劉 海，黃良勇，劉鴻飛

（江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院骨科，江蘇揚(yáng)中 212200）

股骨頸骨折多發(fā)生老年人。隨著生活條件的改善和醫(yī)療水平的提高，人的平均壽命延長很多，人口進(jìn)入老齡化社會，高齡老人股骨頸骨折發(fā)生率也呈增加趨勢。高齡老人機(jī)體功能老化，往往合并多種慢性疾病，發(fā)生股骨頸骨折后，應(yīng)該得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，否則會引起多種并發(fā)癥，嚴(yán)重者危及生命。應(yīng)用骨水泥型人工半髖置換手術(shù)治療高齡股骨頸骨折，能最快恢復(fù)肢體功能，減少各種并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。2001年1月～2008年12月，我科應(yīng)用骨水泥型人工半髖置換手術(shù)治療高齡股骨頸骨折46例，取得良好臨床效果，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例，男19例，女27例；年齡75～97歲，平均82歲。股骨頸骨折頭下型29例，經(jīng)頸型17例。骨折按Garden分型，3型21例，4型25例。新鮮骨折39例，陳舊性骨折7例。受傷原因：行走跌倒28例，車禍致傷12例，高處墜落傷6例。

1.2 合并癥情況

合并高血壓病7例，2型糖尿病5例，腦血栓2例，慢性阻塞性肺病3例，陳舊性心肌梗死2例，帕金森病1例，其中伴發(fā)2種及以上疾病者7例。心電圖檢查：75歲以上的高齡患者幾乎都有不同程度的心肌供血不足。

1.3 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情評估標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ～Ⅱ級患者對麻醉和手術(shù)的耐受性良好，風(fēng)險(xiǎn)性較小。Ⅲ級患者的器官功能雖在代償范圍內(nèi)，但對麻醉和手術(shù)的耐受能力減弱，風(fēng)險(xiǎn)性較大，術(shù)前準(zhǔn)備充分，尚能耐受麻醉。Ⅳ級患者因器官功能代償不全，麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性很大，即使術(shù)前準(zhǔn)備充分，圍術(shù)期的死亡率仍很高。Ⅴ級者為瀕死患者，麻醉和手術(shù)都異常危險(xiǎn)，不宜行擇期手術(shù)。本組患者術(shù)前按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情估計(jì)分級，Ⅰ級5例，Ⅱ級10例，Ⅲ級29例，Ⅳ級2例。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

詳細(xì)采集病史，詳細(xì)了解患者是否合并慢性心腦血管疾病，慢性肺部疾病，肝腎疾病，糖尿病等，了解傷前的活動情況及精神營養(yǎng)狀況，注意其用藥史：如應(yīng)用抗高血壓藥，降血糖藥及甾體、非甾體藥物等情況。完善各項(xiàng)輔助檢查，常規(guī)行心電圖檢查，肺功能測定及針對原有合并癥的專項(xiàng)檢查，全面了解患者的重要臟器功能。伴心肺疾患者予積極改善心功能及抗感染治療，糖尿病者空腹血糖控制在8.0 mmol/L左右，餐后2 h血糖小于10.0 mmol/L。糾正貧血及營養(yǎng)不良，同時(shí)給予心理康復(fù)疏導(dǎo)，為盡快手術(shù)和確保麻醉安全創(chuàng)造條件。分別于術(shù)前1 d及1 h使用抗生素，保持體內(nèi)正常的藥物濃度。本組患者于入院后10 d內(nèi)施行手術(shù)，等待手術(shù)時(shí)間平均為1周。

2.2 手術(shù)方法

2.2.1 麻醉 采用腰麻加連續(xù)硬膜外復(fù)合麻醉或氣管內(nèi)插管復(fù)合麻醉，應(yīng)用現(xiàn)代麻醉監(jiān)護(hù)技術(shù)。

