郭志龍

1 資 料

患者,男性,38歲,主因突發(fā)失語(yǔ),右側(cè)肢體不能活動(dòng)3 d,于2004年3月18日急診入院?；颊?月14日在井下作業(yè)時(shí)出汗,15日突然出現(xiàn)語(yǔ)言不利及右側(cè)肢體不能活動(dòng)。在某鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院輸液治療2 d,無(wú)效。于17日送回家中,因病情加重速來(lái)我院就診。查體:體溫36℃,心率 73/min,呼吸 24/min,血壓105/60 mmHg。意識(shí)模糊,煩躁不安,查體不合作,雙側(cè)瞳孔等大等圓,約0.25 cm。對(duì)光反應(yīng)存在。右側(cè)肢體少動(dòng),肌張力低,右側(cè)巴氏征(-)。頸部略有抵抗,心、肺、腹(-),尿失禁。輔助查頭顱CT示未見(jiàn)明顯異常臨床診斷:腦梗死、腦膜炎。入院后給予脫水劑尿激酶。曲克蘆丁及低右能量合劑抗生素等。19日～20日,體溫升至 38℃,復(fù)查頭顱CT示雙枕葉及右顳頂葉密度減低影,腰穿腦壓300mmH2O,外觀黃色混濁蛋白(+++),白細(xì)胞2000×109/L,多核0.6,單核0.4,糖0.03 mmol/L,氯118 mmol/L。診斷為結(jié)核性腦膜炎,給予異煙肼(雷米封)0.8 g,地米 10 mg,青霉素 9.6×106U,頭孢哌酮(先鋒必)4.0 g,鼻飼利福平、吡嗪酰胺。同時(shí)給予兩次腦脊液置換及椎管內(nèi)注藥,放出腦脊液20 m L后,抽取生理鹽水15 mL+地米20 mg+雷米封0.375日意識(shí)轉(zhuǎn)清,體溫正常,右側(cè)上下肢略能活動(dòng),肌力達(dá)Ⅲ級(jí),并能說(shuō)簡(jiǎn)單語(yǔ)言,28日患者語(yǔ)言較流利,右側(cè)肌力達(dá)Ⅳ級(jí)。但患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹明顯,查雙側(cè)膝關(guān)節(jié)高度腫脹,壓痛明顯,局部皮溫高,而皮膚不發(fā)紅,考慮結(jié)核性關(guān)節(jié)炎存在。拍雙側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常。胸片示雙肺野未見(jiàn)具體病灶,立即給以雙側(cè)膝關(guān)節(jié)灌洗引流術(shù)。囑患者側(cè)臥位膝關(guān)節(jié)局部大范圍嚴(yán)格消毒后,局部用2%利多卡因,麻醉后鋪無(wú)菌孔巾。繼用12號(hào)穿刺針,從膝關(guān)節(jié)外膝眼處進(jìn)針,待進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后,見(jiàn)有大量膿性分泌物流出,連接引流帶。用生理鹽水500 mL,從右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髕上囊,用7號(hào)穿刺針穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后,開(kāi)放點(diǎn)滴,保持上下通暢,持續(xù)灌注3 h后,見(jiàn)引流液清亮后,拔出穿刺針。另外抽取先鋒必1.0+雷米封0.1+潑尼松龍(氫化潑尼)松龍 0.125,注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。局部加壓包扎固定。次日用同樣方法,對(duì)左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注沖洗后,關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕,關(guān)節(jié)腔積液檢查。鏡檢示白細(xì)胞滿視野,經(jīng)過(guò)上述處理后關(guān)節(jié)腔腫脹明顯減輕,皮溫正常,有壓痛。繼用鮮蒲公英搗爛外敷。共住院治療33 d。患者出院時(shí),意識(shí)清楚,語(yǔ)言流利,四肢肌力、肌張力正常。頸抵抗消失,雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹消失,痊愈出院。

2 討 論

結(jié)核性腦膜炎病變除累及軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、腦實(shí)質(zhì)外,腦血管也常常受累。其預(yù)后與診斷治療是否及時(shí)有密切關(guān)系[1]。成人結(jié)核性腦膜炎患者,可表現(xiàn)為無(wú)痛型,結(jié)核病史在成人患者中較少見(jiàn)(常＜20%)。起病可急可緩,可有情感淡漠、意識(shí)模糊和行為異常等。腦膜受累明顯,最易受累的神經(jīng)為第Ⅳ對(duì)腦神經(jīng),其次為第Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ對(duì)腦神經(jīng)。較常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)、手足徐動(dòng)征、小腦共計(jì)失調(diào)等。腦脊液改變主要是腦脊液蛋白含量明顯升高,葡萄糖含量下降,白細(xì)胞數(shù)可達(dá)1 500×109/L。病程早期以淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高多見(jiàn),后期多以淋巴細(xì)胞為主。頭顱CT平掃可以發(fā)現(xiàn)腦積水造成的腦室擴(kuò)張和腦室旁軟化灶,以及結(jié)核性血管內(nèi)膜炎引起缺血性腦梗死而引起的軟化灶。②由于結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不典型,很易誤診。本例以失語(yǔ)、右側(cè)偏癱為首發(fā)癥狀,易誤診為腦梗死,應(yīng)注意與隱球菌性腦膜炎、顱內(nèi)腫瘤、非感染性腦膜炎進(jìn)行鑒別。本例病初由于身體極度虛弱,發(fā)熱不明顯,但輸液治療后時(shí)出現(xiàn)低燒,盜汗不明顯。同時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛,皮溫高但皮膚不發(fā)紅,極為少見(jiàn),應(yīng)引起重視。

關(guān)于結(jié)核性腦膜炎的藥物治療目標(biāo)是預(yù)防耐藥性產(chǎn)生,早期殺菌和最終滅菌,治療原則是早期、聯(lián)合、規(guī)則、足量、全程,其中以聯(lián)合和規(guī)則用藥最為重要。應(yīng)當(dāng)選用能夠透過(guò)血腦屏障的抗結(jié)核藥物,以雷米封、吡嗪酰胺、利福平為主,同時(shí)采用腦脊液置換術(shù),椎管內(nèi)注藥,可以提高腦膜內(nèi)藥物濃度,抑制滲出,防止粘連,均有良好療效。膝關(guān)節(jié)結(jié)核性關(guān)節(jié)炎采用膝關(guān)節(jié)灌洗及注藥術(shù),可以提高關(guān)節(jié)腔內(nèi)的藥物濃度,把關(guān)節(jié)腔內(nèi)膿液徹底清除。采用蒲公英外敷輔助治療,可以起到內(nèi)治與外治相結(jié)合的作用,提高療效。除此之外,需加強(qiáng)輔助治療,如支持脫水,降低顱內(nèi)壓,糾正水、電解質(zhì)紊亂的藥物。

[1]魏星,馮俐,楊淑苓,等.24例老年結(jié)核性腦膜炎臨床分析[J].中國(guó)防癆雜志,2007,4:363-365.

[2]潘孝彰,龐茂銀.結(jié)核性腦膜炎的診斷特點(diǎn)與治療原則[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2004,4:212-214.

[3]王仲琴,汪燕.腦脊液置換術(shù)治療結(jié)腦60例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2002,11:1045-1046.