李子華，劉有玉，黃雪松

（中國醫(yī)科大學(xué)遼陽中心醫(yī)院，遼寧遼陽 111000）

指端缺損在手外傷中比較常見，臨床治療的方法也很多。最初的目的只是保持手指長度及覆蓋創(chuàng)面。隨著人們對手指外觀及功能要求的日益提高，我科從2005年4月～2008年6月，采用改良V-Y推進皮瓣及指甲延長術(shù)治療指端缺損。在保持手指長度的基礎(chǔ)上，最大限度地恢復(fù)了指甲長度，外形逼真，手指功能基本不受影響，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共45例57指，男36例46指，女9例11指；年齡27～58歲，平均42.3歲；指別：拇指6指、食指18指、中指15指、環(huán)指13指、小指5指；損傷類型：橫斷面18指、偏背側(cè)15指、偏掌側(cè)17指、側(cè)方缺損7指；傷因：電刨傷28指、擠壓傷12指、切割傷17指。本組選擇指端缺損甲床殘留1/4以上，缺損縱徑＜2.5 cm的病例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 創(chuàng)面清創(chuàng) 手術(shù)在指根麻醉下進行，在指根部扎橡皮止血帶。拔除殘留指甲，中央打孔，修整后備用。咬除尖銳骨端并磨平。甲床破裂用7-0無創(chuàng)傷縫合線修補。皮緣清創(chuàng)時要仔細(xì)切除撕脫的末梢神經(jīng)纖維。

1.2.2 皮瓣設(shè)計 根據(jù)指端缺損的大小、形狀，在指掌側(cè)將皮瓣設(shè)計成指腹創(chuàng)緣為底邊的倒三角形皮瓣?？砂慈睋p創(chuàng)面偏橈側(cè)或尺側(cè)，將三角形皮瓣頂角相應(yīng)設(shè)計到尺側(cè)或橈側(cè)，但不超過手指側(cè)中線，以達到皮瓣面積最大化。皮瓣超過遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，頂點未達到近指間關(guān)節(jié)掌橫紋。皮瓣長度與底邊之比為（2.0～2.5）∶1.0。

1.2.3 皮瓣切取 V形切開全層皮膚及皮系韌帶，特別是頂角處的縱行皮下纖維束，皮下脂肪可完全膨出。推動皮瓣時無任何皮膚牽拉感。用15號手術(shù)刀從底邊沿指骨表面向近端切斷皮膚與指骨間垂直纖維隔，并繼續(xù)向近端沿屈肌腱鞘表面直至皮瓣頂點的近端，兩側(cè)達手指側(cè)中線。此時皮瓣皮瓣向遠(yuǎn)端推進可覆蓋創(chuàng)面。

1.2.4 指甲延長 在甲根兩側(cè)甲溝部向近端切縱口3～5 mm。保留1 mm皮膚覆蓋甲根的情況下，平行上甲皮緣切除部分上甲皮。6-0無創(chuàng)傷縫合線鎖邊縫合切口。備用指甲覆蓋于甲床上，兩側(cè)各縫合1針于甲廓。

1.2.5 縫合皮瓣 首先將皮瓣底邊與指背皮膚縫合1針固定，皮瓣已向遠(yuǎn)端推進覆蓋創(chuàng)面，那么切口由V形轉(zhuǎn)變成Y形。切除皮瓣頂角，縫合Y形切口的縱口?？p合2處斜口時，同一針的手指皮膚縫合點應(yīng)在皮瓣縫合點的遠(yuǎn)端。拆除皮瓣固定線，皮瓣底邊適當(dāng)內(nèi)翻與甲床邊緣無張力條件下縫合。

2 結(jié)果

本組術(shù)后隨訪6～18個月，平均10.4個月。皮瓣全部成活。切口愈合良好，無線性瘢痕攣縮影響伸指活動。皮瓣有正常的指紋，質(zhì)地、色澤、感覺與正常手指基本相同，未出現(xiàn)殘端神經(jīng)痛。指甲外形良好，新生甲體光滑、平整，未出現(xiàn)勾甲畸形及甲根與甲床分離現(xiàn)象。術(shù)后指甲與健側(cè)相比均有不同程度縮短，但基本不影響美觀和扣、撥、捏、抓等功能?；颊呔祷毓ぷ鲘徫?，并對療效非常滿意。

