張杰,焦洪新,李曉蘇,徐宏扣

(江蘇省昆山市第二人民醫(yī)院骨科,江蘇昆山 215300)

FASTIN骨錨是一種用于修復肌腱止點的植入物,分為微型骨錨和螺紋骨錨兩種類型。微型骨錨由可吸收材料制成,系統(tǒng)包括一個錐形錨體,其頭部帶有 2個倒鉤,尾部連有雙針縫合線,同時配有與骨錨匹配的鉆頭和骨錨植入的手動操作器。螺紋骨錨的螺釘部分為自攻螺絲,材料為鈦合金,具有良好的組織相容性,尾部連有 2號雙針縫合線,配有旋入骨錨的手動操作器。2006年 3月至 2010年 3月,我科采用FASTIN骨錨對不同部位的肌腱、韌帶止點處撕脫骨折或斷裂 46例予以止點重建,效果滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例,男28例,女18例;年齡18～56歲 ,平均33歲。其中肩袖損傷2例,大結節(jié)撕脫性骨折4例 ,肱骨內上髁撕脫性骨折6例 ,鷹嘴喙突撕脫性骨折1例,錘狀指 15例,膝內側副韌帶損傷 12例,橈骨小頭撕脫性骨折 1例,膝關節(jié)脫位伴交叉韌帶損傷 3例,髕韌帶撕脫性骨折 2例。除 3例錘狀指為陳舊性外其余均為新鮮損傷。

1.2 手術方法 麻醉效果滿意后,根據不同部位選擇合適切口,逐層切開,暴露韌帶、肌腱附著點的撕脫處,根據需要選擇合適的 FASTIN骨錨。如選擇微型骨錨,先將止點處骨面搔刮制成糙面,直接使用專用鉆頭于附著點處鉆孔,再將錨釘植入器的頂部置在預鉆孔的洞口(保證植入器的方向垂直于鉆孔口),將錨釘頂入鉆孔,錨體部的 2個尖突在骨皮質深面展開。牽拉附著在錨釘上的縫線,確定錨釘安全固定在孔內,用錨釘尾部的雙針縫線以褥式(雙針交叉)縫合法重建止點結構;如用螺紋骨錨,也將肌腱、韌帶附著點處骨面打磨成新鮮粗糙面,把錨釘完全擰入骨中,使錨釘埋入孔內約 2mm。牽拉附著在錨釘上的縫線,確定錨釘固定牢固后,用錨釘尾部的 2號縫線與韌帶、肌腱斷端做褥式(雙線交叉)縫合,使韌帶、肌腱與骨面緊密結合。對于骨塊較大的撕脫性骨折,可在重建止點后,用 1.0mm的克氏針或 12號針頭在骨塊上鉆出 2～4孔(鉆孔數根據骨塊大小決定,否則易造成骨塊粉碎),再將錨釘尾部的縫線穿過鉆孔將骨塊直接縫合固定。

1.3 術后處理 錘狀指采用術中克氏針遠指間關節(jié)過伸位固定或單純術后鋁板固定 3～4周;膝關節(jié)使用長腿帶踝石膏于膝關節(jié)屈曲 30°～40°位固定 4周;肘關節(jié)采用功能位帶腕石膏固定 3～4周;肩關節(jié)采用三角巾或上肢吊帶懸吊 3～4周。以上固定 4周后拆除固定,在醫(yī)師或康復師的指導和幫助下開始保護性功能鍛煉。

2 結 果

本組 46例均獲隨訪 6～13個月,平均 9個月。重建區(qū)關節(jié)功能恢復理想,無壓痛及關節(jié)僵硬,日常生活、工作均無影響,X線片未見錨釘松動、脫落(見圖 1～6)。

