余新平,劉康,何智勇,曾毅軍,陳爾東,蔡榮輝,張洪濤,安寧,王金軍

(中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨一科,廣東中山 528403)

近年來隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的廣泛開展,鏡下重建前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)療效得到了肯定。作為ACL重建的移植物,自體肌腱及異體肌腱單獨(dú)重建 ACL在臨床上已得到充分應(yīng)用及肯定[1],而異體肌腱與自體肌腱聯(lián)合應(yīng)用重建 ACL還未曾有報(bào)道,考慮到有時(shí)自體繩肌腱較為細(xì)小,欲探索一種前交叉韌帶重建移植物選擇方式。我院自 2006年 5月至 2009年 12月運(yùn)用 2股異體肌腱及 2股繩肌腱聯(lián)合重建 ACL 68例,獲得 2年以上隨訪 41例,現(xiàn)將其療效情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共收集自 2006年 5月至 2009年 12月行經(jīng)深低溫及γ線照射處理后的 2股同種異體脛骨前肌腱及2股繩肌腱聯(lián)合重建ACL 68例,其中獲得隨訪 63例,隨訪率為 92.7%。隨訪時(shí)間為 3個(gè)月～3.5年,平均 2.6年,其中獲得 2年以上的 41例,對 41例 2年隨訪資料進(jìn)行研究。其中男 27例,女 14例;年齡 17～60歲,平均 35.2歲;左側(cè) 30例,右側(cè) 11例。36例有明確外傷史,其中車禍傷 22例,運(yùn)動(dòng)傷 13例,扭傷 1例。主要癥狀為疼痛 34例,腫脹 33例,打軟腿 29例,交鎖 19例。術(shù)前軸移試驗(yàn)陽性 24例,前抽屜試驗(yàn)(anterior drawer test,ADT)試驗(yàn)Ⅰ度 12例,Ⅱ度 8例,Ⅲ度 21例,Lachman試驗(yàn)Ⅰ度 4例,Ⅱ度 12例,Ⅲ度 25例。全部病例均行膝關(guān)節(jié) M RI檢查,陽性 35例,伴半月板損傷13例。術(shù)前 Lysholm膝關(guān)節(jié)評分(52.34±8.45)分。

1.2 方法 先行關(guān)節(jié)鏡檢查,對需要 ACL重建者在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè) 1.5cm作一長約 3～4cm縱行切口,屈膝位取半腱肌肌腱(見圖 1),長達(dá) 25～28cm。取一條異體脛骨前肌腱,同時(shí)對自、異體腱進(jìn)行修腱打理,編織縫合腱兩端作牽引線并預(yù)張,對折 2肌腱成 4股并測量其直徑(見圖 2),穿吊 Endobutton。在處理自、異體肌腱的同時(shí)對滑膜、半月板、髁間窩及 ACL股骨及脛骨止點(diǎn)進(jìn)行必要的處理,注意保留部分ACL殘端。脛骨定位器 50°與脛骨矢狀面成 15°～30°位建立脛骨骨隧道,內(nèi)口中心位于外側(cè)脛骨髁間棘的前內(nèi)側(cè)面, PCL前緣前方約 7 mm處[2],根據(jù)測量 4股腱直徑的大小來決定脛骨骨隧道直徑。經(jīng)脛骨隧道建立股骨骨隧道(見圖 3),股骨隧道內(nèi)口位于過頂點(diǎn)前遠(yuǎn)方 7 mm,右膝 10～11點(diǎn)或左膝 1～2點(diǎn)鐘處,后壁保留 1～2 mm骨質(zhì)[2]。引入準(zhǔn)備好異體與自體聯(lián)合肌腱,在牽引肌腱狀態(tài)下反復(fù)屈膝 20～30次,檢查 4股肌腱是否等長、股骨骨隧道肌腱移植物填充情況、有無撞擊等。屈膝 30°位下擠壓螺釘進(jìn)行脛骨側(cè)肌腱固定(見圖 4)。鏡下檢查重建 ACL緊張度(見圖 5),行 ADT試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)來確定重建后的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,放置一腦室引流管引流,術(shù)后 24 h拔除。