2.2.2 體位 選側(cè)臥位，患側(cè)在上。

2.2.3 切口 手術(shù)采用改良Gibson后外側(cè)切口入路。

2.2.4 手術(shù)過程 ①切開取頭，依層切開皮膚皮下闊筋膜及闊筋膜張肌移形部，切斷外旋肌群，切開并保留關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭，游標(biāo)卡尺測量直徑，選用小1～2 mm雙極股骨頭假體。②截骨擴(kuò)髓，在小轉(zhuǎn)子上1.0～1.5 mm處向大轉(zhuǎn)子窩斜形截骨，保留股骨矩1.0～1.5 mm。髓腔銼擴(kuò)髓，選用相應(yīng)型號的假體柄。③骨水泥應(yīng)用，用髓腔栓將擴(kuò)髓后的髓腔底部填塞以防骨水泥下沉。壓力沖洗成形后的髓腔，干紗條填塞保持無血狀態(tài)，人工調(diào)拌骨水泥至拉絲狀，用骨水泥槍加壓注入骨水泥于髓腔內(nèi)，中心化安置假體柄于髓腔，維持10～15°前傾角，使領(lǐng)托緊貼股骨矩，制動至骨水泥堅(jiān)固后。④裝頭復(fù)位，先試用球頭，檢查假體股骨頭的中心與大粗隆頂端應(yīng)在同一水平線上，否則可能會引起患肢過長或過短。用干紗布擦拭干凈假體柄頭，正確安裝合適的雙極股骨頭假體。復(fù)位和活動髖關(guān)節(jié)，觀察髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定狀態(tài)。外旋肌及關(guān)節(jié)囊牢固縫合，切口內(nèi)置引流管，手術(shù)時(shí)間60 min左右，出血約250 ml，術(shù)后置引流管負(fù)壓引流24～72 h。

2.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素7 d，術(shù)后第1天即開始進(jìn)行患側(cè)肢體肌肉收縮鍛煉，待全身情況允許后可以在病床坐起，并逐漸適當(dāng)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的功能鍛煉，術(shù)后2～3 d可以在攙扶下下床活動，術(shù)后2～3周鼓勵(lì)患者扶雙拐逐漸進(jìn)行部分負(fù)重鍛煉，最后視患者具體情況逐漸棄拐行走。

3 結(jié)果

本組46例患者均獲得6～30個(gè)月的隨訪，未出現(xiàn)假體脫位，松動，下沉，感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中30例患者能逐漸棄拐行走，余患者有不同程度髖部，膝關(guān)節(jié)疼痛，需扶拐保護(hù)行走。其中3例患者隨訪16個(gè)月時(shí)出現(xiàn)疼痛，X線檢查，發(fā)現(xiàn)髖臼磨損，建議患者扶拐保護(hù)及止痛對證治療，癥狀好轉(zhuǎn)。平均住院24 d，術(shù)后1周均能扶助行器行走，術(shù)后14～28 d（平均20 d）能完全負(fù)重行走。伴尿路感染3例經(jīng)治療而愈。傷肢深靜脈血栓1例經(jīng)對癥處理，即加強(qiáng)肌肉收縮鍛煉后消退。無一例患者因手術(shù)并發(fā)癥死亡。術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)到傷前水平9例，術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)到傷前水平11例，所有病例到最后一次隨訪時(shí)均能獨(dú)立行走。髖關(guān)節(jié)功能按照Harris評分標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)5例，良10例，可4例，差1例。假體無脫位，髖臼無明顯磨損。

4 討論

高齡老人股骨頸骨折，往往合并多種慢性疾病，如高血壓，冠心病，營養(yǎng)不良，電解質(zhì)紊亂，肝腎疾病等，及時(shí)行人工半髖置換術(shù)，可以盡早恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)全身機(jī)能的恢復(fù)。同時(shí)，由于高齡老人均有不同程度骨質(zhì)疏松[1]，生物型假體置換后期髖關(guān)節(jié)感染及假體松動及發(fā)生率高，所以我科常規(guī)應(yīng)用骨水泥型半髖置換技術(shù)。本組病例患者年齡均在75歲以上，全部應(yīng)用骨水泥半髖技術(shù)治療股骨頸骨折，獲得良好效果。

