周炳華，陳飛強(qiáng)，祝小聰，莊科雄

（廣東省深圳市觀瀾人民醫(yī)院，廣東深圳 518110）

隨著建筑業(yè)和交通業(yè)的日益發(fā)展，各種意外事故迅速增加，骨盆骨折的發(fā)生率也明顯增高，其中骶髂關(guān)節(jié)脫位合并髖臼前柱和（或）恥骨支骨折，嚴(yán)重破壞了骨盆環(huán)的完整，是骨盆損傷中較嚴(yán)重的一種，治療方法的選擇對(duì)預(yù)后及并發(fā)癥產(chǎn)生一定的影響。2000年 7月～2008年 6月，我院采用髂腹股溝入路重建鋼板固定骶髂關(guān)節(jié)脫位合并髖臼前柱和（或）恥骨支骨折36例取得較好的療效，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男22例，女14例；年齡24～52歲，平均38.5歲。受傷原因：車禍傷20例，高墜傷11例，擠壓傷5例。骶髂關(guān)節(jié)脫位均大于1 cm，左側(cè)16例，右側(cè)20例。合并髖臼前柱骨折5例，合并恥骨支骨折23例，合并髖臼前柱且恥骨支骨折8例。所有病例按照骨盆骨折的Tile分類[2]，C1～2型骨折24例，C2型骨折12例。髖臼骨折按Letournel-Judet分類均為前柱骨折。受傷到手術(shù)時(shí)間為5～14 d，平均7.6 d。合并傷情況：合并休克 10例，膀胱破裂2例，骶叢神經(jīng)損傷2例，下肢骨折3例。

1.2 圍術(shù)期處理及手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)于休克患者，立即進(jìn)行抗休克治療，骨盆帶外固定，盡量少搬動(dòng)以免加重出血。10例經(jīng)過(guò)早期快速足量擴(kuò)容，休克得到糾正。合并膀胱破裂者急診行膀胱修補(bǔ)術(shù)。合并下肢骨折3例分別進(jìn)行骨牽引或石膏托外固定治療。所有患者均行骶髂關(guān)節(jié)脫位側(cè)股骨髁上骨牽引治療，骶髂關(guān)節(jié)脫位術(shù)前盡量達(dá)到垂直方向的復(fù)位。

1.2.2 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，仰臥位，患側(cè)取屈髖屈膝位。手術(shù)均先固定髖臼前柱骨折和（或）恥骨支骨折，爾后固定骶髂關(guān)節(jié)脫位。采用髂腹股溝入路，切口起自髂嵴后1/3的位置，延伸至髂前上棘，沿腹股溝至恥骨聯(lián)合上方2 cm，腹部肌肉從髂嵴上分離，分離其在腹股溝韌帶的腱性部分，保護(hù)好股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、股血管和精索（女性為圓韌帶）。髂腰肌和股神經(jīng)、股血管鞘分別用橡皮套牽引，顯露出3個(gè)窗口，骨膜下剝離髂骨內(nèi)板、骶髂關(guān)節(jié)上前方及髖臼前柱、恥骨上支。通過(guò)3個(gè)窗口先行恥骨上支或髖臼前柱骨折復(fù)位，一般采用 4～6孔骨盆重建鋼板固定，恥骨下支骨折不作處理。恥骨上支并髖臼前柱骨折用長(zhǎng)弧形骨盆重建鋼板或多塊鋼板固定。然后直視下清理復(fù)位骶髂關(guān)節(jié)，將2塊4孔重建鋼板預(yù)彎相應(yīng)弧度后跨越骶髂關(guān)節(jié)，骶骨側(cè)1～2枚螺釘固定、髂骨側(cè) 2枚螺釘固定，先上骶骨側(cè)螺釘，復(fù)位后再上髂骨側(cè)螺釘，兩鋼板呈60°或平行放置。關(guān)閉切口時(shí)注意嚴(yán)密縫合腹直肌和腹外斜肌，預(yù)防術(shù)后斜疝形成，常規(guī)恥骨后間隙放置引流管。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性使用抗生素 5～7 d，術(shù)后24～48 h切口總引流量少于50 ml則拔引流管，并在床上開(kāi)始股四頭肌舒縮和踝趾屈伸運(yùn)動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓。術(shù)后6～8周扶拐患肢部分負(fù)重鍛煉。

2 結(jié)果

36例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間為6個(gè)月～3年，平均28.5個(gè)月，均達(dá)骨性愈合。根據(jù)Matta臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)18例（50.0%），良 12例（33.3%），可 6例（16.7%），差 0例，優(yōu)良率為83.3%。無(wú)感染、鋼板斷裂、螺釘松動(dòng)、神經(jīng)血管、尿道損傷發(fā)生，患者均恢復(fù)日常工作和生活。

3 討論

骨盆骨折是常見(jiàn)的損傷，Biffl等[3]統(tǒng)計(jì)骨盆骨折病例約占骨折病例的 4%，而骶髂關(guān)節(jié)脫位合并髖臼前柱和（或）恥骨支骨折容易并發(fā)失血性休克，死亡率和致殘率較高。近20年來(lái)臨床研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定已成為治療的首選方法，它可最大限度地復(fù)位固定骨折脫位，恢復(fù)骨盆的解剖形態(tài)和近似正常的骨盆力學(xué)性能，對(duì)提高療效和改善后期功能狀況起到積極作用。治療體會(huì)如下：