術(shù)后彈力繃帶包扎患肢 2 d,48～72 h內(nèi)持續(xù)冰敷,24 h內(nèi)行肌肉收縮及踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),并作直腿抬高運(yùn)動(dòng),3～5 d后CPM鍛煉,屈膝達(dá) 100°后數(shù)字卡盤支具固定膝關(guān)節(jié)屈膝位20°4周,其間允許下地行走,再行 CPM鍛煉至屈膝 120°,加強(qiáng)股四頭肌及繩肌肌力鍛煉,3個(gè)月后去支具,6個(gè)月后恢復(fù)一般性的體育活動(dòng)。術(shù)后復(fù)查X線見脛、股骨骨隧道正確, Endobutton位置正常。

圖1 屈膝位取半腱肌肌腱

圖2 測量 4股肌腱直徑

圖3 經(jīng)脛骨隧道建立股骨隧道并在術(shù)中確定股骨隧道內(nèi)口的定位準(zhǔn)確性

圖4 屈膝 30°位下擠壓螺釘進(jìn)行脛骨側(cè)肌腱固定

圖5 鏡下重建 ACL緊張度并行 ADT試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)來確定重建后的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性

1.3 療效評價(jià)與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 觀察術(shù)后患膝有無急慢性感染、排異反應(yīng)、屈膝無力、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,術(shù)后 2年時(shí)進(jìn)行軸移試驗(yàn)、ADT及 Lachman試驗(yàn)。對術(shù)后 2年進(jìn)行時(shí) ADT及 Lachman試驗(yàn)陰性及Ⅰ度陽性例數(shù)與術(shù)前進(jìn)行比較,采用 SPSS 12.0軟件對術(shù)后 2年時(shí)膝關(guān)節(jié) Lysholm評分與術(shù)前膝關(guān)節(jié) Lysholm評分進(jìn)行 Paired-Samples t檢驗(yàn),比較差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

隨訪達(dá) 2年以上的 41例患者均順利完成手術(shù),未發(fā)生急慢性感染,無切口流液現(xiàn)象,2例出現(xiàn)屈膝無力,5例膝關(guān)節(jié)屈曲大于 90°而小于 120°。術(shù)后 2年時(shí)進(jìn)行軸移試驗(yàn)均為陰性,術(shù)后 2年時(shí)的 ADT及 Lachman試驗(yàn)Ⅱ、Ⅲ度例數(shù)均為 0,ADT陰性 37例,Ⅰ度 4例,Lachman試驗(yàn)陰性 36例,Ⅰ度 5例。術(shù)后 1年有 12例復(fù)查 M RI脛骨及股骨隧道未見擴(kuò)大(見圖 6)。

圖6 術(shù)后 1年復(fù)查 M RI術(shù)見重建的ACL松馳及脛骨、股骨隧道擴(kuò)大

術(shù)前膝關(guān)節(jié) Lysholm評分為(52.34±8.45)分,術(shù)后 2年時(shí)膝關(guān)節(jié) Lysholm評分為(90.95±4.84)分,術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm評分與術(shù)后 2年時(shí)膝關(guān)節(jié) Lysholm評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=26.40,P=0.00)。

