喬愛(ài)珍，鐘 慧，陳玉靜

（解放軍空軍總醫(yī)院PICC治療小組，北京 100142）

塞丁格穿刺技術(shù)是經(jīng)皮穿刺插入導(dǎo)管的方法，由瑞典一位名叫塞丁格的放射科醫(yī)師發(fā)明。它的關(guān)鍵技術(shù)流程是首先用小號(hào)針頭或套管針進(jìn)行靜脈穿刺，然后通過(guò)套管或小號(hào)針頭送入導(dǎo)絲，再拔出穿刺針或套管，擴(kuò)皮后沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器/插管器組件，最后拔出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器，通過(guò)插管器置入導(dǎo)管[1]。2008年10月29日筆者開(kāi)始使用改良塞丁格技術(shù)（簡(jiǎn)稱MST，也稱微插管鞘技術(shù)），并且在血管超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行了PICC置管，對(duì)觸摸不到和看不見(jiàn)的血管進(jìn)行穿刺置管，至今已完成300余例，取得了較好的效果，但是在帶教新手操作過(guò)程中險(xiǎn)些發(fā)生1例導(dǎo)絲脫入血管現(xiàn)象，為了引起同行的警覺(jué)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 一般資料

患者，男，74歲，腸梗阻，2009年9月24日在超聲引導(dǎo)下置入PICC導(dǎo)管，用塞丁格穿刺技術(shù)進(jìn)行穿刺時(shí)，穿刺非常成功，一針見(jiàn)血，非常順利地送入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器/插管器組件后，外面看不見(jiàn)導(dǎo)絲的蹤影，操作者是一位新手，還全然不知，老師立即在腋窩處扎止血帶，從腋窩處往穿刺點(diǎn)方向擠壓，拔出擴(kuò)張器，從插管器組件管口中看見(jiàn)導(dǎo)絲頭，立即取出，避免了一場(chǎng)惡性事件的發(fā)生。

2 討論

本例的教訓(xùn)非常深刻，針對(duì)此事筆者進(jìn)行了討論，制訂了防范措施，供同行借鑒：

操作人員PICC置管過(guò)程中應(yīng)保持注意力高度集中，對(duì)塞丁格穿刺技術(shù)必須十分熟練，并且要有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。導(dǎo)絲不能送入體內(nèi)過(guò)長(zhǎng)，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器/插管器組件時(shí)，手持導(dǎo)絲直至導(dǎo)絲從擴(kuò)張器/插管器組件中露出，往體內(nèi)送擴(kuò)張器/插管器組件要時(shí)刻觀察它后面有無(wú)外露導(dǎo)絲，確保遠(yuǎn)端外露導(dǎo)絲可見(jiàn)。必要時(shí)手持外露導(dǎo)絲，只要手持著導(dǎo)絲，導(dǎo)絲誤入血管是完全可以預(yù)防的并發(fā)癥[2]。導(dǎo)絲比血管直徑小、靜脈血有向心流動(dòng)性，置管過(guò)程中刺激血管，血管容易出現(xiàn)應(yīng)激性收縮。所以導(dǎo)絲不易送入過(guò)長(zhǎng)，以免血管收縮拖拽導(dǎo)絲脫入血管內(nèi)[3]。

操作人員為新手時(shí)，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的老師對(duì)各步驟進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)管，技術(shù)不成熟、工作不仔細(xì)、操作粗枝大葉者應(yīng)及時(shí)叫停。

在置管過(guò)程中如果送入導(dǎo)絲遇到阻力時(shí)，導(dǎo)絲要和穿刺針一同拔出，切忌用力猛拔導(dǎo)絲，防止針頭斜面把導(dǎo)絲切割斷，使導(dǎo)絲斷入體內(nèi)。每次拔出導(dǎo)絲要檢查導(dǎo)絲是否完整及有無(wú)損壞。擴(kuò)皮時(shí)刀片切割的方向要和導(dǎo)絲平行，切忌垂直用力切割，防止把導(dǎo)絲切割斷裂，使導(dǎo)絲斷入體內(nèi)。在拔除擴(kuò)張器及導(dǎo)絲時(shí)，先用小拇指和無(wú)名指夾住導(dǎo)絲，然后連同擴(kuò)張器一起將導(dǎo)絲拔出體外。

置管后二人查對(duì)清點(diǎn)器械，尤其是查對(duì)導(dǎo)絲是否移出體外，防止導(dǎo)絲誤入血管還未察覺(jué)，給患者造成傷害。我們建立了PICC置管過(guò)程中的質(zhì)量控制表格，包括PICC置管中關(guān)鍵的質(zhì)量控制要素有：洗手、帽子、口罩、無(wú)菌隔離衣、無(wú)菌手套、無(wú)菌大單遮蓋患者全身、患者戴口罩及導(dǎo)絲有無(wú)遺失等主要環(huán)節(jié)。每次置管后都要在這些項(xiàng)目下用文字填寫(xiě)是否做到，對(duì)有或無(wú)進(jìn)行打鉤，并且形成了一個(gè)制度。填寫(xiě)的過(guò)程是一個(gè)自身教育的過(guò)程，也是一個(gè)無(wú)菌觀念強(qiáng)化的過(guò)程，也是對(duì)控制導(dǎo)絲脫入血管風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的強(qiáng)化過(guò)程。每次置管后的文字登記對(duì)操作者行為起到了一個(gè)規(guī)范的作用，對(duì)導(dǎo)絲脫入血管的風(fēng)險(xiǎn)控制非常有利。

導(dǎo)絲一旦脫入血管，應(yīng)立即在肢體近心端扎緊止血帶，阻斷靜脈血回流，防止導(dǎo)絲隨血液循環(huán)進(jìn)入近心端深層血管及心臟；限制活動(dòng)；立即拍攝X線片定位導(dǎo)絲，導(dǎo)絲在體表血管可請(qǐng)求外科協(xié)助手術(shù)取出，導(dǎo)絲在近心端深層血管可請(qǐng)求導(dǎo)管室醫(yī)生協(xié)助取出[4]，并立即上報(bào)醫(yī)院管理部門(mén)。

[1]Seldinger SI.Catheter replacement of needle in percutaneous arteriography[J].Acta Radiol,1952,39(2):368-376.

[2]Schummer WC,Schummer E,Gaser R,et al.Loss of the guide wire:mishap or blunder[J].British Journal of Anaesthesia,2002,88(1):144-146.

[3]Schwartz AJ,Horrow JC,Jobes DR.Guidewires——a caution[J].Crit Care Med,1981,(9):347-348.

[4]Kessel D,Robertson I.Interventional radiology——a survival gruide[M].Londer:Churchill-Livingstone,2000:225-229.