3 討論

3.1 應(yīng)用解剖

手指掌側(cè)皮膚比背側(cè)厚，富有汗腺與皮紋，但無皮脂腺。位于遠(yuǎn)節(jié)指骨遠(yuǎn)側(cè)4／5的皮膚和骨膜之間，有纖維隔連于指遠(yuǎn)紋的皮下和指深屈肌腱末端，形成指端的密閉間隙稱指髓間隙。其間有血管和神經(jīng)末梢分布[1]，而且指尖部小靜脈無瓣膜，血液無論從動脈或從靜脈均能到達指端遠(yuǎn)側(cè)血管網(wǎng)[2]。本組皮瓣正是利用指動脈在指端形成豐富的微循環(huán)交通網(wǎng)供血。

指甲的解剖組織學(xué)基礎(chǔ)屬扁平有彈性的角質(zhì)化表皮，其下方為甲床，近端隱蔽在皮膚下部分叫甲根。甲床近端有一半月形的區(qū)域，色白，稱之為甲半月。掩蓋甲周的皮膚皺襞稱為甲廓或甲襞，覆蓋甲根的皺襞稱為上甲皮或甲皺襞，皺襞內(nèi)有甲根4～6 mm。甲床是未角化的表皮和真皮而合成。甲床再生機能分為兩個區(qū)域，即生長基質(zhì)和不育基質(zhì)。生長基質(zhì)位于甲根及甲半月區(qū)，為指甲生長區(qū)，此區(qū)嚴(yán)重受損可導(dǎo)致甲缺失；不育基質(zhì)也稱模板區(qū)，位于指甲下方，甲半月以遠(yuǎn)，提供指甲向遠(yuǎn)端生長的軌道，起指甲鑄型的作用[3]。

3.2 手術(shù)注意事項

術(shù)前要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。指端缺損通常可分為橫斷面缺損、偏向背側(cè)缺損、偏向掌側(cè)缺損和側(cè)方（橈側(cè)或尺側(cè)）缺損四種類型。無論哪種類型，創(chuàng)面縱徑長度在2.5 cm以內(nèi)，面積過大應(yīng)選擇其他皮瓣。甲床殘端在甲半月近端不宜選擇指甲延長術(shù)，因指甲很難生長或畸形生長，后期疼痛等影響手指功能和外形。

清創(chuàng)時要徹底切除掌側(cè)皮下組織中撕脫的末梢神經(jīng)纖維組織，這是防止出現(xiàn)殘端神經(jīng)痛非常有效的方法。皮瓣設(shè)計時應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面形狀及側(cè)偏方向，相應(yīng)改變頂點方向，但不可超過側(cè)中線。盡可能縮小V形兩切口的長度差，這樣既增大皮瓣面積，又避免了三角形皮瓣部分角的角度過小影響血運。

皮瓣切取時，徹底切開皮瓣周圍的皮系韌帶的標(biāo)準(zhǔn)是皮下脂肪完全膨出，向遠(yuǎn)端推進皮瓣時無皮膚牽拉感。切斷纖維隔是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。應(yīng)用15號手術(shù)刀緊貼指骨表面向近端逐漸切斷纖維隔，并沿屈肌腱鞘表面直至皮瓣頂點近端3～5 mm，兩側(cè)至側(cè)中線。這樣指髓間隙內(nèi)的微循環(huán)及神經(jīng)末梢未損傷，使皮瓣不但有良好的血運，而且保留正常的感覺。

皮瓣縫合時，要保證甲床與皮瓣縫合時無張力。這是避免勾甲畸形和皮瓣邊緣壞死骨外露的關(guān)鍵。李杭等應(yīng)用克氏針縱行將皮瓣固定于指端，以防止對甲床牽拉。此方法有造成皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死可能。筆者采用增加V形切口的長度，推進后Y形切口縫合時張力被進一步分散。同時在縫合Y形切口的斜形口時，皮緣的縫合點始終在皮瓣縫合點的遠(yuǎn)端，這樣每一針都把皮瓣拉向遠(yuǎn)端，使張力集中在兩斜邊上。故皮瓣底邊可無張力下與甲床縫合。

