管，防止脫落。

1.3.3.4 觀察患者黃疸消退情況 注意觀察患者皮膚、鞏膜黃染有無(wú)減輕，皮膚瘙癢癥狀有無(wú)好轉(zhuǎn)，大小便顏色有無(wú)改變，精神狀態(tài)、胃口有無(wú)好轉(zhuǎn)等。本組66例成功內(nèi)外引流者術(shù)后第1天，鞏膜黃染、皮膚瘙癢減輕，進(jìn)食少量稀粥，精神好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

本組穿刺成功施行膽道內(nèi)外引流的66例（98.5%），1例術(shù)后脫管（1.5%），3例導(dǎo)管阻塞（4.5%），1 例穿刺不成功（1.5%）。

3 討論

惡性梗阻性黃疸被發(fā)現(xiàn)時(shí)多已晚期，能作外科根治術(shù)僅占7%[5]，PTCD能迅速解除膽道梗阻、降低膽道壓力，從而使患者病情迅速得到緩解。PTCD雖然是一項(xiàng)微創(chuàng)治療技術(shù)，但畢竟屬侵入性操作，晚期癌腫的患者病情危重，惡病質(zhì)、腹腔積液、多器官受損或功能減退等，復(fù)雜的病情和患者沉重的心理負(fù)擔(dān)給操作帶來更大的風(fēng)險(xiǎn)。所以術(shù)前對(duì)患者病情的評(píng)估、適應(yīng)證的選擇和圍術(shù)期護(hù)理配合對(duì)減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常重要。PTCD穿刺成功與術(shù)者操作技術(shù)及患者病情有關(guān)，本文1例患者穿刺不成功，后CT證實(shí)膽道被腫瘤侵蝕。PTCD術(shù)后的觀察和導(dǎo)管護(hù)理對(duì)于保持導(dǎo)管引流通暢及避免導(dǎo)管脫落十分重要，本組1例患者術(shù)后3 d導(dǎo)管脫落，就是患者行膽道內(nèi)外引流術(shù)后起床活動(dòng)不注意，導(dǎo)管脫落至皮下。3例導(dǎo)管阻塞因膽道感染嚴(yán)重，術(shù)后沒及時(shí)沖管消炎，炎性渾濁膽汁阻塞導(dǎo)管，后經(jīng)介入導(dǎo)絲疏通，生理鹽水慶大霉素液沖管，行膽道造影術(shù)證實(shí)通暢后繼續(xù)引流。

[1]吳沛宏,黃金華,羅鵬飛,等.腫瘤介入診療學(xué)[M].3版.北京:科學(xué)出版社,2005:366.

[2]張玲,王芳玉,秦英,等.癌癥患者的身心護(hù)理體會(huì)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(10):188-189.

[3]趙希轉(zhuǎn).舒適護(hù)理在手術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(12):106-107.

[4]武玉梅.護(hù)理安全的分析與對(duì)策[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(6):86-87.

[5]王建華,王小林,顏志平.腹部介入放射學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1998:113.