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇要合適

應(yīng)先處理危及生命的損傷及并發(fā)癥，本組10例休克患者經(jīng)過(guò)早期快速足量擴(kuò)容 ，休克得到糾正。2例合并膀胱破裂者急診行膀胱修補(bǔ)術(shù)，待傷后 5～7 d血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再行固定手術(shù)；術(shù)前骨牽引使骶髂關(guān)節(jié)脫位盡快達(dá)到垂直方向的復(fù)位很重要，這既可減少術(shù)前的出血，穩(wěn)定病情，又可避免術(shù)中復(fù)位困難造成出血多、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 手術(shù)入路選擇要恰當(dāng)

骶髂關(guān)節(jié)脫位合并髖臼前柱和（或）恥骨支骨折屬Tile C型骨折，其手術(shù)入路方式主要有經(jīng)前路固定骨盆的前、后環(huán)和前、后聯(lián)合入路固定前、后環(huán)兩種方式，目前較傾向于經(jīng)前入路方式。有研究認(rèn)為經(jīng)前入路固定的優(yōu)點(diǎn)[4-7]：①可在同一手術(shù)體位同時(shí)完成骨盆前、后環(huán)固定，可處理骶髂關(guān)節(jié)脫位、髂骨骨折、髖臼前柱前壁及恥骨上支和恥骨聯(lián)合的骨折及其組合。②在直視下完成骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位固定，復(fù)位準(zhǔn)確。③可以避免經(jīng)后路所引起的皮膚壞死等并發(fā)癥，并能降低感染發(fā)生率。④前路鋼板能顯著增加骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，同時(shí)恢復(fù)骨盆的軸向載荷，而骶髂關(guān)節(jié)后路螺釘內(nèi)固定后骨盆的穩(wěn)定性及軸向載荷較前路鋼板差。后路經(jīng)皮拉力螺釘感染率高，易引起神經(jīng)根的副損傷、下腰部疼痛、性功能障礙等并發(fā)癥。本組均采用前側(cè)入路，無(wú)一例發(fā)生死亡、感染或血管神經(jīng)損傷，取得較好效果。

3.3 術(shù)中操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

①在鈍性剝離骶髂關(guān)節(jié)骶骨側(cè)時(shí)，一定要做到骨膜下剝離，剝離范圍最好不要超過(guò)骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè) 2.0 cm，向中線牽開(kāi)軟組織時(shí) ，動(dòng)作應(yīng)輕柔 ，以防損傷L4、L5和S1神經(jīng)根。②骶髂關(guān)節(jié)及恥骨支骨折復(fù)位固定傳統(tǒng)方法是先固定骶髂關(guān)節(jié)，后固定恥骨支，筆者認(rèn)為此順序有不足之處，先復(fù)位固定骶髂關(guān)節(jié)常造成同側(cè)骨盆不同程度的內(nèi)旋或外旋，再?gòu)?qiáng)行復(fù)位固定恥骨支骨折，必然造成固定骶髂關(guān)節(jié)的螺釘松動(dòng)或部分拔出，影響骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位固定的即時(shí)或遠(yuǎn)期療效。如果術(shù)前骶髂關(guān)節(jié)經(jīng)骨牽引已在垂直方向基本復(fù)位，先行恥骨支骨折復(fù)位固定，后行骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位固定，就可避免此弊端。當(dāng)然恥骨支嚴(yán)重粉碎骨折找不到復(fù)位解剖標(biāo)志則另當(dāng)別論。③骶骨側(cè)螺釘?shù)闹萌敕较驊?yīng)盡量和骶骨縱軸方向一致，偏移方向較大易損傷神經(jīng)根，為加強(qiáng)其穩(wěn)定性，骶骨側(cè)單個(gè)螺釘應(yīng)盡量選擇長(zhǎng)度在3.5 cm以上的松質(zhì)骨螺釘。髂骨側(cè)螺釘應(yīng)與髂骨上下的方向一致，這樣可使螺釘在髂骨內(nèi)走行幾厘米后穿出骨皮質(zhì)，使鋼板能牢固固定。

3.4 功能鍛煉的重要性

術(shù)后在床上開(kāi)始股四頭肌舒縮和踝趾屈伸運(yùn)動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓，術(shù)后6～8周扶拐患肢部分負(fù)重鍛煉。本組無(wú)一例發(fā)生下肢靜脈栓塞。

[1]Matta JM.Indications for anterior fixation of pelvic fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1996,(329):88-96.

[2]Tile M.Fracture ofthe pelvisand acetabulum[M].2 ed.Baltimore:Williams&Wilkins,1995:66.

[3]Biffl WL,Smith WR,Moore EE,et al.Evolution of a multidisciplinary clinical pathway for the management of unstable patients with pelvic fractures[J].Ann Surg,2001,233(6):843-850.

[4]丁真奇,康兩期,劉暉.經(jīng)前路手術(shù)治療Tile C型骨盆環(huán)損傷[J].臨床骨科雜志,2003,6(3):218-220.

[5]杜遠(yuǎn)義,王光勇,李鋒,等.旋轉(zhuǎn)垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折的手術(shù)治療[J].臨床骨科雜志,2005,8(6):529.

[6]李偉標(biāo),牛淑芹.空心螺釘固定治療創(chuàng)傷性骶髂關(guān)節(jié)脫位12例臨床體會(huì)[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(13):165.

[7]奚江明,張松生,殷明,等.不穩(wěn)定型骨盆環(huán)骨折及手術(shù)內(nèi)固定治療30例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(9):25.