張嘉寧

（河南省安陽(yáng)市人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南安陽(yáng) 455000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床常見病，有典型臨床表現(xiàn)者僅占70%～80%[1]。部分AMI患者缺乏典型癥狀和特征，早期常延誤診治，不典型AMI誤診率高，病死率高?，F(xiàn)對(duì)我院2004年11月～2010年2月收治的47例不典型AMI病例進(jìn)行回顧性分析，以期提高對(duì)不典型MIA的診斷水平，減少誤診漏診。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2004年11月～2010年2月共收治不典型AMI患者47例，其中，男30例，女17例；年齡38～81歲，平均67.6歲，其中60歲以上者32例，占68.09%。既往病史：高血壓22例，冠心病6例，糖尿病5例，肺心病2例，高脂血癥1例，腦血管病2例，膽囊炎1例，身體健康者8例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有病例經(jīng)心電圖、血清酶學(xué)檢查并結(jié)合臨床表現(xiàn)均符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，不典型AMI不具有典型臨床癥狀或心電圖的典型改變，但有血清心肌酶異常增高和血清肌鈣蛋白陽(yáng)性。

1.3 臨床癥狀特點(diǎn)

16例以消化系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，上腹部疼痛、惡心嘔吐、腹瀉，甚至查體有上腹部壓痛；4例以頭昏、暈厥為首發(fā)癥狀；3例心悸、胸悶、呼吸困難；3例以突發(fā)性左心衰竭為主；14例無(wú)胸痛及其他部位疼痛；異位痛5例，其中牙痛2例，咽痛2例，左上臂肌肉痛1例；2例胸痛者癥狀輕微，持續(xù)時(shí)間短。

1.4 ECG表現(xiàn)特點(diǎn)

23例急性Q波性心肌梗死，24例非Q波性心肌梗死。頻發(fā)性室性早搏19例，房性早搏7例，室性心動(dòng)過(guò)速6例，竇性心動(dòng)過(guò)緩3例，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）3例，Ⅱ度AVB 4例，Ⅲ度AVB 1例。梗死部位：前間壁12例，前間壁并前壁15例，廣泛前壁10例，下壁2例，下壁并前間壁5例，下壁并后壁3例。

1.5 心肌酶檢測(cè)

除3例升高不明顯外，其余患者的血清磷酸肌酸激酶（CK）、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）及乳酸脫氫酶同工酶（LDH1）均符合AMI的心肌酶譜衍變過(guò)程及規(guī)律。

2 結(jié)果

所有患者均給予臥床休息、吸氧、營(yíng)養(yǎng)心肌、心電監(jiān)護(hù)、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗血小板聚集、抗凝及溶栓等綜合治療。治愈39例（82.98%），死亡 8例（17.02%）。

3 討論

AMI形成的重要機(jī)制是冠脈粥樣斑塊病變的不穩(wěn)定性突變[3]。通過(guò)本組研究發(fā)現(xiàn)，老年患者占68.09%（32/47），且多伴發(fā)高血壓、糖尿病。長(zhǎng)期高血壓、高血脂所致的嚴(yán)重腦動(dòng)脈硬化，閉塞性腦血管病變后腦組織軟化以及長(zhǎng)期阻塞性肺疾病所致的低氧血癥、心衰和休克等引起的腦供血不足，可致大腦皮質(zhì)對(duì)疼痛刺激的敏感性下降，故患者在缺血性疼痛發(fā)作期間無(wú)痛或癥狀不典型[4]。糖尿病一旦發(fā)生AMI，無(wú)胸痛可能是糖尿病引起支配心臟的植物神經(jīng)發(fā)生階段性脫髓鞘，神經(jīng)纖維數(shù)量下降，影響痛覺沖動(dòng)傳入[5]。不典型AMI以胸悶、呼吸困難為主要表現(xiàn)者，其原因?yàn)樾募」Ｋ篮笮呐K舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，發(fā)生率約為32%，嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫；以惡心、嘔吐、腹脹等消化系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)者與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低、組織灌注不足等有關(guān)，常被誤診為膽絞痛、消化性潰瘍、急性胃腸炎等疾病。本組16例以上腹痛、惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀，可能與下壁AMI有關(guān)。

對(duì)于懷疑心肌梗死患者應(yīng)行導(dǎo)聯(lián)心電圖，動(dòng)態(tài)觀察心電圖并結(jié)合心肌酶學(xué)等方面的檢測(cè)，如T波高尖、ST段下移、T波倒置、V1及R波增高等不典型心電圖改變，應(yīng)間隔2 h再行心電圖檢查，同時(shí)行心肌酶譜檢測(cè)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)AMI[6]。本組3例心肌酶未升高者可能是由于查心肌酶譜時(shí)間過(guò)早，發(fā)病后4 h內(nèi)測(cè)定時(shí)還未上升，說(shuō)明心肌酶特異性及敏感性不如肌紅蛋白和肌鈣蛋白高。

綜上所述，無(wú)癥狀或癥狀不典型AMI很容易誤診和漏診，延誤治療，影響預(yù)后。臨床進(jìn)行心電圖連續(xù)觀察病情變化的同時(shí)，還應(yīng)及時(shí)做心肌酶檢查，以減少誤診和漏診率，提高診斷率。

[1]袁紅.不典型急性心肌梗死誤診40例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(28):6908-6909.

[2]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:283-293.

[3]項(xiàng)建立.34例不典型急性心肌梗死的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2009,22(7):788-789.

[4]周曉斌.急性心肌梗死誤診原因分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(12):144.

[5]劉振玉.不典型心肌梗死臨床診治分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(3):119-120.

[6]鐘建兵,楊寅秋,宋宗仁.不典型急性心肌梗死誤漏診分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,23(5):140.