黃寶玲，陳瑞合，王淑莉

（河南省漯河市中心醫(yī)院眼科，河南漯河 462000）

隨著玻璃體顯微手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，硅油作為一種長(zhǎng)期有效的眼內(nèi)填充物，已被廣泛應(yīng)用于復(fù)雜的視網(wǎng)膜脫離手術(shù)，白內(nèi)障為玻璃體切除聯(lián)合硅油填充治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率達(dá)100%[1]，白內(nèi)障的發(fā)展不僅使患者視力再次下降，而且影響眼底檢查。因此，必須對(duì)白內(nèi)障進(jìn)行及時(shí)、正確的治療。我科對(duì)32例施行白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入同時(shí)聯(lián)合硅油取出術(shù)，取得了較好的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2008年1月～2009年12月采用經(jīng)睫狀體平坦部置灌注頭取出硅油聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)治療硅油充填術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障，共32例32只眼，其中男19 例（19眼），女 13例（13眼）；右眼 21例，左眼 11例；年齡16～75歲，平均43.6歲。玻璃體切除硅油填充病種包括：孔源性視網(wǎng)膜脫離14眼，增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變10眼，眼內(nèi)炎3眼，玻璃體積血5眼。所有病例均行白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入聯(lián)合硅油取出手術(shù)。白內(nèi)障手術(shù)前視力：光感～眼前指數(shù) 11只眼，0.02～0.10者 19只眼，0.12～0.30者2只眼，網(wǎng)脫手術(shù)后及隨訪期間視網(wǎng)膜均復(fù)位良好。術(shù)前常規(guī)裂隙燈檢查、眼A/B超檢查、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)檢查。所有病例均有不同程度白內(nèi)障，其中皮質(zhì)混濁7眼，核混濁10眼，后囊下混濁15眼。22眼術(shù)前經(jīng)間接檢眼鏡證實(shí)視網(wǎng)膜在位，10眼因白內(nèi)障嚴(yán)重不能看清眼底，A/B超檢查證實(shí)無視網(wǎng)膜脫離。硅油在眼內(nèi)充填時(shí)間為3～13個(gè)月，平均7個(gè)月。

1.2 人工晶體計(jì)算方法

硅油充填術(shù)后并發(fā)的白內(nèi)障有其自身特點(diǎn)，因此在手術(shù)前需注意人工晶狀體度數(shù)測(cè)量。因玻璃體充滿硅油，常規(guī)A超測(cè)定與人工晶狀體度數(shù)計(jì)算有誤差。我們應(yīng)用法國(guó)QUANTEL MEDICAL公司Cine-ScanA/B超儀，將超聲波在玻璃體中的傳播速度1532 m/s改設(shè)為在硅油中的987 m/s，在“Phakic,Auto+Save”模式下，按A型超聲其他默認(rèn)參數(shù)，自動(dòng)測(cè)量眼軸。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)眼充分散瞳，球后阻滯麻醉，在顳下方剪開球結(jié)膜，距角鞏膜緣3.5 mm安放灌注管，并結(jié)扎固定，暫時(shí)不予灌注。做顳上方（右眼）或鼻上方（左眼）透明角膜3.2 mm隧道切口及輔助切口，前房注入粘彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。于上方角鞏膜緣后3.5 mm做穿刺口，應(yīng)用20G一次性留置針進(jìn)入穿刺口，連接10 ml注射器，開灌注液，負(fù)壓吸引硅油，通過調(diào)節(jié)BSS灌注速度取出全部硅油。術(shù)中應(yīng)用間接眼底鏡觀察眼底視網(wǎng)膜情況，證實(shí)視網(wǎng)膜在位，未見視網(wǎng)膜增殖，眼內(nèi)無明顯硅油殘留。前房再次注入黏彈劑，植入折疊式人工晶狀體于囊袋內(nèi)，切口密閉性良好。最后拔出灌注針頭并縫合鞏膜切口。術(shù)后保持眼壓10～15 mm Hg。半球后注射地塞米松2.5 mg。術(shù)后每日滴用妥布霉素地塞米松滴眼液，用托吡卡胺眼液活動(dòng)瞳孔。

2 結(jié)果

本組32例32只眼均順利完成白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入聯(lián)合硅油取出術(shù)，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。32只眼角膜均透明，前房清晰，瞳孔圓，人工晶狀體位置正。術(shù)后隨訪 3～12個(gè)月，術(shù)后矯正視力：指數(shù) 2眼（6.25%），0.02～0.10 為 11 眼（34.38%），0.12～0.30 為 17 眼（53.13%），0.3 以上為2眼（6.25%），其中1眼出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)，經(jīng)再次硅油充填后視網(wǎng)膜復(fù)位。