圖1 右髕骨下極骨折術前 X線片

圖2 右髕骨下極骨折螺紋骨錨固定術后 X線片

圖3 左膝關節(jié)脫位伴前、后交叉韌帶及內側副韌帶斷裂術前 X線片

圖4 螺紋骨錨重建前后交叉韌帶及內側副韌帶術后 4個月 X線片

圖5 右第 5跖骨基底部撕脫性骨折術前 X線片

3 討 論

近十年來,國內外許多學者應用骨錨治療肩、肘、腕、膝、踝等關節(jié)韌帶、肌腱斷裂,發(fā)現骨錨操作簡單,效果肯定[1,2]。微型骨錨主要用于錘狀指的治療,錘狀指是手指 I區(qū)伸指肌腱斷裂或撕脫引起的遠側指間關節(jié)屈曲畸形。手術治療的目的是重建末節(jié)伸肌腱止點,恢復指間關節(jié)的平衡。傳統(tǒng)手術采用鋼絲抽出法或關節(jié)融合法[3]。微型骨錨比較鋼絲抽出法具有明顯的優(yōu)勢：a)錨體為可吸收材料,避免了二次手術的痛苦;b)操作相對簡單,手術時間明顯縮短;c)肌腱修復效果肯定,骨錨使肌腱與骨面緊密接觸,修復強度高,避免了鋼絲滑脫、切割等弊病;d)術后并發(fā)癥少;e)術后關節(jié)內固定時間明顯減少,由 6周減少到 3～4周;f)手術減少了對軟組織的創(chuàng)傷,固定牢固,適宜早期進行功能鍛煉;g)減少了住院時間,康復時間縮短,可以早期參加工作;h)該術式對患者的心理壓力相對較小,從心理上容易接受手術。微型骨錨治療錘狀指已有較多報道,大部分錘狀指均為伸指肌腱末節(jié)指骨附著點撕脫性骨折,因伴有小塊骨片,重建止點將骨片及肌腱復位縫合固定后3～4周即能達到骨性愈合;距止點3～5mm內的腱性斷裂,重建止點后將肌腱縫至處理過的粗糙骨面,4周后可達到真正愈合。除治療錘狀指外,有學者報道微型骨錨在手指側副韌帶止點重建[4]、腕部韌帶重建方面優(yōu)勢明顯,效果肯定。本組 1例橈骨小頭薄層骨片撕脫,影響前臂旋轉活動,運用常規(guī)微型鋼板或可吸收螺釘固定困難,給予微型骨錨建立止點將骨片與橈骨小頭緊密縫合,出院后隨訪關節(jié)功能無影響。微型骨錨適用于張力相對較小的肌腱、韌帶止點區(qū)的重建或游離骨片的固定。在具體操作中要注意：操作一定要一次性成功,手術基本沒有返工的機會。在植入錨釘時一定要注意錨釘是否安裝牢靠,保證錨釘的方向一定要與鉆孔平行。因為方向不正確在強力打入錨釘時勢必引起鉆孔擴大,導致錨釘固定不牢靠;運用微型骨錨時,所能運用的止點空間一般很小,不宜二次鉆孔。因為二次鉆孔后使得兩孔間距勢必很小,造成錨釘的把持力大大減小,術后固定脫出概率增加;肌腱、韌帶的修復過程中盡量避免過多修復斷端,以免造成肌腱、韌帶長度不足,導致拉力過大發(fā)生斷裂。

圖6 右第 5跖骨基底部撕脫性骨折螺紋骨錨固定術后X線片

螺紋骨錨臨床較多地應用于膝關節(jié)內側副韌帶附著點斷裂的治療。傳統(tǒng)的手術方式有騎縫釘固定、開鑿骨瓣螺釘固定等,還有學者用縫匠肌動力修復[5]、帶骨瓣髕韌帶移植修復[6],但均有一定缺點,如操作復雜、固定不牢靠、易發(fā)生再斷裂等。螺紋骨錨獨特的 3.5mm自攻螺紋設計,具有強大的把持力,平均最大拔出載荷 163.3 N[7],而內側副韌帶的最大應力約 150N。根據螺紋骨錨的特點,它不僅適用于膝內側副韌帶的修補重建,也適合絕大多數不同部位的肌腱、韌帶止點區(qū)的重建。本組 3例膝關節(jié)脫位伴內側副韌帶斷裂、前后交叉韌帶止點斷裂的患者,均采用螺紋骨錨重建止點,平均手術時間 1.5h,操作簡單,較傳統(tǒng)固定極大程度的縮短了手術時間。但對于交叉韌帶腱性斷裂的患者,不適合錨釘固定,應考慮韌帶重建。除此之外,螺紋骨錨還可廣泛用于肱骨內上髁、肩袖損傷、髕韌帶撕脫性骨折、肱二頭肌肌腱斷裂、喙鎖韌帶的止點重建等。在對各種類型的肌腱、韌帶止點重建應用中,螺紋骨錨具有以下優(yōu)點：a)能簡單的完成韌帶-骨接觸固定縫合,手術步驟簡單,只需暴露韌帶止點斷裂部位,手術時間短,固定牢固;b)能在撕脫處定點固定,韌帶修復后與骨面連接緊密,能更好的恢復韌帶解剖連續(xù)性; c)手術創(chuàng)傷小,手術剝離范圍小,軟組織損傷輕;d)避免了對骨骼進行過多操作所帶來的并發(fā)癥,如骨折等;e)錨釘編織固定的韌帶安全可靠,可于早期替代韌帶的功能;f)該方法無須將肌肉移位替代,更接近于正常的原附著區(qū)結構。

在螺紋骨錨手術操作中我們要注意的問題：a)因縫合錨釘要擰入骨質中,必須要有足夠的骨量,以保證錨釘能夠牢固固定,所以嚴重骨折疏松及韌帶附著點有較大骨折的患者因有拔釘危險故不適合使用;b)要對附著點處骨面進行處理,去除其上多余的軟組織,并將骨面處理成粗糙面,以利于韌帶的愈合;c)擰入錨釘要完全,一般沒入骨面約 2mm,否則可能導致錨釘脫出;d)固定點在韌帶附著的原位,也可根據韌帶斷端所剩部分的長短決定固定點,但盡量不要改變韌帶原有的力線方向,保持正常的生物力學環(huán)境。

綜上所述,FASTIN骨錨為肌腱、韌帶止點重建提供了一條方便快捷、療效肯定的手術方式,因其具有手術時間短、操作簡單、術后功能改善好、術后并發(fā)癥相對少、術后管理簡單、平均住院時間短、參加工作相對早等優(yōu)點,值得在臨床上推廣。

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