3 討 論

3.1 異、自體移植物的選擇 目前關(guān)節(jié)鏡下重建 ACL技術(shù)已相當(dāng)成熟,療效得到充分肯定。作為 ACL重建的移植物,骨-髕腱-骨移植被公認(rèn)為 ACL重建的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但因其供區(qū)損傷大,可造成伸膝無力、膝前痛及髕骨骨折等而在臨床上少用。孫磊[3]、何愛珊[4]、徐衛(wèi)國等[5]報(bào)道自體繩肌腱作為移植物具有取材較簡單、無排異反應(yīng)、創(chuàng)傷小、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好等優(yōu)點(diǎn),是一種安全有效的重建 ACL的治療方法。而異體肌腱作為移植物,Almqvist等[6]認(rèn)為異體脛前肌腱能夠滿足前交叉韌帶的重建,張磊等[7]認(rèn)為異體肌腱具有能縮短手術(shù)時(shí)間、可根據(jù)需要選擇橫徑相應(yīng)大小的移植物、早期腱抗拉斷強(qiáng)度強(qiáng)、無供區(qū)損傷等優(yōu)點(diǎn)。

3.2 異體與自體肌腱聯(lián)合重建 ACL的安全可靠性 異體肌腱與自體肌腱聯(lián)合應(yīng)用重建 ACL還未曾有報(bào)道,我院對41例 2年隨訪資料進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn),所有患者未發(fā)生急慢性感染,無切口流液現(xiàn)象,2例出現(xiàn)屈膝無力,5例膝關(guān)節(jié)屈曲大于 90°而小于 120°,軸移試驗(yàn)均為陰性,ADT及 Lachman試驗(yàn)Ⅱ、Ⅲ度例數(shù)均為 0,ADT陰性 37例,陽性僅為Ⅰ度 4例,Lachman試驗(yàn)陰性 36例,陽性僅為Ⅰ度 5例,術(shù)后 2年時(shí)膝關(guān)節(jié) Lysholm評分(90.95±4.84)分,與術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm評分(52.34±8.45)分作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異具有顯著性。通過以上臨床隨訪結(jié)果的分析,說明異體與自體肌腱聯(lián)合重建 ACL安全可靠,可作為一種移植物手段在臨床上得以選擇。

3.3 異體與自體肌腱聯(lián)合重建 ACL的特點(diǎn) 在臨床上有時(shí)遇到自體半腱肌腱及股薄肌腱較為細(xì)小,4股直徑僅為 6～7 mm,骨隧道較小,腱對骨道填充不理想,而加入一異體肌腱可根據(jù)需要來取一條粗大的肌腱增加移植物的橫徑,加強(qiáng)移植腱對骨隧道的填充。同時(shí)加入一條異體腱可增加移植后的早期強(qiáng)度,張磊等[7]認(rèn)為 2股異體脛前肌腱強(qiáng)度早期明顯高于2股自體繩肌腱,抗拉斷力強(qiáng),預(yù)張后能避免橡皮筋伸縮效應(yīng),可保護(hù)及防止移植后的自體肌腱早期松弛及與骨道的愈合,同時(shí)保證術(shù)后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)早期穩(wěn)定性,使其可進(jìn)行早期 CPM鍛煉,防止膝關(guān)節(jié)僵硬。徐志宏等[8]認(rèn)為異體肌腱重建 ACL運(yùn)動(dòng)評分要優(yōu)于自體肌腱重建。但自體肌腱為自身組織,不存在排異過程,與骨隧道和 ACL殘留部分的愈合、再血管化、自身重塑時(shí)間較異體肌腱短,在移植物抗拉強(qiáng)度恢復(fù)時(shí)間方面早于異體腱[9],在已完成好重塑自體肌腱部分的保護(hù)下可防止異體肌腱移植后遠(yuǎn)期松弛,異、自體肌腱聯(lián)合移植這種不同步的重塑、愈合過程,防止了移植物初期或晚期“蠕變”,降低重建后移植物松弛的可能性。本組病例 41例獲得 2年以上的隨訪,隨訪資料顯示 ADT及 Lachman試驗(yàn)陰性率各為 90.24%及 87.81%,而 ADT及 Lachman試驗(yàn)陽性僅各為 4例及 5例Ⅰ度,說明自異體腱聯(lián)合移植后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較強(qiáng)?？紤]到 ADT及 Lachman試驗(yàn)Ⅰ度陽性對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能影響不明顯,且術(shù)后膝關(guān)節(jié)評分與術(shù)前有明顯差異,提示異體與自體肌腱聯(lián)合重建 ACL療效肯定。2股異體脛前肌腱的應(yīng)用,僅取半腱肌腱,保留股薄肌,在一定程度上減少了膝關(guān)節(jié)屈肌力量的損失,降低對鵝足部分結(jié)構(gòu)的影響,保證膝關(guān)節(jié)靜力穩(wěn)定性。由于自體肌腱與異體肌腱的同時(shí)應(yīng)用,自體肌腱與骨隧道和 ACL殘留部分的愈合、再血管化、自身重塑時(shí)間較異體肌腱短,早期再血管化的自體肌腱可能會(huì)通過自體與異體肌腱的接觸面加速異體肌腱再血管化過程的速度。同時(shí)僅取一條異體肌腱而不是 2條,在保證重建效果的條件下減少了患者費(fèi)用。

