鄭波濤，來(lái)春林，李學(xué)文

（太原市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，山西太原 030001）

目前認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾病[1]，炎癥反應(yīng)是動(dòng)脈粥樣硬化的應(yīng)答性反應(yīng)，在動(dòng)脈損傷的早期起保護(hù)作用，但當(dāng)損傷持續(xù)存在時(shí)應(yīng)答性反應(yīng)可能演變?yōu)檫^(guò)度的炎癥，并促進(jìn)斑塊的形成與破裂，斑塊的進(jìn)展與炎癥反應(yīng)的程度密切相關(guān)。急性相炎癥標(biāo)志物的代表C反應(yīng)蛋白（CRP）與冠心病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有著直接的聯(lián)系[2-3]。

1 C 反應(yīng)蛋白的生物學(xué)特性

1930年在美國(guó)洛克菲勒研究院的AVERY實(shí)驗(yàn)室，Tillett和Francis發(fā)現(xiàn)急性感染患者血清能與肺炎球菌的C多糖起反應(yīng)，后又知道參與反應(yīng)的是蛋白質(zhì)，才稱之為C反應(yīng)蛋白。CRP是人體非特異性炎癥反應(yīng)主要的、最敏感的標(biāo)志物之一，是一種γ球蛋白，分子量為105 kD，由5個(gè)結(jié)構(gòu)相同的糖基化的多肽單體連接而成，每個(gè)單體呈球體形，它們相互以非共價(jià)鍵形式構(gòu)成對(duì)稱的環(huán)狀五球體，正常人血清中CRP含量極微，當(dāng)機(jī)體有發(fā)熱性疾病、各種炎癥及創(chuàng)傷時(shí)，此蛋白會(huì)明顯升高。CRP主要在白介素-6（IL-6）調(diào)節(jié)下由肝細(xì)胞合成，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白介素-1（IL-1）亦有部分調(diào)節(jié)作用，也有報(bào)道外周血淋巴細(xì)胞也能合成CRP并結(jié)合于細(xì)胞表面。CRP可激活補(bǔ)體的經(jīng)典途徑，消耗補(bǔ)體，釋放炎癥介質(zhì)，促進(jìn)細(xì)胞間黏附和吞噬細(xì)胞反應(yīng)，溶解靶細(xì)胞；CRP可作用于淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞膜表面受體，致淋巴細(xì)胞活化增生，并促進(jìn)抑制性T淋巴細(xì)胞增生；CRP能通過(guò)抑制血小板的聚集釋放反應(yīng)，延緩纖維蛋白形成。另外，CRP還能刺激單核細(xì)胞表達(dá)組織因子，并有其他免疫調(diào)節(jié)功能[4-5]。

2 CRP與冠心病

2.1 CRP與冠心病的危險(xiǎn)因素

諸多研究表明，血清CRP水平與冠心病的危險(xiǎn)因素如吸煙、肥胖、體重指數(shù)（BMI）、糖尿病、年齡及血脂之間存在一定的相關(guān)性。許多交叉研究發(fā)現(xiàn)，吸煙和血清CRP濃度有關(guān)。實(shí)際上，吸煙可能是CRP產(chǎn)生的最強(qiáng)的環(huán)境刺激物，吸煙者的CRP濃度增高是非吸煙者的2倍[3,6]。CRP水平與腹部肥胖（內(nèi)臟脂肪塊）有關(guān)。在第3次健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查中[7]，年齡在17～39 歲、超重（BMI為 25.0～29.9 kg/m2）和肥胖（BMI≥30 kg/m2）的青年男性和女性，其CRP水平與正常體重成人（BMI為25kg/m2）相比顯著上升。Waldhoer等[8]研究報(bào)道，一些炎癥遞質(zhì)在2型糖尿病患者中升高，CRP水平和血糖升高的嚴(yán)重程度成正比。血清CRP水平隨年齡增加而增加，平均每年增加2%。對(duì)于CRP與血脂種類及其水平的相關(guān)性尚存在爭(zhēng)議，Zimmermann等[9]對(duì)388名58～69歲的男性進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)CRP與膽固醇、三酰甘油及載脂蛋白B呈正相關(guān)，與高密度脂蛋白呈負(fù)相關(guān)，與載脂蛋白A1無(wú)關(guān)。