張功林等[5]提出將上甲皮近緣切除一塊矩形皮膚，上甲皮緣形成U形皮瓣，縫合于近端。此方法須精細(xì)操作，并且易出現(xiàn)皮瓣壞死，尤其上甲皮挫傷時。我們的方法安全、操作簡單，術(shù)后外觀好。術(shù)中保留至少1mm甲根處覆蓋皮膚，以免新生指甲與甲床分離。指甲原位縫合可保護甲床、減少換藥痛苦。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，此方法與油紗覆蓋甲床相比，再生指甲質(zhì)地、外形更好。

3.3 臨床意義

1935年Tranqulli-Lealli首創(chuàng)掌側(cè)V-Y推進皮瓣，由于只利用了皮下組織的可移動性，將V形皮瓣向指端推移覆蓋創(chuàng)面，然后作Y形縫合。為了避免張力過大，推進距離不超過5 mm[6]。故一般的V-Y推進皮瓣只適用于指端缺損＜1 cm[7]。改良后的V-Y推進皮瓣可適用于各種類型指端缺損，最大推進距離2.5 cm，修復(fù)創(chuàng)面面積是以前的3～4倍。以指腹皮膚覆蓋創(chuàng)面正是采用了最佳的原位修復(fù)的方法，并且術(shù)中未損傷感覺神經(jīng)，所以手指的外觀、質(zhì)地、感覺、功能等基本恢復(fù)正常。

指動脈島狀皮瓣需犧牲一側(cè)指固有血管及神經(jīng)，供區(qū)損傷較大。鄰指皮瓣等帶蒂皮瓣，需二次手術(shù)，治療周期長，并且皮瓣無感覺。臨床應(yīng)用已逐漸減少。足部切取小型游離皮瓣由于操作繁雜，技術(shù)要求高，風(fēng)險大，基層醫(yī)院不便開展。近幾年新出現(xiàn)的指背筋膜蒂皮瓣，因為不能同時重建指甲，供指留有瘢痕，皮瓣切取面積小等缺點[8]，限制了其應(yīng)用。以上無論哪種皮瓣，由于異位皮膚修復(fù)均出現(xiàn)無皮紋，皮膚薄，顏色深，外形臃腫，不耐磨等現(xiàn)象。即使重建感覺功能，也只是恢復(fù)保護性感覺，而精細(xì)觸覺及實物感覺無法恢復(fù)。

指甲是手指的重要組成部分，其作用主要體現(xiàn)在：①保護指端；②可防止指腹軟組織向背側(cè)旋轉(zhuǎn)，使指端有良好的握持功能；③對指腹的壓力形成反作用力，增加指腹感覺強度；④輔助手指完成特殊的動作，如剝、掐等；⑤手指美觀的修飾作用。指甲延長術(shù)能夠最大限度地恢復(fù)手指的外形、功能，而且操作簡單，術(shù)后效果佳。改良的V-Y推進皮瓣和指甲延長術(shù)治療指端缺損是一種可在基層醫(yī)院推廣的療效確切的手術(shù)方法。

[1]徐恩多.局部解剖學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:216-218.

[2]潘希貴,王克佳,管同勛,等.筋膜蒂V-Y提升皮瓣修復(fù)指端缺損[J].中華手外科雜志,2003,19(4):201-202.

[3]林澗,余云蘭,吳春,等.指端缺損的顯微外科塑性修復(fù)[J].實用手外科雜志,2007,21(4):210-211.

[4]李杭,劉杰,湯鐘銘,等.一種修復(fù)指尖軟組織缺損的方法[J].中華手外科雜志,2008,24(2):110.

[5]張功林,郭翱,徐招躍,等.指甲延長術(shù)在指尖缺損中的臨床應(yīng)用[J].實用手外科雜志,2007,21(1):15-16.

[6]薛云皓,田光磊.指端軟組織缺損的修復(fù)與重建[J].實用手外科雜志,2005,19(1):33-36.

[7]韋加寧.韋加寧手外科手術(shù)圖譜[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:38-40.

[8]鐘云祥,汪慶紅,林潮東,等.同指指背筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損[J].中華手外科雜志,2007,23(4):233.