人工半髖置換治療股骨頸骨折，由于其能夠促使患者早期活動，減少長期臥床引起的墜積肺炎、尿路感染、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生，在臨床應(yīng)用較早。隨著手術(shù)方法不斷改善，技術(shù)已經(jīng)成熟，手術(shù)時(shí)間較短，風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)并發(fā)癥不斷降低，已經(jīng)在臨床普遍應(yīng)用。且隨著骨水泥技術(shù)進(jìn)步，已經(jīng)從第一代手工填塞發(fā)展到第三代現(xiàn)代骨水泥技術(shù)，應(yīng)用到水泥槍和真空攪拌等，大大減少了手術(shù)并發(fā)癥。因此骨水泥半髖置換治療股骨頸骨折也得到普遍開展，使得高齡骨折疏松股骨頸骨折臨床效果大為提高。

高齡老人股骨頸骨折應(yīng)用骨水泥型人工半髖置換手術(shù)，應(yīng)充分重視圍術(shù)期的處理?；颊叨酁楦啐g老人，往往合并一種或多種疾病，所以術(shù)前詳細(xì)的病史詢問和完善的術(shù)前檢查非常重要，應(yīng)充分了解患者的心肺肝腎功能情況，積極有效治療并發(fā)癥。如高血壓應(yīng)積極控制血壓，心電圖提示心肌缺血者應(yīng)常規(guī)使用硝酸甘油類藥物，慢性肺部感染選用敏感抗生素控制感染，糖尿病者控制血糖，糾正貧血和低蛋白血癥等。使盡早達(dá)到耐受手術(shù)和安全麻醉的條件。髖部骨折至手術(shù)時(shí)間越短，死亡風(fēng)險(xiǎn)率越低[2-3]。本組病例在入院10 d內(nèi)完成手術(shù)。

由于骨水泥對心血管的毒性作用和熱效應(yīng)，在手術(shù)使用過程中往往會引起一過性血壓降低或血壓升高，所以手術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意防治其可能的風(fēng)險(xiǎn)。我科常規(guī)在應(yīng)用骨水泥前靜脈給5 mg地塞米松，并且做好麻醉監(jiān)護(hù)。本組46例無一例因使用骨水泥而出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

高齡老人股骨頸骨折患者往往合并不同程度的骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松是股骨頸骨折的內(nèi)因[4]。在骨水泥型人工半髖置換手術(shù)的同時(shí)應(yīng)該注意骨質(zhì)疏松的治療，術(shù)后的早期活動及功能鍛煉就能減少患者應(yīng)肢體廢用引起的骨質(zhì)疏松。術(shù)后還要注意鈣劑和維生素D3的補(bǔ)充，高齡女性患者可適當(dāng)小劑量應(yīng)用雌激素[5]。適當(dāng)?shù)膽敉饣顒雍腿展庠χ委熇夏旯琴|(zhì)疏松也有一定的幫助。

[1]呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1998:146,553.

[2]Dorotka R,Schoechtner H,Buchinger W.The influence of immediate surgicaltheatment of proximal femoral fratures on mortality and quality of life.Operation within six hours of the fracture versus later than six hours[J].J Bone Joint Surg(Br),2003,85(8):1107-1113.

[3]Casaletto JA,Gatt R.Post-operative mortality related to waiting time for hipfracture surgery[J].Injury,2004,35(2):114-120.

[4]郭世紱.骨折疏松癥的挑戰(zhàn)[J].中華骨科雜志,2001.21(9):517-518.

[5]劉忠厚.骨質(zhì)疏松癥[M].北京:科學(xué)出版社,1998:142-144.