術(shù)中主要并發(fā)癥：瞳孔縮小，后囊膜破裂2例，因破孔小，不影響人工晶體植入。術(shù)后并發(fā)癥：出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)者1眼，原因是視網(wǎng)膜周邊部出現(xiàn)新裂孔，經(jīng)鞏膜外加壓及冷凝術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位；后囊膜渾濁6例，行YAG激光后囊切開后視力有所提高。所有患者均無角膜內(nèi)皮失代償、人工晶體移位、玻璃體出血、硅油殘留。

3 討論

復(fù)雜性的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)常常需要眼內(nèi)硅油填充，但長(zhǎng)時(shí)間的硅油填充可以發(fā)生一些并發(fā)癥：并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、硅油乳化、角膜變性等，其中并發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率最高。白內(nèi)障的發(fā)展不僅使患者的視力再次下降，而且影響眼底檢查，并可能延誤眼底病診治。因此硅油僅起暫時(shí)的填充作用，在視網(wǎng)膜已經(jīng)黏附于色素上皮后應(yīng)取出。硅油填充眼的并發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生時(shí)間各家報(bào)道不一，但基本認(rèn)為其發(fā)生在術(shù)后的2個(gè)月～1年。其發(fā)生機(jī)制一般認(rèn)為是硅油對(duì)晶狀體后囊的直接損害以及復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離刺激引起晶狀體上皮增生；也有人認(rèn)為是硅油包圍在晶狀體后面阻斷了周圍組織輸送給它的營(yíng)養(yǎng)或影響其代謝而形成。

研究表明，由視網(wǎng)膜前膜增殖引起的繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離多發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，而在硅油注入后的3～6個(gè)月大多數(shù)的視網(wǎng)膜可以得到穩(wěn)定的復(fù)位。因此，在硅油注入后的6個(gè)月～1年，可行硅油取出。Frau等[2]認(rèn)為聯(lián)合手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)是視網(wǎng)膜完全復(fù)位6個(gè)月以上，無增殖性視網(wǎng)膜病變，無可見的視網(wǎng)膜裂孔。

目前有經(jīng)睫狀體平坦部和經(jīng)瞳孔區(qū)取硅油聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)兩種手術(shù)方法，因后者術(shù)中人為造成晶狀體后囊膜破裂，破壞了后囊膜的完整性，易引起晶狀體囊袋的不穩(wěn)定，可造成后房型人工晶狀體無法植入[3]，筆者選擇上方經(jīng)睫狀體平坦部取油的方法，如果在術(shù)中發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜脫離或增殖性改變，即可行必要的玻璃體手術(shù)。

通過本組病例觀察，筆者體會(huì)到，白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入同時(shí)聯(lián)合硅油有許多優(yōu)點(diǎn)：可使多種手術(shù)操作一次完成，避免患者多次手術(shù)的痛苦；通過眼內(nèi)灌注控制眼壓，解決了術(shù)中低眼壓的問題；同時(shí)植入人工晶體，術(shù)后視力恢復(fù)快[4]。注意在硅油取出之前，應(yīng)對(duì)整個(gè)眼部，尤其視網(wǎng)膜情況進(jìn)行仔細(xì)檢查和評(píng)估，視網(wǎng)膜條件極差者術(shù)后矯正視力差，故術(shù)中同時(shí)植入人工晶狀體不妥[5]。本組患者因視網(wǎng)膜病變的原因，術(shù)后視力難以與普通白內(nèi)障術(shù)后視力相比，但亦能獲得一定的有用視力，隨訪觀察本組患者術(shù)后矯正視力：指數(shù) 2眼，0.02～0.10為 11眼，0.12～0.30為 17眼，0.3以上為 2眼，其中1眼出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)，經(jīng)鞏膜外加壓及冷凝術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位。

總之，白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入聯(lián)合硅油取出術(shù)治療硅油填充眼并發(fā)性白內(nèi)障，可減少患者的手術(shù)次數(shù)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，挽救患者的殘余視功能，以利于觀察眼底和治療眼底病變，是一種安全有效的手術(shù)方法。

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[3]姜潮.硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(4):171-173.

[4]王雨生,張自峰,惠延年.硅油填充眼硅油取出與人工晶狀體植入26例[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2003,24(13):1177-1179.

[5]李鵬,王莉,高丹宇.硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障摘除并人工晶狀體植入術(shù)的臨床分析[J].國(guó)際眼科雜志,2005,5(3):549-551.