2.2 CRP與冠心病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后關(guān)系的臨床研究

血清CRP水平升高是冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師的健康研究發(fā)現(xiàn)，高水平的CRP使卒中的危險(xiǎn)性增加2倍，心肌梗死的危險(xiǎn)性增加3倍，周圍血管疾病的危險(xiǎn)性增加4倍，而且血清CRP測(cè)定增加了總膽固醇和高密度脂蛋白預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈意外發(fā)生危險(xiǎn)性的價(jià)值并獨(dú)立于其他傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素[10]。血清CRP升高與冠心病的發(fā)展相關(guān)，研究證實(shí)，CRP對(duì)急性冠脈綜合征具有預(yù)測(cè)價(jià)值。Liuzzo等[11]報(bào)道嚴(yán)重不穩(wěn)定性心絞痛及無(wú)心肌壞死證據(jù)的患者入院時(shí)CRP＞3 mg/L且肌鈣蛋白升高，與心絞痛再發(fā)、心肌梗死及心血管死亡事件相關(guān)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在150例非ST段抬高的急性冠脈綜合征入院患者中，CRP＞5 mg/L者6個(gè)月內(nèi)主要心臟事件（再發(fā)心絞痛、心肌梗死）增加且與肌鈣蛋白I無(wú)關(guān)。Haverkate等[12]對(duì)2 121例心絞痛患者的研究證實(shí)，高敏感性CRP每增高一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，非致死性心梗及心原性猝死危險(xiǎn)度增加45%，當(dāng)CRP＞3.6 mg/L時(shí)，冠狀動(dòng)脈事件危險(xiǎn)度增加2倍。CRP與冠脈多支病變的致死事件高度相關(guān)，CRP定量檢測(cè)與心肌梗死范圍無(wú)相關(guān)性，高CRP水平者心臟破裂的危險(xiǎn)性增高，持續(xù)升高且＞200 mg/L者急性心肌梗死后心臟破裂的發(fā)生率非常高[13]。CRP與冠心病的預(yù)后相關(guān)，F(xiàn)erreiros等[14]研究了194例不穩(wěn)定性心絞痛患者入院和出院時(shí)的CRP水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CRP可提供一種獨(dú)立的預(yù)后信息，與入院時(shí)的CRP相比，出院時(shí)CRP測(cè)定與90 d預(yù)后有著更強(qiáng)的相關(guān)性。Berton等[15]研究220例確診為急性心肌梗死的患者第1、3、7天CRP濃度與急性心梗預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，第1天CRP＞15 mg/L較CRP＜15 mg/L患者的心衰率輕度升高，第1天的CRP濃度是心肌梗死后心衰進(jìn)展和左室射血分?jǐn)?shù)的一個(gè)強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)（P<0.000 1），第3天CRP濃度與1年死亡率獨(dú)立相關(guān)。總結(jié)各方面的研究成果，CRP在冠心病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后方面具有重要價(jià)值。

3 CRP的應(yīng)用局限

CRP可因體內(nèi)存在感染病灶或創(chuàng)傷過(guò)程而升高，限制CRP在臨床上的廣泛應(yīng)用及CRP應(yīng)用的特異性[16]，進(jìn)而影響診斷的及時(shí)建立。在評(píng)價(jià)CRP與冠心病的關(guān)系時(shí)，F(xiàn)errante等[4]認(rèn)為下列因素應(yīng)作為研究的排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤；②炎癥；③1個(gè)月內(nèi)的外科手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷；④已知的血栓性疾??；⑤3周內(nèi)的心肌梗死；⑥低射血分?jǐn)?shù)，EF<40%；⑦年齡＞75歲。Berton等[15]研究發(fā)現(xiàn)，CRP檢測(cè)在預(yù)測(cè)CRP與急性心梗患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸方面起重要作用。CRP與其他炎性標(biāo)志物結(jié)合可提高心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值，Ridker等[5]就14 916例健康男性隨訪9年的研究結(jié)果顯示，CRP聯(lián)合總膽固醇和高密度脂蛋白可提高對(duì)于心肌梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，大量證據(jù)表明血清CRP參與了冠心病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后。盡管血清CRP水平受感染及創(chuàng)傷過(guò)程影響，但因其檢測(cè)簡(jiǎn)便、穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)、易行而日益受到關(guān)注，CRP可能會(huì)成為常規(guī)心血管危險(xiǎn)性評(píng)估的有用指標(biāo)而日益受到關(guān)注，CRP與冠心病的關(guān)系有待深入研究。

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