266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院 曾艷霞

甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見病，甲狀腺結(jié)節(jié)可以是單發(fā)也可多發(fā)，而且良、惡性病變均可表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)。正常甲狀腺質(zhì)地均勻，隨著年齡增長(zhǎng)，甲狀腺的重量增加，并呈結(jié)節(jié)性增生。甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率隨年齡增長(zhǎng)逐步上升，50歲以上人群達(dá)50%，80歲以上女性80%和男性65%有甲狀腺結(jié)節(jié)[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)作為一種臨床常見病，日益引起大家的重視和關(guān)注。

1 甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺內(nèi)的孤立結(jié)節(jié)，這個(gè)病灶可以觸及，或者在超聲檢查下發(fā)現(xiàn)這個(gè)病灶有區(qū)別于周邊的組織[2]。甲狀腺結(jié)節(jié)分為良、惡性結(jié)節(jié)，良性結(jié)節(jié)包括良性腺瘤、囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的突出處等等。甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別主要針對(duì)其性質(zhì)而言，目的是排除和發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)。

1.1 病史及臨床表現(xiàn) 在兒童期出現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性程度相對(duì)較高，其惡性率為成人的2倍，＞60歲以上的男性孤立結(jié)節(jié)癌的發(fā)生率高；男性甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)中癌的發(fā)生率為女性的4～6倍，以髓樣癌和未分化癌居多，而女性甲狀腺癌多為分化型；青少年時(shí)期頭面部、頸部接受過放射治療者出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)警惕惡性腫瘤的可能；用甲狀腺激素抑制期間甲狀腺結(jié)節(jié)仍增大；結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速或近期明顯增大且不伴疼痛，結(jié)節(jié)較硬，表面凹凸不平、與周圍組織粘連固定，頸部淋巴結(jié)腫大，伴聲音嘶啞、吞咽困難及呼吸困難等征象，提示為惡性結(jié)節(jié)；甲狀腺結(jié)節(jié)呈囊性或囊實(shí)性，直徑大于4 cm，經(jīng)多次穿刺抽吸仍反復(fù)復(fù)發(fā)者，高度提示甲狀腺癌。

1.2 體格檢查 行甲狀腺觸診時(shí)，若結(jié)節(jié)腫塊光滑，移動(dòng)度大，可上下移動(dòng)，有彈性，提示為良性結(jié)節(jié)；若結(jié)節(jié)質(zhì)硬而不均勻，形狀不規(guī)則，生長(zhǎng)快速，固定，吞咽時(shí)上下活動(dòng)度差，或伴有侵犯周圍神經(jīng)的表現(xiàn)如聲音嘶啞、吞咽困難和(或)聲嘶，或伴有頸部淋巴結(jié)腫大，高度提示為惡性結(jié)節(jié)。

1.3 影像學(xué)檢查 超聲檢查是甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方法，可全面了解甲狀腺實(shí)質(zhì)情況，對(duì)小結(jié)節(jié)的檢出較為敏感，還可協(xié)助實(shí)施細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查。2006年美國甲狀腺學(xué)會(huì)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的定義為：能從周圍的甲狀腺實(shí)質(zhì)中使用觸診和或超聲檢查方法分辨出來的甲狀腺內(nèi)可分隔的疾患。從中也表明了甲狀腺超聲的重要性。Morris等[3]通過研究證實(shí)，超聲檢查出現(xiàn)以下各項(xiàng)中的兩項(xiàng)時(shí)，應(yīng)考慮惡性的可能性：①形狀不規(guī)則。②邊緣模糊或界限不清。③實(shí)體回聲結(jié)構(gòu)。④低回聲狀。⑤無暈輪。⑥微小鈣化灶。⑦結(jié)節(jié)內(nèi)有血管模式。

1.4 細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC) FNAC是目前鑒別良、惡性結(jié)節(jié)的最可靠、最有價(jià)值的診斷方法，F(xiàn)NAC的診斷精確性平均95%[4]；超聲引導(dǎo)下FNAC是有效而準(zhǔn)確的方法，可使96%的甲狀腺結(jié)節(jié)獲得正確診斷。FNAC檢查，使用細(xì)針23～25號(hào)針，抽吸出組織行細(xì)胞學(xué)檢查；粗針穿刺則可取出2 cm長(zhǎng)的組織塊行病理組織學(xué)檢查。如為惡性，應(yīng)行甲狀腺切除術(shù)，如為良性，每年隨診一次即可。FNAC的檢查結(jié)果分為5類：惡性、可疑乳頭狀癌、不確定、良性、未能診斷。目前認(rèn)為，甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查的結(jié)果可看作是臨床診斷甲狀腺結(jié)節(jié)和指導(dǎo)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，是決定甲狀腺結(jié)節(jié)是否手術(shù)治療的關(guān)鍵影響因素。同時(shí)對(duì)橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)核及甲狀腺膿腫等疾病的診斷也有重要意義[5]。

1.5 其他檢查手段 另外還有實(shí)驗(yàn)室檢查、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、CT、MRI及放射核素檢查等可作為鑒別診斷的手段。目前國內(nèi)仍以詢問病史、體格檢查及B超檢查為主要檢查手段，如存在惡性可能性，則加做FNAC檢查。

2 甲狀腺結(jié)節(jié)的治療

2.1 良性結(jié)節(jié) 對(duì)于各種良性結(jié)節(jié)的治療，目前并不主張進(jìn)行常規(guī)的甲狀腺激素抑制治療。對(duì)于良性囊性結(jié)節(jié)，可采用細(xì)針穿刺抽吸治療。對(duì)于高功能腺瘤可采用手術(shù)或放射治療。

2.2 可疑惡性及惡性結(jié)節(jié) 對(duì)于可疑惡性及惡性結(jié)節(jié)應(yīng)積極手術(shù)治療，手術(shù)指征包括：①可疑惡性結(jié)節(jié)。②惡性結(jié)節(jié)。③實(shí)性結(jié)節(jié)或囊樣變結(jié)節(jié)多次FNAC取材不滿意者。另有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于直徑大于1 cm的實(shí)質(zhì)性甲狀腺結(jié)節(jié)，原則上應(yīng)予以切除，特別是有惡性高危因素的甲狀腺結(jié)節(jié)，更應(yīng)及時(shí)治療；對(duì)于直徑小于1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，可予以觀察[6]。

[1]王煥君，高憲珍，趙翠紅.良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別要點(diǎn)[J].山東醫(yī)藥，2008，48(38)：108.

[2]程樺.重視甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和治療[J].廣東醫(yī)藥，2008，29(1)：22-23.

[3]Morris LF，Ragavendra N，Yeh MW.Evidence-based assess ment of the role of ultrasonography in the management of benign thyroid nodules[J].World J Surg，2008，32(7)：1253-1263.

[4]Moalem J，Suh I，Yang DQ.Treatment and prevention of recurrence of multinodular goiter.An evidence-based review of the literature[J].World J Surg，2008，32(7)：1301-1312.

[5]RosenbaunMA，MehenryCR.Contemporarymanagementof papillary carcinoma of the thyroid gland[J].Expert Rev Anticancer Ther，2009，9(3)：317-329.

[6]呂新生.甲狀腺腫塊的鑒別診斷及處理原則[J].內(nèi)分泌外科雜志，2007，1(4)：217-226.