3.4 異體與自體聯(lián)合肌腱應(yīng)用重建 ACL的固定與術(shù)后康復(fù) 重建 ACL時(shí)移植物固定方法既是穩(wěn)定、栓緊肌腱的措施,同時(shí)又能防止重建移植物出現(xiàn)“雨刮效應(yīng)”或“鐘擺現(xiàn)象”,并可預(yù)防關(guān)節(jié)液漏至骨隧道造成浸泡,影響移植肌腱與骨隧道之間的愈合。股骨側(cè)移植物采用 Endobutton懸吊固定,因異-自體聯(lián)合肌腱橫截面積較大,骨隧道與移植物不易出現(xiàn)間隙,術(shù)中探查如有間隙,可在 4股腱間加入一條骨釘或界面擠壓釘,脛骨側(cè)移植物固定保證 4股肌腱均勻分布在外周情況下用擠壓螺釘從中心固定。由于有堅(jiān)實(shí)的固定及強(qiáng)度大的異體脛前肌腱應(yīng)用,術(shù)后康復(fù)特別是膝關(guān)節(jié)活動(dòng)可在早期進(jìn)行,術(shù)后 3～5 d待膝部炎癥穩(wěn)定后即進(jìn)行 CPM鍛煉,可有效地防止膝關(guān)節(jié)術(shù)后僵硬。

3.5 異體與自體聯(lián)合肌腱應(yīng)用重建 ACL可能存在的問題異體與自體聯(lián)合肌腱應(yīng)用重建 ACL因需取自體半腱肌腱,對供區(qū)有一定的損傷,同時(shí)異體肌腱應(yīng)用,可能出現(xiàn)免疫反應(yīng)或遠(yuǎn)期重建韌帶松弛。通過臨床觀察,異體與自體聯(lián)合肌腱應(yīng)用重建 ACL可使屈膝力量下降降低到最小,同時(shí)通過 2年以上的隨訪,未發(fā)生一例排異反應(yīng),2年后 ADT及Lachman試驗(yàn)未出現(xiàn)Ⅱ或Ⅲ度的陽性,說明發(fā)生遠(yuǎn)期松弛可能性小,但因本組病例較少,其遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步確認(rèn)。另外,異體移植物在體內(nèi)愈合和重塑結(jié)果類似自體移植物,但過程相對緩慢,異體移植物與自體移植物界面間的愈合和重塑過程不清楚,有待實(shí)驗(yàn)性研究來探討其過程。

總之,來源不同的異、自體肌腱聯(lián)合應(yīng)用重建 ACL,其退變及與骨隧道、ACL殘留組織愈合及肌腱重塑的不同步性使重建的韌帶近期或遠(yuǎn)期不易出現(xiàn)松弛現(xiàn)象,無免疫反應(yīng)發(fā)生,在臨床應(yīng)用安全可靠,可作為一種移植物的選擇。

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